非嬰兒型促纖維增生性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤1例☆

汪露 曾昭豪 王世勇 李曉婷徐葉子 畢偉

非嬰兒型促纖維增生性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（desmoplastic non-infantile ganglioglioma，DNIG）是一種非常罕見(jiàn)的神經(jīng)上皮良性腫瘤，占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤0.5%～1.0%，由Kuchelmeister等于1993年首次報(bào)告[1-2]。本病好發(fā)于幕上、大腦皮質(zhì)和軟腦膜,以額葉和頂葉多見(jiàn)，部分呈囊性，最終確診依賴病理學(xué)檢查[3]。手術(shù)治療是根治該病的有效手段，通常無(wú)需放化療。本文報(bào)告1例9歲DNIG女性患兒的臨床資料，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，探討其診斷與治療的過(guò)程，以期提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

患者，女，9歲，因“突發(fā)抽搐1個(gè)月余”入院?；純河?018年4月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左上肢無(wú)力，伴有胃氣上升感，隨即出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，持續(xù)約1～2 min后自行緩解?；颊甙l(fā)作全程清醒，能回憶，無(wú)大小便失禁。曾于外院就診，腦電圖記錄到發(fā)作間期全面性高幅3 Hz棘慢波發(fā)作，以右側(cè)額極為著?；純杭韧w健，發(fā)育史正常，無(wú)癲癇家族史。體格檢查：神清，語(yǔ)晰。頸軟無(wú)抵抗。四肢肌張力、肌力正常。余查體無(wú)特殊。輔助檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、生化八項(xiàng)、凝血四項(xiàng)、病毒全套均未見(jiàn)明顯異常。術(shù)前24 h視頻腦電圖：誘發(fā)實(shí)驗(yàn)（-）；右額、中央、顳區(qū)陣發(fā)性 2～4 Hz δ活動(dòng)伴少量單個(gè)尖波發(fā)放；記錄到一次發(fā)作，具體表現(xiàn)為睡眠中突然坐起，伴心率加快，自言自語(yǔ)，口咽部不自主抽動(dòng)。頭顱磁共振示右側(cè)頂葉4.6 cm×6.3 cm囊實(shí)性占位性病變（圖1A）；囊性部分呈T1WI低信號(hào)、T2WI高信號(hào)，實(shí)性部分呈T1WI等信號(hào)、T2WI稍高信號(hào)。增強(qiáng)掃描實(shí)性部分明顯強(qiáng)化，囊性部分未見(jiàn)強(qiáng)化，病灶周圍見(jiàn)少許水腫（圖 1B、C），考慮為毛細(xì)胞星型細(xì)胞瘤；顱腦磁共振波譜（MRS）示膽堿/肌酸（Cho/Cr）比值升高，提示細(xì)胞合成代謝旺盛，符合腫瘤的特征。完善相關(guān)輔助檢查，在全麻下行右側(cè)頂葉占位切除術(shù)，腫瘤結(jié)節(jié)質(zhì)地軟，膠凍樣，囊壁可見(jiàn)較多絮狀組織，將腫瘤結(jié)節(jié)和囊壁的絮狀組織全部切除。術(shù)后組織病理示腫瘤細(xì)胞呈梭形纖維型彌漫增生，腫瘤中還有豐富的纖維細(xì)胞、膠原纖維、淋巴細(xì)胞巢，并見(jiàn)節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞和Syn陽(yáng)性的節(jié)樣小神經(jīng)元細(xì)胞。GFAP/Vimentin/Syn/S-100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，olig2/MGMT/ATRX 灶性（+），P53 20%（+），Ki-67 陽(yáng) 性 率＜3%（+），P-CK/IDH1/H3K27M/EGFR/CD34/NeuN陰性。符合非嬰兒型促纖維增生性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（WHOⅠ級(jí)）（圖2A～D）?；純盒g(shù)后再無(wú)癲癇發(fā)作，出院后繼續(xù)服用抗癲癇藥“奧卡西平 150 mg，每日 2次”3個(gè)月，未行放化療。隨訪11個(gè)月，復(fù)查MRI示右頂葉可見(jiàn)2.6 cm×2.7 cm長(zhǎng)T1，長(zhǎng)T2信號(hào)區(qū)域，邊界清楚，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張。增強(qiáng)掃描無(wú)強(qiáng)化，中線結(jié)構(gòu)居中（圖 1D-F）。

圖1 患兒手術(shù)前后磁共振 A.術(shù)前T2WI顯示右頂葉4.6 cm×6.3 cm囊性病變，含實(shí)性成分；術(shù)前軸位（B）和矢狀 T1WI圖像（C）增強(qiáng)顯示實(shí)性腫塊均勻致密強(qiáng)化；D.術(shù)后右側(cè)頂葉示2.6 cm×2.7 cm長(zhǎng)T2信號(hào)；E.術(shù)后T1加權(quán)增強(qiáng)掃描未見(jiàn)明顯強(qiáng)化；F.術(shù)后矢狀位可見(jiàn)長(zhǎng)T1信號(hào)，邊界清楚，腦室系統(tǒng)無(wú)擴(kuò)張。

圖2 組織病理學(xué)檢查 A.H-E切片顯示梭形多形性腫瘤細(xì)胞彌漫性細(xì)胞增生（×100）；B.GFAP 免疫組化陽(yáng)性（×200）；C.S-100 和Syn 蛋白呈彌漫性陽(yáng)性（×200）；D.Ki-67 陽(yáng)性率＜3%（×100）。

2 討論

DNIG是由神經(jīng)元和膠質(zhì)細(xì)胞混合而成的罕見(jiàn)神經(jīng)上皮腫瘤，突出特征是明顯的間質(zhì)粘連，并伴有粘連軟腦膜成分和低分化的神經(jīng)上皮成分。其發(fā)病年齡通常在5歲以上，相對(duì)于嬰兒型促纖維增生性節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤（desmoplastic infantile ganglioglioma，DIG）更為罕見(jiàn)[4-5]。本例患兒發(fā)病年齡9歲，歸于DNIG這一類。

DNIG因腫瘤解剖位置的差異，患者可表現(xiàn)出癲癇、頭痛、嘔吐、視力下降、肢體偏癱等癥狀[6]。值得注意的是，DNIG的確診通常是在癲癇發(fā)作后。本例DNIG早期以癲癇發(fā)作類型中的自動(dòng)癥為首發(fā)表現(xiàn)，后期出現(xiàn)四肢抽搐，口吐白沫，考慮合并存在癲癇大發(fā)作。這種情況進(jìn)一步增加了抗癲癇藥物使用的難度。有研究表明，在導(dǎo)致癥狀性癲癇的各類腫瘤中，膠質(zhì)神經(jīng)元腫瘤具有更高的致癇性，這可能與腫瘤內(nèi)部發(fā)育不良的神經(jīng)元過(guò)度興奮有關(guān)[7]。仔細(xì)閱讀病理切片觀察到鏡下存在低分化的神經(jīng)上皮成分，這一發(fā)現(xiàn)可能解釋了患兒癲癇的發(fā)作。

大部分DNIG影像學(xué)特點(diǎn)都比較典型，MRI上腫瘤由囊性部分和實(shí)性部分組成，囊性成分較大，可以是多個(gè)或單個(gè)囊組成，呈長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)，無(wú)明顯強(qiáng)化。實(shí)性部分體積較小，T1和T2上呈等信號(hào)，靠近腦膜組織生長(zhǎng)，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化，周圍組織極少水腫或無(wú)水腫[8]。本例患者腫瘤局限在右側(cè)頂葉且未見(jiàn)腦膜受累，病灶周圍少許水腫，囊性成分較多，實(shí)性成分較少，病變尚屬疾病早期，預(yù)后較好。

病理上，腫瘤主要由節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞、星形膠質(zhì)細(xì)胞、淋巴細(xì)胞以及成纖維細(xì)胞組成，內(nèi)含大量膠原纖維，網(wǎng)狀蛋白豐富。其中節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞可有不同程度的細(xì)胞異型性和分化障礙，在成纖維細(xì)胞和星形膠質(zhì)細(xì)胞間散在或成簇的分布[9]。免疫組織化學(xué)可見(jiàn)波形蛋白、Syn蛋白、GFPA、S-100的表達(dá)，其中波形蛋白為其特異性表達(dá)，據(jù)此可與神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞鑒別。另外，DNIG的有絲分裂活性和Ki-67增殖率通常處于低水平，壞死情況更為少見(jiàn)。本例病理檢查顯示腫瘤組織中節(jié)細(xì)胞樣細(xì)胞和彌漫性星型膠質(zhì)細(xì)胞分布，其分別對(duì)應(yīng)的Syn和GFPA標(biāo)記陽(yáng)性。此外，波形蛋白和S-100彌漫強(qiáng)陽(yáng)性，Ki-67增值率低于3%，進(jìn)一步做出明確診斷。

DNIG的治療以手術(shù)切除為主，單純?nèi)谐鵁o(wú)任何輔助治療大多可獲得較好療效[1]。在復(fù)發(fā)的情況下，可以選擇放療或者化療，但療效往往不容樂(lè)觀[10]。本例患者病變部位在右側(cè)頂葉，以囊性成分為主，手術(shù)全切除后效果較好，未行放化療。術(shù)后隨訪11個(gè)月，復(fù)查MRI未見(jiàn)復(fù)發(fā)征象，患兒未再出現(xiàn)癲癇發(fā)作。

綜上所述，DNIG是一種罕見(jiàn)的神經(jīng)上皮性腫瘤，治療上主要采取腫瘤全切除，預(yù)后較好。建議對(duì)患者進(jìn)行密切隨訪，及時(shí)發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象，必要時(shí)行腫瘤二次切除。值得注意的是，臨床醫(yī)生在診斷該病時(shí)不應(yīng)該以年齡為界限，成年人也應(yīng)該考慮本病的可能，以免延誤治療。目前已診斷的DNIG患者中，年齡最大者為59歲[11]。DNIG的診斷離不開(kāi)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)和組織學(xué)檢查，此外，遺傳機(jī)制也不容忽視，分子腫瘤學(xué)可能是未來(lái)研究的重點(diǎn)。