兒童腦實質型Rosai-Dorfman病1例

張桃桃 陳帆 宋云海 程青楊波

Rosai-Dorfman病（Rosai-Dorfman disease,RDD）又名竇性組織細胞增生伴巨大淋巴細胞病，是一種特發性、非腫瘤性、淋巴增生性疾病，最常累及頸部淋巴結。根據病變的累及范圍，RDD可分為淋巴結、結外和混合受累3種類型。發生于腦實質內的RDD鮮有報道。筆者現對上海兒童醫學中心小兒神經外科收治1例兒童腦實質型RDD患兒的診治經過回顧分析，并結合文獻復習，對該疾病的臨床特點進行總結。

1 臨床資料

患兒，男，7歲，以“反復四肢不自主抽搐 9月余”于2020年9月15日收入上海兒童醫學中心神經外科。患兒9個月前無明顯誘因于睡夢中突然四肢抽搐，大約2～3 min后發作停止，發作停止后無明顯肢無力或麻木感，無頭暈、頭痛，無意識障礙等，抽搐間隔數天到數月不等。就診當地縣醫院，行顱腦MRI檢查提示：左大腦鐮旁腦膜瘤或左頂葉膠質瘤可能。當地醫院未行治療，轉診我院。查體：神志清楚，格拉斯哥昏迷評分（GCS）15分，四肢肌張力、肌力正常，病理征陰性，全身淺表淋巴結未觸及腫大。術前常規檢查未發現明顯異常。顱腦MRI：大腦鐮旁，左頂葉內可見一團塊狀腫物，大小約28 mm×35 mm×36 mm。在T1WI像上腫物為等信號，其內散在略高密度影；T2WI像上為混雜信號，周邊可見明顯的長T1、長T2信號，為腫物周圍水腫帶，增強像上強化明顯且無腦膜尾征（圖1）。考慮膠質瘤可能性大，決定行手術切除。術中見左頂葉內腫瘤，病變為黃白色，質韌，血供欠豐富，未與硬腦膜相連，與周圍腦組織界限清楚，術中將腫瘤鏡下全切除。患兒術后恢復良好，四肢活動正常，術后影像學證實病灶全切除（圖2）。術后常規病理學檢查提示：散在泡沫樣組織細胞混雜炎性細胞，組織細胞免疫組化染色提示 S-100蛋白 （+）、CD68（+）、CD1a（-），考慮炎性肉芽腫病變。予請復旦大學附屬華山醫院病理科會診。低倍鏡下病變呈結節狀，結節內淡染區和深染區相間（圖3），組織細胞吞噬炎性細胞現象不顯著，結合免疫組化結果，華山醫院病理科最終診斷：結外竇組織細胞增生伴巨大淋巴細胞病（Rosai-Dorfman disease）。該患兒沒有進行任何輔助治療，定期復查顱腦MRI，隨訪10個月余，未見腫物復發，無癲癇發作。

圖1 術前影像學資料 A.術前MRI軸位T1WI加權像顯示腫塊位于大腦鐮旁，左頂葉內，呈等信號,其內散在略高信號影；B.MRI軸位T2WI加權像顯示腫塊在等信號基礎上混雜有低信號，周圍水腫帶明顯；C.彌散加權成像呈高信號,其內散在低信號影；D.增強掃描均勻強化，無腦膜尾征。

圖2 術后影像學資料 術后1個月復查顱腦MRI，見腫瘤完全切除。A.增強掃描；B.彌散加權成像（DWI）。

圖3 術后病理學結果 A.顯示病變淡染區和深染區形成的不規則結節狀分布（HE染色）；B.組織細胞S-100蛋白強陽性（免疫組化染色）；C.組織細胞CD68陽性（免疫組化染色）。

2 討論

Rosai-Dorfman病 （RDD），最早由病理學家 Rosai和Dorfman于1969年對其進行了詳細的病理學研究，并將其稱為“竇性組織細胞增生伴巨大淋巴細胞病（SHML）”[1]。常見于青少年和中年人。典型表現是頸部淋巴結腫大，同時伴有血沉升高、貧血、發熱和多克隆的高丙種球蛋白血癥。但這些表現在中樞神經系統RDD患者中并不常見[2]。RDD可以累及任何淋巴結或結外部位，約40%發生于淋巴結外，原發于中樞神經系統的較為少見[3]。原發于中樞神經系統的RDD可侵犯顱內及椎管內，顱內約占75%[4]。根據病變累及部位不同，可將中樞神經系統RDD分為：硬膜型、鞍區型、腦實質型、腦室型及顱內多發型[5]。全球報道腦實質型RDD罕見，這些大多發生在年齡較大的患者，病灶大部分位于額葉、顳葉或小腦[6-7]。與以往報道誤診為腦膜瘤的病例不同，該患者病變在術前被診斷為膠質瘤。

中樞神經系統RRD的MRI圖像雖然沒有特征性，但典型的表現是一種與硬腦膜廣基部相連的均勻強化腫塊，腫塊多呈長條形，瘤周水腫明顯，有硬腦膜尾征，T1像上為等信號，T2WI像上為混雜信號，且增強掃描強化明顯，最易誤診為腦膜瘤[8]。本例MRI圖像上腫塊呈團塊狀，臨近大腦鐮，增強掃描無腦膜尾征。T2WI加權像中，在等信號基礎上混雜有低信號，目前報道，低信號灶可能來自于吞噬現象所產生的自由基[9]。筆者認為：在影像學上，腦實質型RDD主要應與膠質瘤、轉移瘤、淋巴瘤等鑒別。膠質瘤信號常不均勻，與腫瘤的壞死、囊變、出血、鈣化有關。腫瘤周圍強化，多呈“花環狀”。顱內淋巴瘤MRI上病灶多位于幕上腦實質深部，多灶生長，T1WI、T2WI均呈等低信號。因腫瘤呈團塊狀、結節狀，壞死囊變少見，增強掃描時強化均勻、明顯，常被稱為“棉球征”，對診斷該病有一定提示作用。腦轉移瘤好發于額、頂、顳葉的皮髓質交界區，常為多發，形態可成結節狀、環狀、囊狀、年輪狀，MRI圖像上信號常不均勻，水腫帶明顯，原發腫瘤類型為肺癌、乳腺癌、黑色素瘤。

病理學檢查為該病的診斷金標準，RDD的病理學特征：低倍鏡下見大小不等的結節狀結構。結節內淡染區和深染區交替間隔，淡染區內可觀察到“伸入運動”，即組織細胞的胞漿內存在被吞噬的炎性細胞，然而這一特征很難在中樞神經系統RDD中發現[10]。大量的纖維組織及炎癥細胞會掩蓋組織細胞的典型形態，大約35%的病例完全觀察不到“伸入運動”[11]。當“伸入運動”不顯著時，免疫組化染色對中樞神經系統RDD的診斷有決定性作用。免疫組化S-100蛋白、CD68呈陽性及CD1a呈陰性有助于排除其他相似疾病，最終確診[2]。中樞神經系統RDD需要與以下疾病鑒別。①富于淋巴漿細胞型腦膜瘤，腦膜瘤好發于矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、鞍結節等部位，與中樞神經系統RDD的大體外觀相似。鏡下，砂礫體和漩渦狀結構為其特征，但缺乏“明暗”相間的組織學改變， EMA（+）、CD68（-），與中樞神經系統RDD不同。②朗格漢斯組織細胞增生癥，可見核溝或核折疊，多數病例伴有明顯的嗜酸性粒細胞浸潤。組織細胞胞漿內有網球拍狀的特征性Birbeck顆粒且表達CD1a。因此，結合免疫組化較易鑒別。③顱內漿細胞性肉芽腫，以漿細胞為主的良性局限性病變，伴有纖維化，免疫過氧化酶染色lgG、lgA、lgM呈陽性表現，光鏡下成熟漿細胞內含Russel小體，組織細胞免疫組化結果為S-100（-）及無“伸入運動”現象。④炎性肉芽腫，低倍鏡下病變形成類似中樞神經系統RDD的深淺相間分布的結構，但組織細胞體積小，無組織細胞“伸入運動”。患者血清免疫球蛋白多有不同程度改變，腦脊液蛋白有不同程度升高，PASM、PAS及抗酸染色容易發現病原體。

中樞神經系統RDD確切病因目前尚不清楚，近期大量研究提示，RDD可能與免疫失調有關。少數學者認為其發病與巨細胞病毒、細小病毒B19和EB病毒等特殊感染有關[12]。中樞神經系統RDD常被誤診為其他顱內腫瘤而切除，再經術后病理證實。因此，中樞神經系統RDD的治療經驗主要來源于手術治療，腫瘤全切除患者預后大多較好。然而，在技術難度較大的區域只能進行次全切除。對于經次全切除和組織活檢確診的患者，輔助治療（放射治療、化學治療、激素治療）對于中樞神經系統RDD也可能起到一定的控制與治療效果[13-14]，但仍需要更多的經驗來證明。本例患者術中完整切除腫物，術后10 d拆線、出院。由于術后隨訪較短，其長期預后情況仍需進一步觀察。

腦實質型RDD非常罕見，影像學和臨床表現缺乏特異性，需與顱內其他類型的腫瘤相鑒別。中樞神經系統RDD極易誤診，免疫組化S-100蛋白、CD68呈陽性及CD1a呈陰性有助于排除其他相似疾病，最終確診。手術是本病最重要的治療方法，預后樂觀。