清肺通絡方治療新型冠狀病毒肺炎32例臨床療效分析*

周谷城，張志明，劉永琦，3，周 婷，柯宜誠，史桐凡，牛 帆，李 娟，張利英，3△

1甘肅中醫藥大學/甘肅省高校重大疾病分子醫學與中醫藥防治研究重點實驗室，甘肅 蘭州730000；2甘肅中醫藥大學附屬醫院/甘肅省中西醫結合防治腫瘤臨床中心；3甘肅中醫藥大學/敦煌醫學與轉化省部共建教育部重點實驗室

2020年2月11日，世界衛生組織（WHO）將新型冠狀病毒肺炎正式命名為（Corona Virus Disease 2019，COVID-19）。COVID-19具有極強的傳染力，迄今為止尚未發現特效藥。中藥在治療新型冠狀病毒肺炎的過程中發揮著重要作用。2020年2月15日，甘肅省衛生健康委員會公布甘肅省確診的91例患者中有89例使用了中藥，中醫藥治療率達96.7%，高于全國平均水平4.7%［1-2］。新型冠狀病毒肺炎屬于中醫學的“疫病”范疇［3］，該病因為感受疫癘之氣，以發熱、乏力、咳嗽為主要表現。甘肅地區新型冠狀病毒肺炎以輕癥為主，危重癥較少；初起證候，癥狀輕微；濕邪突出，貫穿全程。濕邪是新冠肺炎的一個重要因素，且貫穿疾病全過程。患者初起證候有寒濕、濕熱之別，在疾病發展過程中易出現陽氣郁滯而化熱，濕熱并重，阻滯中焦，影響脾胃升降，或濕熱蒙上流下，累及三焦而出現發熱汗出、胸悶氣短、頭暈乏力、腹瀉納呆等［4］。清肺通絡方是根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》［5］以及甘肅地區疾病的特點，由麻杏石甘湯（蜜麻黃、杏仁、生石膏）化裁而來，具有清肺通絡、化瘀解毒的功效，用于治療因溫熱郁閉引起的高熱不退，胸痛、喘息氣短，呼吸急促，大便不暢或粘滯不暢，小便短赤等。主要針對新型冠狀病毒肺炎普通型和重型患者。

筆者對甘肅省新型冠狀病毒肺炎患者中清肺通絡方的使用情況和臨床數據進行分析，探討清肺通絡方對甘肅省新型冠狀病毒肺炎患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選擇2020年1月至2020年3月甘肅省91例新型冠狀病毒肺炎患者中使用清肺通絡方的患者共32例。

1.2 中醫辨證根據國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》，甘肅省新型肺炎中醫藥防治專家組結合臨床患者的中醫證候體征制定了《甘肅省新型冠狀病毒感染肺炎中醫藥防治方案（第二版）》。以此為基礎對新型冠狀病毒感染肺炎患者進行中醫證型辨證。患者辨證要點為發熱，咳嗽咳痰，胸悶氣短，不同患者兼有不同證型，主要包括濕熱郁肺和濕溫壅肺。

1.2.1 濕熱郁肺型低熱或未發熱，咳嗽咳痰，痰黏，胸悶心煩，倦怠乏力，納差，脘痞，舌質略紅，苔黃膩。

1.2.2 濕溫壅肺型發熱或高熱不退，汗出，胸悶氣短，活動則氣喘，咳嗽，痰黃不易咳出，腹脹納呆，或腹瀉，小便黃，心悸，舌苔黃厚膩。

1.3 納入標準納入：1）符合國家衛生健康委員會《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》診斷標準者；2）咽拭子病毒核酸檢測均為陽性；3）納入患者為使用中藥清肺通絡方加減的患者，中醫辨證屬濕熱郁肺、濕溫壅肺型。

1.4 排除標準排除：1）未進行中醫診斷和治療的患者以及未使用清肺通絡方的患者；2）危重癥患者、有精神、神經病變者。

1.5 治療方法患者使用清肺通絡方湯劑聯合西藥進行治療。清肺通絡方藥物組成：蜜麻黃9 g，杏仁9 g，生石膏（先煎）20 g，膽南星6 g，葶藶子15 g，桃仁9 g，赤芍15 g，射干9 g，薏苡仁15 g，水蛭3 g。每天1劑，水煎服，分早晚溫服，遵醫囑執行，隨證變化。患者在服用中藥的同時給予利巴韋林、干擾素、克立芝等抗病毒治療以及營養支持治療。

不同患者結合不同兼證進行加減變化，濕熱郁肺型：清肺通絡方加減枳實、陳皮、厚樸、藿香等。濕溫壅肺型：清肺通絡方加減金銀花、連翹、黃芩、柴胡等。

1.6 觀察指標患者入院后，進行相關檢查，依據《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第四版）》收集患者臨床資料，包括外周血白細胞、淋巴細胞、肝酶、肌酶、C反應蛋白、CT等檢測指標。患者每日臨床癥狀由副主任醫師以上專業技術人員查房獲得。中醫診斷資料均根據《甘肅省新型冠狀病毒感染肺炎中醫藥防治方案（試行版）》，由甘肅省新型肺炎防治中醫組專家討論獲得，各地級市縣由專家親赴或開展線上討論完成。

1.7 統計學方法患者用藥前和用藥后各項指標采用頻數和構成比進行統計描述。患者用藥前后臨床檢查指標采用SPSS 25.0軟件統計進行分析，采用χ2檢驗進行差異分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況32名患者中普通型患者19例、重型患者13例。普通型患者中女性偏多，重型患者中男性偏多。普通型患者平均年齡39歲，重型患者平均年齡54歲。

2.2 主要中醫證型32例新型冠狀病毒肺炎患者中主要證型為濕熱郁肺證（65.62%）、濕溫壅肺證（34.38%）。清肺通絡方主要用于新型冠狀病毒肺炎濕熱郁肺證和濕溫壅肺證。

2.3 臨床癥狀32例患者用藥平均時間為6.23天。使用清肺通絡方后，咳嗽、咳痰的癥狀緩解率分別為89.66%及88.89%，其余癥狀緩解率為100%。32例患者中有13例患者有發熱的臨床表現，服用清肺通絡方后，熱退的平均時間為（2.0±1.1）天。見表1。

表1 32例患者用藥前后主要臨床癥狀比較

2.4 血常規異常指標患者用藥前主要是白細胞總數降低（46.88%）、淋巴細胞百分比降低（56.25%）、中性粒細胞百分比升高（43.75%）、淋巴細胞計數下降（56.25%）、C反應蛋白升高（40.63%）和血沉升高（53.13%）為主。紅細胞計數異常的患者較少（6.25%）。用藥后，患者血常規各項指標基本恢復正常。見表2。

表2 32例患者用藥前后血常規異常指標比較

2.5 血生化異常指標用藥前總膽紅素升高的患者（34.38%）和乳酸脫氫酶升高的患者（34.38%）相對較多，用藥后基本恢復正常。其余血生化指標異常的患者較少。見表3。

表3 32例患者用藥前后血生化異常指標比較

2.6 核酸結果和CT表現32例患者治療前咽拭子病毒核酸檢測均為陽性，肺部CT為斑片狀磨玻璃影，其中19例為輕癥患者、13例重癥患者。經治療目前均已全部治愈出院，患者咳嗽、咳痰癥狀消失，三次核酸檢驗均為陰性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%。出院后服用益肺健脾方，至3月17日未發生核酸檢測轉陽者復發病例。見表4。

表4 32例患者用藥前后核酸結果及CT表現

3 討論

《瘟疫論》指出，瘟疫是感受癘氣所致，認為癘氣從口鼻而入，始客于膜原，邪潰則有九種傳變，大凡不出表里之間。《傷寒貫珠集》云：“蓋肺中之邪，非麻黃、杏仁不能發，而寒郁之熱，非石膏不能除，甘草不特救肺氣之困，抑以緩石膏之悍也”。《傷寒論》第63條云：“汗出而喘，無大熱者，可與麻杏石甘湯。”王傳池等［6］分析全國各地區新型冠狀病毒肺炎診療方案中得知，在疾病進展期以石膏配伍杏仁、麻黃配伍杏仁的配伍為主。任偉鈺等［7］統計20個省市發布的中醫藥治療COVID-19的處方中，中期治療以清熱藥、化痰止咳平喘藥和活血化瘀藥為主。出現次數較高的有麻黃、杏仁、石膏、葶藶子、大黃、瓜蔞、甘草等。處方以麻杏石甘湯、宣白承氣湯等處方加減為主。所以，麻杏石甘湯主要用于新型冠狀病毒肺炎疾病中期患者。疾病的中期主要是指新型冠狀病毒肺炎患者臨床表現突出的時期，包含西醫分型的普通型、重型和危重型。清肺通絡方由麻杏石甘湯化裁而來，到疾病中期，無論是普通型或者是重型患者，只要出現惡寒發熱或高熱不退、咳嗽咳痰、倦怠乏力、胸悶氣短的臨床表現，皆可隨證加減以運用。

清肺通絡方為甘肅省中醫藥治療COVID-19專家組推薦的“甘肅方劑”之一，是由麻杏石甘湯化裁而來，在原方的基礎上加入膽南星、葶藶子、桃仁、赤芍、射干、薏苡仁、水蛭等組成。方中蜜麻黃，辛、微苦、溫，歸肺、膀胱經，功擅宣肺、解表、平喘，又寓“火郁發之”之意，兼解表散邪，《神農本草經》云：“主中風、傷寒頭痛，溫瘧。發表出汗，去邪熱氣，止咳逆上氣，除寒熱，破癥堅積聚。”《本草正》云：“麻黃以輕揚之味，而兼辛溫之性，故善達肌表，走經絡，大能表散風邪，祛除寒毒。一應溫疫、瘧疾、瘴氣、山嵐，凡足三陽表實之證，必宜用之。”生石膏，辛、甘、大寒，歸肺、胃經，功擅解肌清熱、除煩止渴，以清瀉肺胃之熱以生津，《本草經疏》云：“石膏，辛能解肌，甘能緩熱，大寒而兼辛甘，則能除大熱，故《本經》主中風寒熱，熱則生風故也。”兩藥相輔，可清泄肺熱、透熱生津、清熱宣肺止咳。石膏倍于麻黃制麻黃溫熱之性，使整方不失為辛涼之劑，麻黃得石膏則宣肺平喘而不助熱。杏仁，苦、溫，歸肺、大腸經，功擅祛痰、止咳、平喘，以降利肺氣而平喘咳，與麻黃相配則宣降相因，與石膏相伍則清肅協同，《本草求真》云：“杏仁，既有發散風寒之能，復有下氣除喘之力，緣辛則散邪，苦則下氣，潤則通秘，溫則宣滯行痰；杏仁氣味俱備，故凡肺經感受風寒，而見喘嗽咳逆、胸滿便秘、煩熱頭痛，與夫蠱毒、瘡瘍、狗毒、面毒、錫毒、金瘡，無不可以調治。”射干，苦、寒，歸肺經，功擅開結消痰、解毒利咽，《本草經疏》云：“射干，苦能下泄，故善降；兼辛，故善散。故主咳逆上氣，喉痹咽痛，不得消息，散結氣，胸中邪逆。”膽南星，苦、微辛、涼，歸肺、肝、脾經，清熱化痰；薏苡仁，甘、淡、涼，歸脾、胃、肺經，除濕驅風、兼能運脾化濕；葶藶子，辛、苦、大寒，歸肺、膀胱經，瀉肺化痰利水；桃仁，苦、甘、平，歸心、肝、大腸經，破血行瘀、潤燥滑腸。《用藥心法》云：“桃仁，苦以泄滯血，甘以生新血，故凝血須用。又去血中之熱。”赤芍，苦、微寒，歸肝經，功擅清熱、涼血、活血；水蛭，咸、苦、平，歸肝經，功擅破血，逐瘀，通經，與桃仁、赤芍相配清血之熱兼以化瘀以通肺絡。諸藥相伍，解表與清肺并用、以清為主，宣肺與降氣結合、以宣為主，兼以化痰祛濕、逐瘀通絡，共奏清肺通絡、化瘀解毒之功。新型冠狀病毒肺炎病機為疫毒犯肺，外感溫熱火毒疫癘之邪，既可以直入經脈，侵及營血；也可以由表入里，隨經內傳，波及血分。因濕熱疫邪火熱之性酷烈，熱愈熾則毒愈盛，熱毒深入營血，不僅耗傷營陰，而且熏蒸煎熬，更使血液黏稠，血液不能暢行；同時熱入血分，與有形之血相搏，留滯于脈絡之中，導致瘀熱互結，阻遏氣機。因此，在宣肺祛痰的基礎上加桃仁、赤芍、水蛭以活血涼血、化瘀通絡，使血液流動，氣機暢行，有利于患者肺部氣體交換，改善胸悶缺氧的臨床表現。甘肅省內32例患者皆以清肺通絡方為主方，經治療后，各項癥狀和臨床指標都有改善。因此，清肺通絡方隨證加減后，能有效治療新型冠狀病毒肺炎濕熱郁肺證和濕溫壅肺證的患者。

中醫治病有別于西醫治病，中醫治療疾病講究因時制宜、因地制宜和因人制宜，治療時應結合氣候特點、地區特點和患者體質而有所不同。河南地區濕邪偏重，患者疾病中期多見濕阻肺胃、濕熱蘊肺、疫毒閉肺，治療時分別以藿樸夏苓湯合麻黃定喘湯加減、桑白皮湯合小陷胸湯加減、清瘟敗毒飲合宣白承氣湯加減治療［7-8］。廣東地處嶺南，氣候常年多雨潮濕，居民體質多脾虛夾濕，其病機特點表現“濕郁”為主，多數患者可見脾胃濕熱困阻的表現，出現如惡心欲嘔，納差，大便溏等表現，治療時以麻杏石甘湯為主方，加減布渣葉、陳皮、廣藿香、木棉花等祛濕藥［9］。武漢地區患者疾病中期以濕毒閉肺，毒損肺絡，腑氣不通為主，治療用千金葦莖湯合升降散加減［10］。甘肅地區氣候寒冷而干燥，濕邪本身具有易夾寒夾熱的特點，且甘肅地區氣候干燥，容易使病邪化熱，因此甘肅地區的患者以寒濕和濕熱為主。甘肅省91例患者中大部分在早期進行了中藥預防，治療中體現同中求異、因地思辨的治法，中醫治病能夠做到一人一方，分期而治療。甘肅省內32例使用清肺通絡方的新型冠狀病毒肺炎患者中，以濕熱為主證。常見臨床癥狀為發熱、乏力、咳嗽、咳痰和胸悶氣短，而腹瀉的癥狀較少見。臨床辨證論治，堅持治病于早期，治愈于初期，截斷扭轉預防普通型患者發展為重癥患者的基本原則。32例患者出院時咳嗽、咳痰癥狀消失，三次核酸檢測陰性，肺部CT示感染病灶已吸收，治愈率100%，通過中西醫結合治療有效防止了疾病傳變和惡化。

綜上所述，中醫藥在治療流行性傳染病有獨特的方法。在此次新型冠狀病毒肺炎的治療中，各省中藥的參與率達到95%以上［11］，中醫占有舉足輕重的地位。在今后面對流行性疾病時，應繼續大力發展中醫藥，充分發揮中醫藥的優勢。