內(nèi)鏡會師下球囊擴張治療根治性膀胱全切術后輸尿管回腸吻合口狹窄

安旭方，周建成，丁上書，程永毅，張柱德，李善彥，屈衛(wèi)星

(1.西寧市第二人民醫(yī)院泌尿外科,青海西寧 810003；2.陜西省人民醫(yī)院泌尿外科病院,陜西西安 710068)

根治性膀胱全切及腸代膀胱術為肌層浸潤性膀胱癌的主要術式，腸代膀胱術后輸尿管與腸管吻合口的狹窄為此類手術最為常見的遠期并發(fā)癥之一，發(fā)生率約為1%～13%。引起輸尿管腸吻合口狹窄的主要原因包括：輸尿管血供不良、輸尿管腸管吻合對位不良、吻合縫線的間距過大或過密、縫線打結過緊、吻合口張力過高、吻合口直徑小、吻合口瘺和感染等。輸尿管腸吻合口狹窄的治療方式包括球囊擴張、冷刀或激光切開、狹窄段切除再植等手術方式，且各有優(yōu)缺點，成功率不一。收集西寧市第二人民醫(yī)院和陜西省人民醫(yī)院泌尿外科2013年4月—2019年10月期間進行的13例根治性膀胱切除、回腸代膀胱術后輸尿管回腸吻合口狹窄患者的臨床資料，經(jīng)內(nèi)窺鏡會師下配合輸尿管擴張球囊導管處理狹窄部位，治療效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料回顧性研究的13例患者均行腹腔鏡下根治性膀胱全切術+開放回腸代膀胱術(Bricker術式)，術中雙側輸尿管不行腹膜外化處理，左側輸尿管不經(jīng)結腸系膜戳孔穿出；雙側輸尿管均行乳頭構建，但不行抗反流構建。13例患者資料見表1，患者平均年齡63.6歲，手術至診斷狹窄時間平均13.7個月，狹窄長度平均1.3 cm。2例患者合并腎功能不全，1例因患側腰痛伴發(fā)熱就診，其余為定期隨訪復查時發(fā)現(xiàn)；腎盂分離1.8～4.7 cm，平均2.9 cm。術前均常規(guī)行B超、尿常規(guī)及尿培養(yǎng)檢查，感染患者術前均予抗炎治療，術前均行計算機斷層掃描泌尿系成像(computed tomography of urography，CTU)或磁共振泌尿系成像(magnetic resonance imaging of urography，MRU)檢查，以了解狹窄部位并排除腫瘤復發(fā)所致梗阻及吻合口閉鎖。1例腰痛合并發(fā)熱患者先行腎造瘺，2周后行手術治療。

表1 13例患者術前資料

1.2 治療方法12例患者(包括2例雙側患者)一期完成手術，另1例為二期手術。全身麻醉成功后患者側臥位，一期手術患者由第1組手術人員經(jīng)B超定位下選擇合適腎盞穿刺成功后置入F16經(jīng)皮腎鏡外鞘，二期手術患者直接從原通道置入經(jīng)皮腎鏡外鞘，所有患者均沿鏡鞘置入輸尿管纖維軟鏡，沿輸尿管壁向下順行進鏡至狹窄處，從軟鏡操作通道置入導絲1(斑馬或泥鰍)通過狹窄段；第二組手術人員使用輸尿管硬鏡從新的回腸膀胱口進入，在導絲1的指引下從吻合口處置入導絲2，撤除導絲1及軟鏡、硬鏡，留置導絲2，從其旁再次置入輸尿管硬鏡，在其監(jiān)視下沿導絲2置入輸尿管擴張球囊導管至狹窄部位，擴張壓力為20 atm(1 atm=101.325 kPa)，維持3 min，5 min后重復擴張1次，后置入2根F6單J管，上端至腎盂，下端引出新的回腸膀胱，腎造瘺處留置F14橡皮引流管，2周后拔除。術后1個月復查腹部X線檢查支架管有無移位，單J管留置3月拔除，拔除單J管后2周復查靜脈腎盂造影或CTU,后每6個月復查CTU。

2 結 果

手術均順利完成，手術時間42～123 min，平均63.2 min，術中術后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，腹部X線查支架管位置良好，無漏尿及尿源性膿毒癥發(fā)生。術后住院時間4～7 d，平均5.3 d。隨訪11～60個月，平均32個月，拔除單J管后2周復查靜脈腎盂造影,7例患者腎積水基本消退；3例術后復查輕度腎積水患者經(jīng)過較長時間隨訪，積水無進行性加重，1例患者腎積水逐漸加重，于術后3個月行Allium覆膜支架植入，恢復良好，目前仍在隨訪中。雙側腎積水患者1例單側輕度腎積水，另1側正常；另1例患者1側基本正常，另1側狹窄段較長，患者拔管后腎區(qū)脹痛進行性加重，查B超腎積水明顯，復查CTU明確狹窄復發(fā)，遂行開放輸尿管新的回腸再吻合術。2例合并腎功能不全患者術后腎功均恢復正常。

3 討 論

根治性膀胱切除術屬于高風險手術，圍手術期并發(fā)癥發(fā)生率可達28%～64%[1]，圍手術期死亡率為2.5%～2.7%[2]。尿流改道術尚無標準的治療方案，目前越來越多的中心采用腹腔鏡或機器人輔助根治性膀胱切除+體腔內(nèi)尿流改道術[3]，文獻報道與體腔外尿流改道術相比，體腔內(nèi)尿流改道術在手術時間、切緣陽性率、生存率等指標上無明顯差異，且失血量較少、腸道恢復快[4-6]。目前國內(nèi)開展體腔內(nèi)尿流改道術的經(jīng)驗尚不多，術式選擇原則與開放手術基本相同。原位新膀胱術(例如Studer術)不需要腹壁造口，是尿流改道術的主要手術方式，但對術者的技術水平及對患者選擇有較高要求?；啬c代膀胱術是一種經(jīng)典、簡單、安全有效的不可控尿流改道術式，是不可控尿流改道術式首選的也最常用的尿流改道術式。

無論選用何種尿流改道術，輸尿管腸吻合口狹窄都有一定的發(fā)生率，其發(fā)生與吻合方式、吻合操作者的熟練程度以及輸尿管遠端血供有關。其次，局部炎癥感染、漏尿等并發(fā)癥也是狹窄的重要原因。根治性膀胱全切術因為淋巴結的清掃以及吻合口無張力緣故，雙側輸尿管下端游離較長，尤其是Bricker術中左側輸尿管要穿過腹膜后到達右側，所需游離長度稍長，導致其末端血供相對較差，吻合口狹窄發(fā)生率高于右側，回腸通道術早期并發(fā)癥可達48%，包括泌尿系感染、腎盂腎炎、輸尿管回腸吻合口瘺或狹窄[7]，遠期并發(fā)癥是造口相關并發(fā)癥(24%)及上尿路功能和形態(tài)學上的改變(30%)[8-10]，即使這樣，回腸代膀胱術的遠期并發(fā)癥要少于可控貯尿囊和原位膀胱術。有報道顯示改良回腸代膀胱術可減少輸尿管回腸吻合口狹窄及造口相關并發(fā)癥[11]，近2年我中心改良回腸代膀胱術吻合法，均采用游離的輸尿管不穿行腸系膜,直接與回腸對接吻合，不行腹膜化，幾乎沒有輸尿管膀胱吻合口狹窄發(fā)生，后續(xù)我們會有相關研究的報道。

輸尿管腸吻合口狹窄的治療方式包括球囊擴張、冷刀或激光切開、狹窄段切除再植等。輸尿管腸吻合口狹窄最可靠的手術方式仍是輸尿管膀胱整形手術，無論選擇開放或者腔鏡手術。但因根治性膀胱全切+回腸代膀胱術造成的解剖改變及術后粘連，手術處理難度相對較大；經(jīng)逆行膀胱硬(軟)鏡或輸尿管鏡下也可以達到治療目的[12]，但由于腸壁褶皺的影響，吻合口很難短時間找到，有時找到后也難以順利置入導絲，也就不能進一步操作。經(jīng)皮腎造瘺后輸尿管軟鏡能夠到達下端狹窄部位，可以置入導絲到達回腸，但操作距離太長，易造成副損傷。處理狹窄的方法中，單純支架擴張較為簡便，但復發(fā)率高；冷刀切開往往因為狹窄段瘢痕過于嚴重難以切到需要的深度；鈥激光、電刀切開也常被用于切開狹窄段，但近年來研究證實鈥激光、電刀會造成熱損傷，進一步加重狹窄程度，也可能會對鄰近腸管造成損傷引起相應并發(fā)癥[13]。

近年來，輸尿管擴張球囊導管被廣泛應用于輸尿管原發(fā)或者繼發(fā)狹窄的治療中[14],其治療效果滿意，且并發(fā)癥少，逐漸被臨床接納。我們將其應用于輸尿管腸吻合口狹窄的治療，取得了不錯的療效，成功率為86.6%。首先，我們選擇了內(nèi)鏡下會師的手術路徑，有以下優(yōu)勢:①經(jīng)皮腎穿刺途徑置入導絲，能順利找到吻合口，避免了順行途徑尋找輸尿管開口困難的問題；②由已置入導絲順行從新的回腸膀胱內(nèi)對吻合口進行擴張及置入支架管，路徑簡短，減少順行操作可能帶來的副損傷[15]。選擇單純球囊擴張原因有①球囊擴張本身療效較為確切,即使復發(fā)，因其創(chuàng)傷較小，可選擇二次球囊擴張，也可以取得不錯的療效;②電刀或者鈥激光切開狹窄段切除深度要達到輸尿管漿膜層才可能達到治療效果，而這時難免會造成新的回腸膀胱的損傷造成尿漏，鈥激光或者電刀產(chǎn)生的熱輻射可能會損傷吻合口周圍毗鄰腸管，引起腸漏、腹膜炎等并發(fā)癥。對于球囊擴張方式的選擇：①擴張壓力為20 atm(1 atm=101.325 kPa)，較輸尿管狹窄擴張壓力(12～14 atm)稍大，且選擇重復擴張1次，原因是考慮到輸尿管回腸吻合口狹窄瘢痕加重，且有研究顯示重復擴張較單次擴張效果好，一般重復擴張不超過3次，長時間或多次擴張效果會適得其反[16]；②擴張結束后選擇放置2根F6單J管，目的是最大程度地維持擴張成果。

2例不成功的原因我們認為是狹窄段(>2 cm)太長導致，此時微創(chuàng)治療往往效果有限[17]，開放或者腔鏡下行輸尿管膀胱再吻合術是療效肯定的選擇。近年來，Allium覆膜支架植入是對長段狹窄的治療選擇[18]，我們也嘗試使用該支架治療1例，效果滿意，但這種支架也存在相應問題，比如應用3年后需置換、費用昂貴以及并發(fā)癥風險(如結石、支架移位等)。

總之，內(nèi)鏡會師下球囊擴張治療根治性膀胱全切術后輸尿管回腸吻合口狹窄損傷小、對于長度不超過2 cm的狹窄療效肯定。當然，選擇合適的手術路徑、采用適當?shù)膲毫颓‘數(shù)臄U張次數(shù)也是手術成功的關鍵因素。