女性“前列腺癌”2例報告及文獻復習

謝秋波，劉秋禮，蘭衛華，張 堯，張 軍，童大力，劉高磊，潘鐵軍，江 軍

(1.陸軍軍醫大學大坪醫院泌尿外科，重慶 400042；2.中部戰區總醫院泌尿外科，湖北武漢 430060)

女性“前列腺癌”又稱女性尿道旁腺癌，是極其罕見的女性泌尿生殖系統惡性腫瘤，好發于老年女性，在所有女性惡性腫瘤中占比約0.003%，在女性泌尿生殖系腫瘤中占比約0.02%[1]。由于其發病率低，研究報道較少。本病缺乏特異性的臨床表現，目前尚無統一的診斷和治療標準。大坪醫院于2019年7月至2020年11月收治2例尿道旁腺癌患者，行腹腔鏡下女性尿道旁腫瘤根治術治療，現結合文獻報告如下。

1 病例報告

1.1 病例1患者女性，36歲，因“體檢發現尿道周圍包塊1年，尿失禁10月”入院。入院1年前患者體檢發現尿道周圍約2 cm×2 cm包塊，偶有出血，無其他不適。后因懷孕未進一步治療。患者于入院10個月前出現咳嗽、大笑及改變體位后不自主流尿，量少，無尿頻尿急尿痛及肉眼血尿等，分娩后尿失禁癥狀未見好轉。查體：陰道前壁可捫及4 cm×3 cm包塊，質韌。尿常規、血常規、肝腎功、腫瘤標志物均正常，余實驗室檢查未見異常。陰道彩超提示：陰道前壁混合回聲包塊4.4 cm×4.2 cm×4.5 cm。盆腔核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)檢查提示：尿道占位性病變，包繞尿道生長，考慮惡性腫瘤可能性大，磁共振圖像上可見明顯的前列腺征(圖1)。行經陰道尿道旁腺腫瘤穿刺活檢術，術后病理提示：結合免疫組化考慮低度惡性尿道旁腺癌(Skene’s腺癌)。本例患者經多學科(multidisciplinary team，MDT)討論后行機器人輔助腹腔鏡下尿道旁腺腫瘤根治術。術后病理檢查結果為尿道旁腺腺癌(圖1)；恥骨后脂肪未見腫瘤組織；盆腔淋巴結未見轉移。出院后隨訪，患者一般情況可，拔除尿管后尿失禁癥狀未見好轉，術后16個月復查正電子發射計算機斷層掃描(positron emission tomography-computed tomography，PET-CT)提示：下腹膜后及盆腔多發淋巴結影，氟代脫氧葡萄糖(fludeoxyglucose，FDG)代謝增高，考慮轉移性腫瘤；右肺上葉前段及左肺上葉尖后段，下葉前內基地段結節影，考慮轉移性腫瘤。復發后患者已于腫瘤科行5個周期化療(白蛋白紫杉醇+卡鉑+他莫西芬+PD-1)，復發至今已有10個月，截止本文完稿時療效評價為部分緩解(partial response，PR)。

A、B：磁共振可見“前列腺征”；C：腫瘤大體觀；D：術后病理(HE)。圖1 女性尿道旁腺癌患者1術前磁共振影像和術后標本肉眼觀及鏡下觀

1.2 病例2患者女性，56歲，因“排尿困難9年余”入院，平素夜尿4～5次，伴有明顯尿痛，并多次出現尿潴留，給予留置導尿。查體：導尿管固定在位，尿液清亮，尿道外口無紅腫及分泌物。經陰道可觸及尿道陰道間硬質包塊，大小約5 cm×3 cm，稍向陰道凸出，邊界不能清晰觸及，無明顯壓痛。盆腔磁共振提示：尿道區域占位性病變(3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm)，考慮惡性腫瘤可能。PET-CT結果提示：尿道區軟組織影，FDG代謝升高，考慮惡性腫瘤可能性大；右側髂腰肌旁結節狀軟組織影，FDG代謝升高，考慮轉移性腫瘤。行尿道旁腺腫瘤穿刺活檢術，術后病理提示：尿道新生物浸潤性低分化癌，結合免疫組化符合浸潤性低分化腺癌，伴表面上皮重度異型增生，癌組織侵及黏膜固有層。本例患者經MDT討論，建議新輔助化療后再行手術治療。患者行2個療程順鉑+紫杉醇方案化療后復查盆腔磁共振，提示尿道區域不規則軟組織塊影(2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm)，較化療前明顯縮小(圖2)；行腹腔鏡下根治性尿道旁腺癌切除術+陰道前壁切除重建術+右側髂腰肌旁轉移灶及盆腔淋巴結清掃+尿道膀胱頸重建術。術后病理回報：尿道浸潤性低分化腺癌，癌組織侵及肌層，未累及陰道壁組織。右盆腔淋巴結(5/15)查見轉移。出院后隨訪，患者拔除尿管后尿失禁癥狀未見好轉，術后隨訪7月發現全身多處轉移，患者及家屬放棄治療。

A：新輔助化療前腫瘤約為3.2 cm×4.0 cm×2.6 cm；B：新輔助化療后腫瘤約為2.0 cm×2.7 cm×3.2 cm。圖2 女性尿道旁腺癌患者2新輔助化療前后磁共振影像

2 討 論

女性尿道旁腺，由SKENE在1880年正式證實并命名，在1984年由TEPPER進一步證明其與男性前列腺同源。Skene腺是女性尿道旁最大腺體，大部分位于遠端尿道，開口于尿道后壁后外側壁，其大概在妊娠3個月時形成，目前認為其和男性前列腺一樣起源于泌尿生殖竇，其功能與男性前列腺類似，可分泌黏液，故臨床上也被稱為“女性前列腺”[2]。女性尿道旁腺常見病變為囊腫、憩室，癌變極其罕見，文獻基本為個案報道，迄今僅報道20余例[1，3-11]。由于其與前列腺的同源性，過去一段時間曾經將女性前列腺特異抗原(prostate specific antigen，PSA)異常作為判斷女性尿道旁腺癌來源的依據，后續研究發現，PSA異常僅在少數女性尿道旁腺癌患者中出現，本研究中2例患者PSA均為陰性，與文獻報道一致。目前，尿道旁腺癌的病因并不明確，已有研究發現吸煙、過度使用鎮痛藥、攝入砷、接觸芳香胺類物質等與尿路上皮癌相關的危險因素在尿道旁腺癌中的作用尚未被證實[1]。

尿道旁腺癌常見的臨床表現包括排尿刺激、反復尿路感染、尿路疼痛、排尿費力、尿失禁和性交痛等癥狀，但這些癥狀對于該疾病的診斷并沒有特異性[1]。本文中2例患者均存在尿失禁癥狀，與文獻報道一致。目前對于尿道旁腺癌的影像學檢查中，磁共振在診斷和定位中較CT和超聲更有特異性。磁共振圖像中，尿道旁腺癌因包繞尿道，在矢狀面上呈現出類似于男性前列腺的形態，且由于其起源于也類似于男性前列腺，尿道旁腺癌在影像學上表現出此特征亦被稱為“女性前列腺征”[12-13]，此特征在本研究中2例病例中均有明顯體現。此外，女性尿道旁腺癌在早期要與尿道肉阜相鑒別，中晚期尿道旁腺癌要與女性尿道癌相鑒別。尿道旁腺癌病理類型主要是透明細胞型腺癌和柱狀/黏液型腺癌[1]，其中透明細胞型腺癌免疫組化染色中PSA可為陽性[14-15]；KYRIAZIS[4]報道的4例女性尿道旁腺癌中，有3例在顯微鏡下組織學形態和Gleason評分標準為4+4=8的前列腺腺泡腺癌類似；尿道癌的組織類型與尿道組織學相對應，遠端尿道癌發病率最高，其病理類型主要是鱗癌，近端尿道癌的病理類型主要是尿路上皮癌和腺癌[16]。總的來說，尿道旁腺癌的診斷中，臨床表現和影像學檢查均有諸多局限，仍需要更精準的病理活檢進行確診[17]。

由于尿道旁腺癌發病率低，目前針對該病的治療尚無共識，現有的治療方案和女性尿道癌的治療方案相同[16，18-19]，包括手術、化療、放療等。對于早期、遠端尿道旁腺癌，手術是主要治療方式；對于局限性早期尿道腺癌，歐洲泌尿外科協會(European Association of Urology，EAU)指南推薦保留尿道的局部腫瘤切除術[20]；對于進展期的女性尿道旁腺癌，治療方式應該是包括手術治療、化療和放療的綜合治療[17]。化療作為進展期尿道旁腺癌綜合治療方案的一部分，多被推薦用于進展期尿道旁腺癌的新輔助化療和有淋巴結轉移的全身化療[20-23]。本研究中，病例1為國內報道的首例機器人輔助腹腔鏡下尿道旁腺腫瘤根治術。機器人輔助下術區解剖結構暴露滿意，清晰的視野和靈活的機械臂降低了術中縫合和尿道重建的難度,術后病理提示手術切緣陰性，無淋巴轉移。本例臨床實踐表明機器人輔助尿道旁腺切除術在一定的條件下幫助甚至改善了手術過程，目前還未發現因為此種術式產生新的并發癥。由于案例稀缺,目前還很難比較機器人輔助尿道旁腺根治性切除術的長期功能結果優劣，只有對長期隨訪的大樣本的同質系列數據進行分析,才能更好地對這一術式進行全面的評價。本研究中病例2就診時已有轉移，術前行新輔助化療后病灶明顯縮小，為后續手術創造了條件。KAUFMAN[11]報道1例女性尿道旁腺癌患者，術前睪酮水平為33.13 ng/dL、PSA為69 ng/dL，術后腫瘤標本顯微鏡下形態類似Gleason評分為4+5=9的前列腺癌，且免疫組化顯示PSA以及雄激素受體(androgen receptor，AR)均為陽性；口服比卡魯胺，PSA降至0.52 ng/dL，并準備采用皮下注射亮丙瑞林進行雄激素剝奪治療(androgen deprivation therapy，ADT)，目前該病例仍在隨訪中。該病例可以為我們用治療前列腺癌的方法治療PSA陽性的女性尿道旁腺癌提供新的思路。本研究中，2例患者的PSA均為陰性結果，因此未采用ADT治療。此外，放療不管是作為單一治療方案還是術后輔助應用對于控制腫瘤復發和提高患者生存率效果均有限[24]，免疫治療和靶向治療用于女性尿道旁腺癌的病理及相關研究目前尚未見報道。

女性尿道旁腺癌惡性程度較高，即使是早期發現的病例，其預后也較差[25]。年齡、種族、腫瘤位置、腫瘤大小、腫瘤分期、病理類型、原發腫瘤局部侵襲情況、有無轉移及治療方式等因素都和預后相關[26-27]，其中和預后關系最密切的是臨床分期、原發腫瘤的局部侵襲和淋巴結轉移[17]。本研究中的2例患者，術后尿失禁癥狀均未見好轉，且都出現術后復發，嚴重影響患者生活質量及預后。我們回顧并總結2例患者的治療方案及臨床療效，考慮進展期的女性尿道旁腺癌患者是否可以采用更激進的手術方案，例如參考肌層浸潤性膀胱癌的治療方案，行根治性膀胱切除術+全尿道切除術+回腸通道術，這樣既可以因為更大的手術范圍達到更好的控瘤效果，也能因改善排尿從而部分提高患者術后的生活質量。由于本病發病率極低，目前還未見此種術式的相關報道，其可行性及有效性有待進一步研究。

綜上，女性尿道旁腺癌發病率低、惡性程度高。磁共振檢查有助于判斷腫瘤的性質和位置，確診依賴于病理檢查。治療上對于早期、遠端的腫瘤,常選擇完整腫瘤切除并保留尿道的手術方式。而對于進展期的女性尿道旁腺癌，推薦擴大根治及盆腔淋巴結清掃術，術前應用新輔助化療或者術后全身化療也可使患者獲益。此外，PSA陽性的女性尿道旁腺癌也可以考慮行ADT治療。總之,女性尿道腺癌的治療，應合理選擇手術、放療、化療甚至ADT相結合的綜合治療。由于本病缺乏大樣本臨床研究，很多治療方案尚待進一步完善。