腹腔鏡肝切除術麻醉安全管理及對策探討

□ 呂華燕 LV Hua-yan 黃曉霞 HUANG Xiao-Xia 胡崇輝 HU Chong-Hui 藍志堅 LAN Zhi-Jian

腹腔鏡肝切除手術的最大風險是患者大出血，2020 版的腹腔鏡肝切除術中國專家共識推薦術中使用控制性低中心靜脈壓（controlled low central venous pressure，CLCVP）技術，以最大限度地減少術中出血量，利于外科醫師切肝時處理門管區的動靜脈和膽管[1-2]。由于腹腔鏡肝切除術手術時間長，術中二氧化碳氣腹對機體的呼吸、循環和消化系統有很大的影響，加大了手術麻醉的風險和圍術期管理難度。麻醉科醫師必須對該類手術的麻醉風險加以了解，在管理上采取有針對性的應對策略，才能在保證手術療效的同時減少術后并發癥。本文結合國內外研究現狀及本單位工作經驗，從術前訪視、術中注意問題、術后處理3 個方面分析探討腹腔鏡肝切除術麻醉安全及管理重點。

重視麻醉前訪視，完善術前風險評估機制

麻醉前訪視與評估是腹腔鏡肝切除術麻醉前準備的必要環節，通過該環節了解患者的病情和伴隨疾病，評估手術麻醉的風險，同時完善相關術前準備，盡可能提高患者對應激的耐受力，減少術后并發癥，促進病人快速康復。術前應充分了解患者肝臟疾病情況以及擬施行手術的難度，腹腔鏡小范圍肝切除術已在臨床開展多年，存在標準流程，相對難度較小。腹腔鏡大范圍肝切除術及解剖性肝切除術手術難度較大，創傷大，近幾年在臨床上亦明顯增多。醫院應完善腹腔鏡肝切除術術前風險評估機制，麻醉醫師根據美國麻醉醫師協會（ASA）分級對所有患者進行分級，圍術期對其進行全身狀況、肝臟情況、心腦血管系統、呼吸系統、消化系統、內分泌系統及泌尿系統等系統評估，綜合評估及完善各方面準備后，擇期對患者施行麻醉和手術治療。具體內容見表1。

表1 腹腔鏡肝切除術患者麻醉前評估內容

術中麻醉重點關注問題

1.麻醉方法。腹腔鏡肝切除術的麻醉選擇為氣管插管全身麻醉，根據病變范圍、患者合并的基礎疾病可酌情聯合使用硬膜外阻滯或相應節段神經阻滯以減少全身麻醉藥物的用量。

2.術中監測。常規監測心電圖、血氧飽和度、無創血壓及有創動脈血壓、中心靜脈壓、體溫、尿量等。全身麻醉機控呼吸期間，常規監測潮氣量、氣道壓力、吸入氧濃度、呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）等；如果具備麻醉鎮靜深度監測條件，強烈建議監測。在實施CLCVP 的過程中，如收縮壓低于90mmHg 超過1 分鐘，給予靜脈注射升壓藥（麻黃堿5mg 或去氧腎上腺素100μg），當尿量少于20ml·h-1時，用200ml 液體沖擊治療。術前存在高血壓及脆弱腦功能情況的，術中血壓維持在基礎血壓的±20%以內。術前存在脆弱腦功能情況的，可以考慮進行腦功能監測，如采用近紅外線光譜儀監測患者局部腦氧飽和度（rSO2），術中避免麻醉鎮靜深度過深。術中定期進行血氣分析，具備條件的可以進行血栓彈力圖監測了解患者術中凝血功能。

3.術中CLCVP。實施CLCVP 的具體措施包括體位調整（采用反Trendelenburg 體位）、限制性補液減少循環血容量、利尿、擴張容量血管、暫停通氣等方法。文獻中對于CLCVP 的標準目前尚缺乏一致意見，從2～5mmHg 不等[4]。外科醫師從術野清晰度來考慮，希望麻醉醫師將CVP 控制越低越好。但CVP 越低，會伴隨心腦腎等重要臟器低灌注，增加并發癥發生率。而且，不同患者對低CVP 的耐受性不同，老年患者及術前存在脆弱腦、心、腎功能的患者，其耐受性更差。因此，麻醉醫師術中控制CVP 不能刻板化，要基于病人的基礎狀況、術中各項監測指標、術中出血的風險、術野清晰情況，在外科醫師切肝時，雙方及時溝通，兼顧術野清晰度和組織灌注水平兩方面，以降低術后并發癥。同時在肝切除結束并完成止血后，提升輸液速度快速恢復血容量，保證全身重要臟器的灌注。

4.允許性高碳酸血癥的通氣策略。腹腔鏡肝切除術手術操作復雜，難度大，氣腹時間久，麻醉中必然伴隨高碳酸血癥，為了降低動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）水平，麻醉醫師常常增加潮氣量和通氣頻率，由此導致高氣道壓通氣，但是長時間高氣道壓通氣，容易引起氣腹性肺損傷[5]。臨床研究顯示在腹腔鏡手術中應用允許性高碳酸血癥通氣，即允許血中二氧化碳在一定范圍內增高，而不強求其降至正常水平，可以減少氣腹性肺損傷，對肺組織有保護作用。目前關于允許性高碳酸血癥的允許安全范圍尚無明確規定，大部分研究采用PetCO2小于60mmHg 為界限[6]。在運用允許性高碳酸血癥時要嚴密監測PetCO2，同時防止心動過緩，術前給予小劑量阿托品，預防高碳酸血癥下手術誘發的迷走反射。

5.術中大出血。術中大出血是腹腔鏡肝切除術的最大風險，也是腹腔鏡中轉開腹的最常見原因之一。切肝時手術野滲血和肝臟相關血管損傷會導致患者大出血。腹腔鏡肝切除術中發生大出血直接威脅病人的生命安全、影響患者預后。術中短時間內快速大量失血常可造成循環不穩定，麻醉醫師術中應關注切肝時術野情況、出血量和患者的血壓脈搏。一旦發現患者術野大出血及循環不穩，及時啟動術中大出血應急預案，和手術醫師積極溝通出血及止血情況，估計出血量，積極給予輸液輸血。隨著外科技術的不斷精進及術中CLCVP 技術的應用，腹腔鏡肝切除術術中大出血的發生率在逐年下降，但是我們仍要繃緊這根弦，術前做好備血工作，所有患者均開放外周及中心靜脈兩路液體。手術麻醉科可定期進行術中大出血應急預案演練、不斷規范處理流程。術中大出血是考驗外科醫師、麻醉醫師和手術室護士的團隊合作能力的關鍵時刻，幫助病人度過危險需要外科醫師扎實的解剖知識、嫻熟的技術、細心大膽的操作，需要麻醉醫師敏捷的反應能力、果斷的處理決策，也需要手術室護士密切的配合和協調。

6.術中氣體栓塞。研究顯示氣體栓塞在腹腔鏡下肝切除術中是高發的，發生率達20～25%[7]。高發的原因為腹腔鏡肝切除術中使用的CLCVP 技術致使肝靜脈壓力下降，切肝過程中容易損傷肝靜脈使其殘端暴露在腹腔中，氣腹壓大于肝靜脈壓力[8]。目前國內腹腔鏡手術均采用CO2氣腹，小量的氣體栓塞，CO2可被機體吸收，其對循環的影響較小。但當氣體短時大量入血時，可引起低氧血癥、PetCO2驟然變化、低血壓、酸中毒，嚴重者短時間內發生右心衰，甚至心臟驟停。故腹腔鏡肝切除術中應對該并發癥進行預防并及早發現及早處理：（1）CO2氣腹壓力不能過高，常用氣腹壓力為10～12mmHg；（2）術中體動和嗆咳會導致腹肌緊張，導致腹內壓和氣道壓突然增加，麻醉中應使用足量的肌松藥，防止上述突發情況；（3）保持氣道通暢，增加肺順應性，術中使用允許性高碳酸血癥的通氣策略，降低氣道壓；（4）外科醫師在處理肝靜脈系統時，如遇肝靜脈破口應及時封閉破口[1]；（5）術中在通氣保持不變情況下，如遇突發低氧血癥、PetCO2驟然變化、氣道壓異常升高，應高度懷疑發生氣體栓塞，提醒術者仔細處理肝斷面動靜脈破口。并通過調節頭低左側臥位、降低氣腹壓力、升高CVP、從中心靜脈導管抽氣、改變呼吸參數等排出血液中的氣體；對于嚴重低氧低血壓的患者，應提醒外科醫師暫停手術操作物理方法壓迫肝斷面，情況無好轉盡早中轉開腹。目前推薦術中使用經食管超聲心動圖（TEE）監測用于診斷氣體栓塞，其準確性和靈敏度高[8]。但該方法更多地用于臨床科研中，很難作為麻醉中監測普及推廣。故臨床上術中氣體栓塞早期發現更依賴于麻醉醫師的嚴密監測及細致觀察。

7.術中注意監測血糖。手術刺激會引起患者術中血糖增高。而術中切肝前行肝門阻斷后，肝細胞缺血缺氧會引起肝糖原分解障礙，引起血糖降低。故腹腔鏡肝切除術中血糖可能出現劇烈波動。術中應進行血糖監測1 次/1～2 小時[4]。

8.術中注意監測體溫，預防低體溫。腹腔鏡肝切除術一般手術時間較長，容易出現術中低體溫。圍術期低體溫可導致諸多不良結局，如心血管不良事件，傷口感染，增加出血等等。因此術中應常規給予體溫監測，采取一些防治措施預防術中低體溫，術中維持環境溫度不低于21℃，減少術野暴露。所有腹腔沖洗液建議加熱至38～40℃后再使用。術中輸血輸液建議采用加溫輸液的方法[9]。

術后處理

腹腔鏡肝切除術后需常規鎮痛，采用病人自控鎮痛泵（patient control analgesia，PCA），按需給藥，減小背景劑量。建議采用多模式鎮痛，聯合使用非甾體類抗炎藥、局麻藥及阿片類藥物。我們的經驗顯示采用PCA 聯合切口局部浸潤麻醉或肋緣下腹橫筋膜平面阻滯可以有效減少病人術后疼痛。注意術后惡心嘔吐的預防和治療，對于惡心嘔吐高危的人群可以考慮聯合使用兩種止吐藥物。因為術中采用了控制性低中心靜脈壓技術，術中存在臟器低灌注的情況，術后注意觀察患者心腦腎并發癥情況，有異常及早處理，以便安全度過圍手術期。

小結

目前，腹腔鏡肝切除術數量呈明顯增多趨勢，由于肝臟解剖的復雜性，腹腔鏡肝切除術仍是難度很大的手術。麻醉醫師在術前訪視要對患者進行全面細致的評估，加強與外科醫師的溝通。同時應熟悉手術過程中各個步驟及可能出現的風險，術中對患者進行嚴密監測。還要求麻醉醫師在術后要具備高度的責任心和職業道德，讓病人舒適安全的度過圍術期。圍術期麻醉安全管理在保障手術順利實施、保證患者安全度過圍術期上具有非常重要的地位。