經食管超聲心動圖在術中容量管理中的應用研究

丁濟飛 王勇

摘要：經食管超聲心動圖目前在臨床起著舉足輕重的作用，作為麻醉醫生，可充分利用其實時監測患者術中血流動力學的變化，從而及時準確做出判斷，為治療提供可靠的證據。

關鍵詞：經食管超聲心動圖;容量監測

圍術期評估血容量是麻醉管理中一項重要內容，準確評估患者血流動力學狀態及其對液體復蘇的反應性可以改善預后。以往大多根據患者心率、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）和肺動脈楔壓（PAwP）來評估，但這些指標并不能準確反映容量狀態。

動態參數每搏量變異度（SVV）、脈壓變異度（PPV）、脈搏變異指數（PVI）可以預測患者容量狀態，指導容量治療，但這些參數獲得需要一定條件。SVV、PPV需要FloTrac/Vigileo系統，對血管條件要求高;PVI則需通過監測血氧飽和度曲線，在自主呼吸患者中，PVI變異大，不能作為預測患者的容量指標，而在機械通氣患者中，潮氣量、呼氣末正壓等參數設置也會影響PVI準確性。近年來，經食管超聲心動圖（TEE）是目前圍術期醫療實踐中最強有力的心血管診斷技術。TEE使用指南中指出，除非存在食管病變禁忌證，所有心內直視手術和胸主動脈血管手術患者，以及伴有無法解釋的危及生命循環不穩定患者，均可行TEE檢查。術中應用TEE除可提供實時的心臟結構，功能變化等參數外，還可監測血流動力學參數和容量變化，為麻醉管理提供有效幫助。本研究分析TEE在全麻術中血流動力學監測及容量治療。

1TEE容量狀態評估

1.1 測定左室前負荷

容量復蘇首要目標即是幫助患者達到機體最適的前負荷，TEE動態監測容量參數有利于確定停止液體復蘇的時間點。目前已知肺動脈導管（PAC）是容量負荷及血流動力學參數的“金標準”，但由于其昂貴的費用及嚴重并發癥，限制其在臨床上使用。徐成勝[1]等學者通過在非體外冠脈旁路移植術患者中容量負荷前后各項指標一致性進行比較，驗證了PAC與TEE一致性，證實TEE與PAC在臨床監測中一致性較高，但TEE為非創傷性檢查，便于臨床采用。

TEE所測左室腔大小變化還可作為動態參數來評估補液反應性，由其監測獲得的糾正左室射血時間（LVET）是反映心臟前負荷的敏感指標。Bazett方程與HR校正后的左室射血時間（LVETc），維持LVETc在0.35～0.40 s，為機體最佳容量狀態。在LVETc指導下的目標導向液體治療可降低并發癥發生率，改善預后。蔣雪麗[3]等學者采用TEE監測LVETc和表面積密度（SV），評價其用于指導單肺移植術中容量治療的效果，表明TEE監測LVETc可有效維持循環血容量和組織灌注。大量研究也證實LVETc反應容量的準確性高于CVP，且以LVETc指導液體治療患者較CVP指導液體治療患者術中血流動力學更平穩，預后更好。

1.2 下腔靜脈直徑

超聲測量下腔靜脈可用于評估血管內容量。當下腔靜脈擴張指數（dIVC）>12%時，提示血容量不足。下腔靜脈顯示不清時，可測量左室流出道最大和最小血流值的差值，計算其與時間比值的血流速度積分，可明確知曉血容量狀態。機械通氣患者中，由于吸氣時負壓及呼氣末正壓，下腔靜脈和左室流出量血流量變化不顯著，此時可測量左室舒張末面積，當面積小于8 cm2時，提示血容量不足。但TEE指南指出，下腔靜脈參數僅為補充指標，實施機械通氣的全麻患者下腔靜脈內徑變化診斷價值并不十分可靠。

1.3 上腔靜脈塌陷指數

上腔靜脈塌陷指數（SVC-CI）是指上腔靜脈內徑隨機械通氣周期性規律塌陷變化的百分率。上腔靜脈塌陷程度>36%時，血容量不足。大量研究發現，SVC-CI是機械通氣中預測容量反應的一個極好指標，但沒有足夠證據證實SVC-CI預測容量閾值。有些學者建議SVC短軸視圖中測量SVC-CI30%～35%，作為恢復血流動力學穩定性的安全閾值。有研究指出，在接受開放大血管手術的成人患者中，SVC-CI閾值為37%，可良好預測容量反應性，其敏感性為90%，特異性為83%。有研究表明，在全麻下行腹部手術患者中測量SVC- CI，發現SVC-CI和SVV均可預測機械通氣患者容量反應，而SVC-CI預測效能優于SVV。

2并發癥

TEE損傷概率為0.2%～0.5%。文獻報道28家醫院，TEE檢查人數22 314次，食道黏膜裂傷或食道穿孔等嚴重并發癥17例，發生率0.07%。JACC2020推薦行TEE檢查時，首先評估TEE和全身麻醉必要性，存在食管疾病患者需權衡TEE的利弊，并征得胃腸專家同意，對清醒鎮靜患者，置入探頭時請患者配合做吞咽動作，以減少用力過度;術中使用TEE時，應盡量減少不必要的探頭操作，避免探頭彎曲或鎖定，使用探頭時凍結圖像，可使用3D-TEE和融合成像技術，以減少TEE探頭操作時間。此技術需要培訓，有文獻分析不同年資超聲醫師應用3D-TEE和2D-TEE評估成年人繼發孔型房間隔缺損的差異性，發現不管是采2D-TEE還是3D-TEE，不同年資超聲醫師測量ASD最大徑均存在差異，分析經驗是首要影響因素。

參考文獻

[1]徐成勝，金朝霞，王志芳等.TEE技術與PAC法監測心臟容量負荷與心臟血流動力學變化的一致性研究[J].心血管康復醫學雜志，2017，26（3）：328-331.

[2]蔣雪麗，王志萍.糾正左室射血時間和每搏量指導單肺移植術中容量治療的效果：經食道超聲多普勒監測[J].中華麻醉學雜志，2018，38（3）：363-366.