離體睪丸再植成功1例報告

劉星明，王 相,袁 杰,李春強,厲曉偉,梁 宇,王強輝

(中國人民解放軍第906醫院:1.泌尿外科；2.修復重建外科，浙江寧波 315040)

離體睪丸再植病例報告罕見。2020年6月中國人民解放軍第906醫院收治1例睪丸離體3 h的患者，經再植手術，睪丸成活，現報道如下。

1 病例資料

患者，男性，19歲，未婚。因陰囊右側睪丸反復脹痛，患者用刀片將精索血管完全切斷并將睪丸摘除體外、出血不止，用毛巾壓迫陰囊切口，布料包裹離體睪丸，3 h后來院就診。患者既往有慢性前列腺炎病史，否認有精神分裂史。查體：血壓92/60 mmHg，脈搏102次/min。急性痛苦面容，貧血貌，抬入病房。查體見陰囊巨大血腫呈球形，約20 cm×15 cm×15 cm，陰囊右側見一切口長約6 cm活動性出血，褲子及下肢全部血染。右側睪丸毛巾包裹，呈暗褐色，松軟。急查血常規示血紅蛋白66 g/L,紅細胞2.54×1012個/L。用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸，再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時保存于4 ℃冰箱內，不作睪丸灌洗。給予補液、抗炎、輸血，快速糾正低血容量，立即進行急診手術。

氣管插管全身麻醉下，進行陰囊消毒、清創，修剪處理右側精索血管斷端，借助手術顯微鏡確定條件較好的精索內動、靜脈作吻合備用。由于患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的，所以在睪丸側尋找精索內動、靜脈及輸精管斷端就成為一個難題，加上血管回縮，血管吻合難上加難，最后確定1根精索內動脈、2根精索內靜脈。先用11-0尼龍線吻合精索內動脈，完成動脈吻合后間斷放開恢復睪丸血供，見睪丸立即紅潤、白膜血管紋理清晰；再以11-0尼龍線吻合精索內靜脈，恢復睪丸血供、建立靜脈回流通道，創面止血；最后以8-0尼龍線以雙層縫合法吻合輸精管，未找到輸尿管靜脈。睪丸恢復血供后血運良好，顏色鮮紅、彈性恢復。睪丸總缺血時間約4.5 h。術畢在C臂機透視下置入血栓過濾器于下腔靜脈內腎靜脈開口水平中上方。術中情況見圖1。

A:離體睪丸；B:陰囊血腫；C:部分恢復睪丸血供；D:完全恢復睪丸血供。圖1 離體睪丸再植患者術中情況

睪丸再植成功，術后吸氧、抗感染、鎮靜治療；應用低分子肝素、低分子右旋糖酐、罌粟堿活血抗凝治療。術后第2天陰囊水腫嚴重成紫紅色，3 d后逐漸消退，色澤逐漸恢復正常，未出現感染、發熱等現象。術后第10天出院。術后1個月、3個月時復查再植睪丸大小、硬度正常，彩色多普勒檢查報告再植睪丸血流正常，檢查睪酮、精液未見異常?；颊哧幥o勃起正常。未發生血栓脫落阻塞現象。

2 討 論

睪丸的血供主要來自精索內動脈和輸精管動脈，無明顯的側支循環。因此睪丸再植能否成活取決于睪丸的損傷程度和缺血時間以及手術方法的選擇?；颊咭坏┙釉\，應立即對離體睪丸做正確處理，防止污染，盡快手術，盡量縮短缺血時間；同時糾正低血容量，輸注紅細胞改善肌體供血、供氧，防止感染，確保再植成功。本例患者接診后第一時間用生理鹽水沖洗干凈離體的睪丸，再用雙氧水消毒后將離體睪丸暫時保存于4 ℃冰箱內，給予補液、抗炎、輸血，快速糾正低血容量，立即進行急診手術。

徐志國等[1]報道睪丸缺血6 h后生精功能喪失，部分內分泌功能損害，但亦有報道睪丸總缺血時間9 h再植成功后隨訪排精正常的報道及睪丸離斷15 h再植成功后性激素正常的報道[1]。精索內動、靜脈的成功吻合至關重要，睪丸的切割離斷傷多為非手術切割，加上術后出血、局部腫脹、血管斷端塌陷回縮，故術中尋找血管斷端難度很大，有時無法找到，條件允許的情況下盡可能多吻合幾根動、靜脈，實在條件不允許也要動脈∶靜脈以1∶2比例吻合，確保睪丸再植成功。本例患者緊貼睪丸表面切斷精索血管，術中尋找精索動靜脈斷端吻合難度極大，最后吻合了1根精索內動脈和2根精索內靜脈。

睪丸再植成功的關鍵是重建有限的血液循環。在縫合精索內動、靜脈，輸精管及精索被膜的順序方面，筆者認為應首先快速吻合精索內動脈，間斷開放、部分恢復睪丸血供，縮短缺血時間，其次縫合精索內靜脈，最后縫合輸精管及精索被膜。不提倡精索動、靜脈，輸精管(靜脈)完全吻合后再完全恢復血流，袁芳[2]等學者研究顯示當睪丸完全缺血4 h后，直接完全恢復血流會導致睪丸的再灌注損傷。并提出缺血后處理可以減輕睪丸缺血再灌注損傷[3-4]。復灌30 s/停灌30 s后處理抗缺血再灌注損傷作用較為理想[5]。重建有效的靜脈回流通道既是睪丸再植成功的關鍵又是面臨的一大難題，如為高位離斷傷，吻合精索內靜脈及輸精管靜脈較容易，但低位離斷傷精索內靜脈條件差，吻合難度極大，且有時會遇到輸精管靜脈缺如[6]。本例患者是緊貼睪丸表面切斷精索血管的，所以在睪丸側尋找精索內動、靜脈及輸精管斷端成為了一大難題，加上血管塌陷、回縮，血管吻合難度極大，最后確定吻合1根精索內動脈、2根精索內靜脈，并按動脈、靜脈、輸精管、精索被膜的順序先后吻合，術中未見輸精管靜脈。

術中、術后要注意抗感染和預防血栓形成。有條件的醫院可以在手術結束時C臂機透視下置入血栓過濾器于下腔靜脈內腎靜脈開口水平中上方防止早期血栓脫落繼發阻塞。術后常規給與吸氧、抗感染、鎮靜和活血抗凝治療，并盡量早日下床活動。

本例是單純的睪丸離斷傷，如果碰到有合并陰莖、陰囊損傷或其他臟器的復合傷，應考慮搶救的先后順序，不能顧此失彼。本例術后1、3個月復查再植睪丸大小硬度正常，彩色多普勒檢查報告再植睪丸血流正常，檢查睪酮、精液未見異常。但遠期是否會出現患側睪丸萎縮、對生精功能和內分泌功能有無影響，有待進一步觀察。