截石位上半身抬高角度影響輸尿管鏡碎石術治療上段輸尿管結石的清石率

李世海，李 強，張衛東，吳建臣，張佳偉

(清華大學第一附屬醫院泌尿外科，北京 100016)

上段輸尿管結石位置特殊，治療方式的選擇對結石清石率有著重要的意義。2021年歐洲泌尿外科指南推薦大于1 cm的上段輸尿管結石首選輸尿管鏡碎石術治療，小于1 cm的結石可選輸尿管鏡碎石術或者體外沖擊波碎石術治療。也有文獻認為經皮腎鏡碎石術治療上段輸尿管結石更有優勢[1]，但隨著輸尿管鏡技術的成熟和設備創新，其在上段輸尿管結石的治療中占據著越來越重要的地位，其無創的優點吸引讓更多患者選擇輸尿管鏡碎石術。由于上段輸尿管結石更靠近腎盂，術中整塊結石或者結石碎塊回退落入腎盂的風險很高。雖然多種阻石裝置及套石籃的出現減少了這一現象的發生[2-5]，但仍無法完全避免此風險。結石回退落入腎盂后可能需要二次治療，增加患者疾病負擔及醫療成本,因此有必要采取更多或更好措施來減少術中結石回退進入腎盂的風險，提高清石率。改變患者術中的體位是可行的方法之一，已經有體外試驗證實，抬高頭端，增加傾斜角度可以減少術中結石回退的距離[6]，但目前尚無體內研究對合適的抬高角度進行報道，本文將對這一問題進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性收集2019年1月1日至2020年12月31日于清華大學第一附屬醫院行輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石患者的臨床資料。患者納入標準如下：①上段輸尿管結石患者；②術前未曾留置輸尿管支架管；③術后1個月復查了腹部平掃計算機斷層掃描(computed tomography，CT)；④術前經腹部平掃CT檢查證實患側無腎結石。排除標準：①患側輸尿管結石為多發；②存在輸尿管狹窄；③先天性巨輸尿管伴發結石。

1.2 資料收集收集患者的臨床資料包括性別、年齡、體重指數(body mass index,BMI)、結石的最長徑、結石距離腎盂輸尿管連接部(ureteropelvic junction,UPJ)的距離、結石以上輸尿管寬度、結石的平均密度、結石的側別、截石位時上半身抬高角度以及術后1個月腎內殘石情況。上段輸尿管結石定義為UPJ至骶髂關節上緣之間的結石。有意義殘石定義為最大徑≥2 mm的殘石。結石以上輸尿管寬度的數值取結石與UPJ之間輸尿管最寬與最窄處輸尿管內徑的平均值。結石平均密度取腹部平掃CT結果中結石最高密度和最低密度的平均值。

1.3 手術方式成功實施麻醉后，將患者體位擺為截石位。留置F12乳膠尿管引流膀胱尿液。置入F8/9.8 Wolf硬質輸尿管鏡，尋至患側輸尿管口后，置入末端可彎曲的導絲(0.035 in/150 cm，Boston Scientific)，于導絲引導下將輸尿管鏡置入輸尿管內。上行輸尿管鏡至結石位置后，經操作通道置入套石網籃(F3/90 cm，uroVision)至結石上方后套住結石以防止其移動。調整患者上半身抬高角度后置入200 μm鈥激光光纖進行碎石。碎石后，檢查輸尿管腔內無直徑2 mm以上的結石殘留并留置F6的輸尿管支架管及F16乳膠尿管。術后第2天拔除尿管，術后1個月拔除輸尿管支架管。

1.4 患者分組依據輸尿管鏡抵達結石位置后患者上半身的抬高角度將患者分為四組，即0°組、10°組、20°組和30°組，分析不同抬高角度下清石率的差異。

2 結 果

2.1 患者的基線資料按照納入和排除標準，2年間共計有189例符合條件的患者被納入分析，患者的臨床資料見表1。統計分析結果表明。各組患者的性別、年齡、BMI、手術時間、結石最大徑、結石平均密度、結石距離UPJ的距離及結石以上輸尿管寬度之間差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 患者的臨床資料匯總及組間對比結果

2.2 各組清石率組間對比依據患者上半身的抬高角度進行分組后，對各組術后一個月的清石率進行組間多重對比。結果表明，抬高角度為0°、10°、20°和30°組的清石率分別為58.8%、63.2%、90.7%和95.7%。四組比較差異有統計學意義(χ2=22.328，P<0.01)，20°和30°組的清石率明顯高于0°和10°組的清石率，差異有統計學意義(P<0.01)，0°組和10°組的清石率組間差異無統計學意義(P=0.650)，20°組和30°組的清石率組間差異亦無統計學意義(P=0.651)。

2.3 影響結石清石率的多因素分析依據各指標的臨床意義，將結石最大徑、結石平均密度、結石距離UPJ的距離、結石以上輸尿管寬度、手術時間及上半身抬高角度等指標納入邏輯回歸分析，篩選影響清石率的因素(表2)。結石距離UPJ的距離和抬高角度是影響清石率的相關因素。以0°為啞變量進行對比，上半身抬高20°和30°是提高清石率的有利因素(表2)。

表2 影響上段輸尿管結石術后清石率的多因素分析

3 討 論

輸尿管鏡碎石術過程中，灌注水流的沖擊、引導導絲及輸尿管鏡的逆行觸碰以及激光光纖或者彈道探針的沖擊等作用均可能導致結石向腎盂方向回退[7-9]。相較于遠端輸尿管結石，上段輸尿管結石更容易回退落入腎盂。大塊結石回退入腎盂會增加手術時間，增加術中并發癥發生的風險，后續還可能需要二次手術或者輔助體外碎石治療，治療成本也會相應地增加[2]。

在眾多影響結石回退和清石率的因素中，術中體位是受關注的因素之一。PAN等[10]的一項前瞻性隨機對照試驗對頭低腳高體位在治療近端輸尿管結石中的應用進行了研究，患者體位為頭低腳高30°的體位，文中指出，雖然此體位結石位移率更高，但移入腎下盞的幾率卻更低，需要軟性輸尿管鏡的比例也更低，術后清石率明顯高于傳統的截石位。另外一項隨機對照試驗得出了與此相同的結論[11]。雖然上述研究結論提示頭低腳高位時清石率更高，但是這些都建立在更高的位移率、更長的手術時間以及使用更多操作器械的基礎上，在沒有軟性輸尿管鏡的情況下無法常規開展。同時長時間的頭低腳高體位對患者的血流動力學和麻醉管理都有不利影響[12]。國內學者曾對健側臥位進行過研究，將截石體位向健側翻轉約90°，或者同時抬高患者上半身[13-14]，結果顯示，改良后的體位相比于普通截石位可以有效地減少結石的位移，提高清石率。在另外一項國內學者進行的研究中，患者體位被擺為截石位后再向健側翻轉，至身體平面與水平面成35～40°角，同時手術床傾斜為頭高腳低位，與水平面成40～45°角。研究者指出，此體位可以減少結石的向上位移，同時患側腎盂相對于腎盞處于最低位，即便出現結石回退，也不至于落入腎盞，可以進入腎盂一期碎石[15]。

雖然研究表明這些改變患者體位的方法可以減少術中結石回退，有助于提高清石率，但操作相對復雜，且低位組織長時間受壓可能會導致其他并發癥。因此有必要確定一個合適的抬高角度或者范圍，在提高清石率的同時也可以有效避免上述不利影響。一項體外試驗對不同抬高角度下結石的回退情況進行了對比[6]，研究者采用激光碎石法，分別在0°、10°、20°、40°情況下測定碎石過程中結石回退的情況。結果表明，隨著抬高角度的增加，限定時間內，結石回退的距離逐漸縮短。研究者認為，增加抬高角度有助于減少結石回退，目前有關此體位的體內研究尚未見報道。

本研究回顧性分析了接受輸尿管鏡碎石術治療上段輸尿管結石患者的臨床資料，按照截石位時上半身的抬高角度對患者進行分組。結果表明，隨著抬高角度的增加，術后1個月的清石率逐漸升高。20°和30°組的清石率顯著高于0°和10°組(P<0.01)。由此可見，相對于其他增加側臥位的改良體位而言，單純增加身體長軸與水平面的角度同樣可以達到提高清石率的目的，且操作簡單易行。組間多重對比結果顯示，20°組與30°組的清石率對比差異無統計學意義，提示過多抬高角度并不能持續提高清石率。而0°組與10°組的清石率差異亦無統計學意義，提示抬高角度過小也無益于提高清石率。筆者認為造成這一現象的可能原因是抬高角度需要達到一定程度后，結石及其以上液體的重力才能抵消導致其回退的力量，起到減少結石回退，提高清石率的作用。而超過一定角度后，回退入腎盂的結石質量均較小，經過術后1個月的排石，清石率并未出現顯著改善。這需要進一步的前瞻性研究進行證實。

本研究還將結石平均密度、結石以上輸尿管寬度等可能影響清石率的多個因素納入邏輯回歸分析進行篩選。結果表明，結石與UPJ的距離和抬高角度是影響清石率的相關因素，由此可見，在其他影響因素存在的情況下，抬高角度依舊是影響清石率的因素。抬高20°和30°是提高清石率的有利因素，而抬高10°對清石率無顯著影響。

本研究為回顧性隊列研究，存在一些不足之處。術中患者上半身的抬高角度無法控制，只能依據手術記錄記載的度數對患者進行分組，無法分析連續角度改變對清石率的影響，無法獲得更詳細的抬高角度范圍。按照抬高角度分組后各組的患者例數相對較少，需要納入更多的患者，并進行前瞻性隊列研究進一步驗證。

總之，在傳統的截石體位基礎上，抬高患者上半身，使身體長軸與水平面之間的夾角達到合適的角度范圍可以有效減少輸尿管鏡碎石術中結石的回退，有利于提高術后清石率。