補充醫療保險實施問題及優化對策

黃清會

摘要：近年，國家不斷推出深化醫療保障制度新政，倡導全面構建多層次社會保障體系，逐步促進社會保險、補充保險與商業保險相銜接。受參保人群規模、資金籌集和單位經濟效益等因素影響，企事業單位補充醫療保險在當前階段尚不普及，大部分單位都在積極進行有益探索，但可借鑒的實踐經驗還不充足。本文針對補充醫療保險實施問題及優化對策進行了分析。

關鍵詞：醫療保險;實施問題;優化對策

一、補充醫療保險實施情況

1.1補充醫療保險合作模式

基于數據分析測算，案例單位每年預繳資金建立醫療基金，北京市基本醫療保險報銷后，可按規定比例通過補充醫療保險報銷個人“自付一”部分醫療費用。案例單位與專業保險公司簽訂補充醫療保險協議，按照約定比例向合作保險公司支付管理費，由保險公司按照補充醫療保險規定為職工審核報銷。

1.2補充醫療參保人員情況

以2019年為例，案例單位參加基本醫療保險和補充醫療保險人員共計2249人（其中含在職職工參保1119人，退休職工參保1130人），基本醫療保險和補充醫療保險參保率100%。2019年實際享受補充醫療保險待遇人員共計1992人，占參保人數的88.57%。

1.3基本醫療保險和補充醫療保險情況

以2019年為例，基本醫療保險繳費2101萬元。2019年在職和退休職工就醫共計81616人次，醫保基金支付2101萬元，為職工醫保賬戶打款539萬元，醫保基金為職工共計支付2640萬元。職工就醫發生的“自付一”部分511萬元，補充醫療保險報銷460萬元。這在減輕職工醫療負擔、發揮主體作用、提高職工醫療保障的感知度和獲得感等方面，成效較為顯著，總體達到了開展補充醫療保險工作的目標。

1.4補充醫療保險數據分析

以2018、2019年度醫保數據為基礎，經統計分析，案例單位補充醫療保險實施中呈現以下特點：

1.覆蓋人員情況。單位職工補充醫療保險覆蓋范圍100%，參保人員數量及實際享受補充醫療保險待遇人員數量較為穩定，在職職工和退休職工比例基本為1：1。

2.費用支出情況。基本醫療保險與補充醫療保險的支出總額與人均支出額較為穩定。2018、2019年度案例單位補充醫療保險支出總額均在450萬元左右;2018、2019年度補充醫療保險人均支出額均在2300元左右。支出結構較為穩定。對2018、2019年度各年齡段及支出檔位數據進行比較分析顯示（見圖1），案例單位補充醫療保險各年齡段支出額占比相對穩定，各支出檔位支出金額占比相對穩定。

3.支出額分布情況。支出費用和享受待遇人員數量按照支出金額分檔統計顯示，實際享受補充醫療保險待遇人員補充醫療報銷在3000元以下檔位較為集中。其中，2018年度該檔位人員為1505人，占比為76.7%，2019年度該檔位人員為1558人，占比為78.2%。

4.年齡分布情況。50歲以上人群受益較明顯，2018年補充醫療保險支出額占比78.9%，2019年補充醫療保險支出額占比79.3%。且隨年齡段的遞增，人均支出額呈現增高趨勢。

二、存在問題

2.1未享受待遇情況分析

以2019年度數據為例，在職人員未產生補充醫療保險支出額的人數為154人，占在職人員比例為14.01%;退休人員未產生補充醫療保險支出額的人數為25人，占退休人員比例為2.33%。基于退休人員和在職人員身體狀況和醫療需求差異等實際情況，未享受到補充醫療保險待遇的在職人員比例遠高于退休人員。

2.2實際支出情況分析

以2019年度數據為例，在職人員的補充醫療保險支出總額為165萬余元，退休人員的補充醫療保險支出總額為294萬余元，接近在職人員支出總額的1.8倍，支出差異較為明顯。人均支出額統計數據顯示，在職人員補充醫療保險人均支出額遠低于退休人員，且低于2019年度補充醫療保險人均支出額2300元。

2.3訪談調研情況分析

調研走訪該單位職工，特別是青年職工群體，職工普遍認為只有發生就醫行為才能享受到單位補充醫療保險福利，由此，導致了一些非必要的就醫行為，或產生了不必要的藥品開支和過剩浪費現象。調研走訪該單位社會保險工作人員，他們認為從單位角度而言，上述現象不利于補充醫療保險基金的節約，對職工保持健康總體目標的激勵作用也沒有得以體現。

三、優化建議

3.1優化調整思路

基于對案例單位近兩年補充醫療保險數據的統計分析，著眼于解決當前階段存在的問題，提出優化調整思路如下：退休職工補充醫療保險待遇和報銷方式保持不變，依然按照原有規定予以報銷。綜合考慮支出額分布和人均支出額情況，建議按照3000元/人的額度設立在職職工個人額度，報銷所需的費用優先從個人額度扣除。如超過3000元，由公共賬戶承擔;如有結余，可在個人額度里長期積累。積累的個人額度，可根據后續政策，通過擴大保障范圍（如覆蓋職工子女、配偶、父母）或提供補充醫療保障組合產品（如藥店購藥、抵扣重疾險）等，定期將此部分積累回饋給職工。

3.2方案可行性

1.政策層面。根據《財政部、勞動和社會保障部關于企業補充醫療保險有關問題的通知》（財社[2002]第18號）精神，明確按規定足額繳納社會保險費的企業，可自主決定是否建立補充醫療保險，補充醫療保險費在工資總額4%以內的部分，可從成本列支。根據《財政部、國家稅務總局關于補充養老保險費補充醫療保險費有關企業所得稅政策問題的通知》（財稅[2009]27號）精神，規定對補充醫療保險費不超過職工工資總額5%標準內的部分給予稅收優惠。

優化后的補充醫療保險方案符合政策相關要求，職工工資總額5%標準內的部分如果用于支付職工的補充醫療保險，可以免交企業所得稅。這有利于職工待遇水平提升，也有助于節約成本。

2.資金層面。當前支出比例情況。案例單位2019年度補充醫療實際支付總金額459萬余元，以2019年度工資總額的5%為標準，與規定標準還有一定空間。增加投入部分測算：以在職人員按照調整后的個人賬戶金額進行測算，總投入約為329.7萬元，以2019年度整體水平為參照，增加投入164萬元;2019年度在職人員實際支出額超過調整后的個人賬戶金額的共計148人，測算資金缺口約為30萬元。綜上，方案調整后預估投入增加額約為200萬元，年度投入總規模占工資總額比例仍處于5%以內的規定范圍。

3.執行層面。優化調整后的資金管理繼續委托規范、專業化的保險公司對補充醫療保險基金進行精細管理，同時，加強對補充醫療保險資金管理的使用監督和財務監管。

參考文獻：

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[2]期刊論文中國發展補充醫療保險的理論依據淺析-中國醫療保險-2018（5）

[3]學位論文多層次醫療保障體系下企業補充醫療保險的發展障礙及創新對策研究-2019

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