瘢痕子宮產婦二次剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產的臨床對照研究

朱美娟

漳州市人民醫院婦產科，福建漳州 363000

瘢痕子宮指子宮因經受剖宮產手術、子宮畸形矯正術、子宮角部切除術、子宮破裂修補術時，導致子宮受到傷損，并在術后形成子宮瘢痕[1-2]。瘢痕子宮一旦愈合不佳，可造成患者產后出血，再次妊娠時出現子宮破裂、胎盤前置等情況[3]。總體而言，瘢痕子宮產婦再次妊娠到分娩的全過程均處于危險狀態，不僅需要時刻監測子宮是否發生破裂等情況，在分娩方式的選擇上也需更加慎重，盡量保證母嬰安全[4-5]。為進一步了解瘢痕子宮孕婦分娩過程中可能遇到的危險情況，進而制訂出更加完善的瘢痕子宮患者妊娠及分娩護理規程，該研究重點圍繞瘢痕子宮產婦二次剖宮產與非瘢痕子宮剖宮產的分娩過程開展對照研究，以該院婦產科于2020年1月—2021年1月收治的30例瘢痕子宮二次剖宮產產婦作為研究對象對相關流程進行全面梳理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院婦產科收治的瘢痕子宮二次剖宮產產婦患者30例作為研究對象。將30例瘢痕子宮二次剖宮產產婦全部納入觀察組，年齡28～37歲，平均（33.12±2.17）歲。選取同期在該院通過剖宮產方式分娩新生兒的非瘢痕子宮產婦30例，將之納入對照組，年齡27～37歲，平均（33.25±2.21）歲，該組所有產婦均是第一次妊娠并選擇剖宮產作為分娩新生兒的方式。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經倫理委員會批準。

納入標準：采用剖宮產的方式成功分娩第一胎新生兒，但因第一次剖宮產手術、后續人工流產刮宮術等導致子宮內膜基底層、淺層肌肉處受到損傷，產生子宮內膜瘢痕（出現明顯的腹痛、月經量減少、經期延長，經婦科及超聲檢查后確診）后，再次妊娠并依然選擇剖宮產作為分娩方式；病歷資料完善程度符合該研究要求；思維意識處于清醒狀態，對于自身情況具有足夠的了解，能夠與醫院醫務人員保持清晰有效溝通；患者家屬知情同意。

排除標準：患有妊娠期糖尿病及心腦血管疾病的產婦；在妊娠前便被告知機體條件不適合妊娠，但罔顧醫護人員建議，依然堅持妊娠的產婦；病歷資料完善程度不足的產婦；不知悉該研究或對該研究持有抵觸情緒的產婦（含家屬）。

1.2 方法

兩組產婦接受剖宮產的流程如下：（1）均采用腰硬聯合麻醉（即從腰部棘突之間的空隙進入，在脊髓部位注入麻醉藥物，使麻醉注射點以下的椎體和下肢出現麻木及感覺逐漸喪失），起效后進行剖宮產手術。

（2）針對觀察組產婦：①對腹部切口處的瘢痕進行切除處理，如果發現宮腔等處出現粘連情況，則應進行分離處理；②切口位置選在子宮下段，方向為橫向，且應盡量與原切口瘢痕處重疊。

（3）針對對照組產婦，正常選取子宮下段橫向切口即可。

1.3 觀察指標

①對比兩組產婦術中出血量、手術總時長、持續惡露時間、術后離床活動時間4項指標。

②對比兩組產婦剖宮產后并發癥及不良反應的發生情況，包括前置胎盤、先兆子宮破裂、產后大出血[6-9]。

③對比兩組產婦術后因大出血等原因而入住ICU病房的發生情況。

1.4 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料采用（±s）表示，進行t檢驗；計數資料采用頻數或率（%）表示，進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦剖宮產術中出血量、手術總時長等4項指標對比

觀察組產婦術中出血量、手術總時長、持續惡露時間、總離床活動時間4項指標的具體值分別為（283.15±43.18）mL、（61.37±6.38）min、（22.35±4.52）d、（7.63±2.48）d，均高于對照組的（153.63±25.16）mL、（45.28±4.72）min、（14.72±3.05）d、（4.81±1.29）d，差異有統計學意義（P＜0.001）。見表1。

表1 兩組產婦剖宮產術中出血量、手術總時長等4項指標對比（±s）

表1 兩組產婦剖宮產術中出血量、手術總時長等4項指標對比（±s）

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2.2 兩組產婦術后并發癥及不良反應發生情況對比

觀察組產婦術后并發癥發生率為30.00%，高于對照組的3.33%，差異有統計學意義（χ2=7.680，P=0.005）。見表2。

表2 兩組產婦術后并發癥發生情況對比[n（%）]

2.3 兩組產婦術后入住ICU病房發生情況對比

術后，觀察組共有6例產婦入住ICU病房，發生率為20.00%；對照組沒有產婦入住ICU病房，發生率為0.00%。觀察組概率更高，差異有統計學意義（χ2=4.629，P=0.031）。

3 討論

瘢痕子宮患者如果不妊娠，則幾乎不會并發相關疾病；但若再次妊娠時可引發較為嚴重的并發癥：①前置胎盤。妊娠進入晚期后會出現無痛性的反復陰道流血，且容易出現胎盤植入情況，嚴重時需切除患者子宮。②先兆子宮破裂。無任何早期表現，但患者會感到下腹部出現針刺樣的疼痛或壓痛，伴有或不伴有血尿。臨床資料顯示，有部分患者無任何不良反應，但在剖宮產分娩過程中會發生意外[10-11]。③子宮瘢痕妊娠。若胚胎在子宮瘢痕處著床，則會造成十分危險的情況。子宮瘢痕一旦形成，便意味著相關組織受到不可逆的損傷，無法恢復到未受損之前的狀態。如果患者沒有繼續生育的計劃，且在性生活過程中注意避孕，在沒有再次妊娠的情況下不會影響正常生活，且自然壽命也不會縮減。但患者一旦再次妊娠，則有可能產生嚴重后果。該研究設置對照分析法，將瘢痕子宮二次剖宮產產婦以及非瘢痕子宮初次妊娠剖宮產產婦設置為對照雙方，對剖宮產分娩過程進行詳細記錄和對比。最終結果顯示，觀察組產婦術中出血量、手術總時長、持續惡露時間、術后離床活動時間4項指標的具體值分別為（283.15±43.18）mL、（61.37±6.38）min、（22.35±4.52）d、（7.63±2.48）d，均高于對照組的 （153.63±25.16）mL、（45.28±4.72）min、（14.72±3.05）d、（4.81±1.29）d （t=14.195、11.105、7.664、5.525，P＜0.001）。表明瘢痕子宮產婦二次剖宮產手術的難度更大，且無論是術中還是術后，產婦面對的風險及身體恢復時間均高于非瘢痕子宮初次剖宮產產婦。上述結果與孫嬌等[1]的研究結果相似，其文中同樣設置對照分析法，分組方式與該文大致相當，觀察組產婦（瘢痕子宮二次生產）的術中出血量、手術總時長、持續惡露時間分別為（286.55±95.34）mL、（58.78±18.23）min、（50.34±16.78）d，均高于對照組產婦（非瘢痕子宮產婦）的（159.45±46.45）mL、（47.56±15.45）min、（39.23±12.23）d（P＜0.05）。

瘢痕子宮產婦再次妊娠并希望通過剖宮產的方式成功分娩新生兒的行為具備較大的風險，容易危及母嬰生命安全。結合臨床分娩前后的相關信息，研究組成員認為應對瘢痕子宮患者進行如下教育。

（1）瘢痕子宮患者一般不建議再次妊娠及生育。為達到這一目的，需由該院醫護人員向患者進行健康宣講，告知其瘢痕子宮及二次妊娠、生產的危害性，全方位提高患者的認知水平，使患者重新考慮再次妊娠及生育的相關事宜。

（2）如果瘢痕子宮患者有強烈的繼續生育意愿，則應建議患者：再次妊娠時間與確診為瘢痕子宮癥狀之間的時間間隔至少應該達到2年。間隔如此長時間的目的在于：①如果患者在此期間妊娠，則因子宮傷口尚未真正意義上愈合，相關功能處于嚴重傷損狀態。因此，一旦患者妊娠，則妊娠結局通常不佳，極有可能引發流產，進而加大對子宮的傷損。②在2年時間內，患者有充足的時間補充足夠的營養，有助于子宮恢復、調整身體。待2年期滿后，患者應前往醫院進行影像學檢測及相關生化指標檢測，確認子宮的恢復情況。若各項數據均處于正常范圍內，則具備再次妊娠及生育的初始條件。若患者在2年的間歇期內并未能嚴格遵照醫囑恢復生理機能，在2年后的檢查過程中發現各項生理指標均不穩定，甚至瘢痕子宮切口依然未能完全愈合。醫護人員需強烈建議患者放棄二次妊娠的想法。

（3）盡管瘢痕子宮患者恢復效果較好，且在再次妊娠前并未出現較為明顯的不良癥狀，或在再次妊娠前中期也十分正常，但并不意味著妊娠全過程都處于“絕對安全”的狀態。基于此，在再次妊娠且進入中晚期后，患者應該在下列方面予以重視：①避免腹部受到任何形式的擠壓。日常生活中，患者時刻都應穿著寬松的孕婦服，應杜絕穿著任何緊身服裝（特別是腰腹部設有較強松緊彈力帶的服裝）。患者從躺臥姿勢、坐姿等轉換為站立姿勢時，應緩慢完成，避免驟然改變體態時，身體應力作用于腹部，進而導致傷損。患者日常睡眠必定采用平臥（仰臥）姿勢，以免產生較為明顯的腰部酸痛感。面對此種情況，患者可能會下意識地朝左右兩側翻身。如果在家屬的幫助下緩慢完成翻身，且盡量避免腹部受到壓迫，則原則上可以。但為安全，患者獨自一人時，應盡量避免翻身。②原則上不應出現在擁擠的商場、超市、活動現場等人流量密集、較為擁擠的公共場合，避免腹部受到擠壓而導致子宮破裂。對孕婦而言，即使沒有瘢痕子宮，出現在公共場所時，一旦發生突發情況，孕婦的應急反應也遠遠不如非孕婦，稍有碰撞即有可能導致摔倒、觸碰其他物品等，導致自身及胎兒的安全受到嚴重威脅。若萬不得已必須前往公共場所時，瘢痕子宮二次妊娠孕婦應至少有兩人陪同，絕不能出現獨自一人的情況。③在日常生活中，應注意會陰部的清潔，盡量穿棉質、透氣的內褲，注重個人衛生，避免感染[12-15]。④瘢痕子宮孕婦二次妊娠時，一旦因多種原因導致子宮破裂、造成不良結局，可視為一種“極端情況”。在預防此種極端情況出現的過程中，應注意避免孕婦陷入另一種極端情況，即十分焦慮，終日惶惶不安，生怕自身出現一絲一毫的狀況，進而導致不良妊娠結局。為避免出現此種情況，可采用如下方式，即孕婦周圍必須24 h有人監護（相對而言）；家屬應經產開導孕婦，特別是每次檢查結果都較為樂觀時，應叮囑孕婦避免胡思亂想，以正常心態面對未來即可。

綜上所述，瘢痕子宮患者必須提高對自身情況的了解，為自己負責，在妊娠期間為胎兒負責。