胰腺癌綜合治療是“破局”關鍵

胰腺癌作為死亡率最高的惡性腫瘤，是名副其實的“癌中之王”。當前，胰腺癌治療面臨嚴峻挑戰，如何才能實現“破局”？中國醫學科學院腫瘤醫院胰胃外科主任王成鋒教授將介紹胰腺癌治療未來究竟該何去何從。

Q1請您簡要介紹一下胰腺癌的流行病學現狀。

王成鋒教授：無論是在中國還是世界范圍內，胰腺癌的發病率和死亡率都呈上升趨勢。在地域層面，中國東部經濟發達地區胰腺癌的發病率明顯高于西部地區，尤其是北京、上海等一線城市的發病率已達到了世界最高水平。在年齡層面，胰腺癌的主要發病年齡段是50歲以上的人群，然而近幾年，胰腺癌在年輕人群中的發病率也有所提高。

胰腺癌被人們稱為“富貴癌”。在歐美發達國家，在其他腫瘤發病率下降的大背景下，胰腺癌仍然不降反升。中國亦是如此，經濟越發達的地區胰腺癌發病率越高。盡管我們目前尚不清楚胰腺癌的發生原因和機制，但流行病和病因學研究已發現胰腺癌的發生同“三高”飲食、吸煙、胰腺炎等密切相關，因此也說明不良生活習慣或與胰腺癌的發生相關。

Q2胰腺癌的預后非常差，也被稱為“癌中之王”，患者的5年生存率仍不足10%，請您介紹一下造成胰腺癌患者預后差的原因是什么？

王成鋒教授：胰腺癌的治療如同打仗，敵人過于強大，我們卻沒有攻擊力強的武器（如手術、放療、化療等療效均不盡如人意），這場仗自然難以打贏。

另外，胰腺癌早期診斷困難，確診時80%的患者已屬中晚期，而中晚期胰腺癌治療手段少、治療效果差，其預后就更差。

Q3我國胰腺外科技術位居世界前列，請您簡要介紹一下中國胰腺癌外科治療的發展現狀，對其您如何評價？

王成鋒教授：從治療效果來講，胰腺癌手術可以分為根治性手術和姑息性手術。按照手術部位不同，又有胰十二指腸切除術、胰體尾聯合脾臟切除術和全胰切除術等。根據手術入路的方式，則包含傳統的開放手術及腹腔鏡手術、機器人手術等微創手術。外科醫生在為患者制定手術計劃時，要綜合腫瘤大小、部位、與血管的關系等多種因素進行充分的考量，選擇最適合患者的手術方式和手術時機。

近年來微創手術在中國發展迅猛，但整體來看微創手術的開展，腫瘤專科醫院弱于綜合醫院、北方地區弱于南方地區。

如何做才是一臺成功的手術呢？非腫瘤手術成功的標準有哪些？

1.達到預期手術目的、安全出手術室。

集成學習被認為是當前數據挖掘、機器學習中提升預測精度的重要方法。在介紹集成學習概念、評價標準的基礎上，將集成學習劃分為基分類器的構建和集成兩個階段，從偏差-方差分解角度，分析集成學習的預測精度主要是通過控制集成模型復雜度和各基分類器差異度實現，研究討論了集成學習的模型構建階段的經典算法Bagging、Boosting等，同時分析研究了分類結果集成的普通投票和Stacking方法。對于掌握集成學習的一般步驟、精度控制、經典方法以及結果集成整合等有一定幫助。

2.未發生并發癥、順利出院。而腫瘤尤其是惡性腫瘤手術成功的標準除具有上述兩條外，還必須強調至少要達到該腫瘤現階段生存期的平均值，這一條是重中之重。

中國胰腺癌手術治療在早些年是跟隨西方國家的腳步，如今我們已經逐漸趕超，在技術上已站在世界的最高峰。然而，手術治療僅僅是胰腺癌綜合治療的一部分，手術并不能代替綜合治療的其他手段，更不等同于最后治療效果，這也正是為何即使中國胰腺外科技術已經走在世界前列，但中國胰腺癌患者的5年生存率與發達國家仍有差距的原因之一。胰腺癌的治療需要綜合治療，外科醫生不能僅局限于手術，而是需要以患者的生存獲益為主要目標。

Q4外科醫生在為胰腺癌患者制定合理的手術方案時，應考量哪些因素？

王成鋒教授：在制定手術方案時，首先，要考慮腫瘤的大小、是否存在轉移以及其與血管的關系；其次，還要考量患者的身體狀況，如果患者體能狀態（PS）評分較差，即便手術非常順利，術后恢復也會存在困難，很可能影響患者的生活質量以及后續的治療方案，最終影響預后；最后，外科醫生一定要量力而行，評估團隊是否能勝任相對復雜的手術，胰腺癌手術中淋巴結清掃數量和R0切除尤為關鍵，這也正是影響患者術后預后的關鍵因素。

目前，在臨床實踐中也遇到了一些問題，例如，患者在外院接受手術探查、腫瘤未能切除但未取病理，來到我們中心進行后續治療或隨訪，就必須重新穿刺獲取組織細胞學證據。因此，建議在術中無法切除者一定要獲取病理結果，最好在快速冰凍證實后再關腹或結束手術，避免術中獲取了腫瘤組織標本，術后陰性結果的發生。

因此，若希望進一步提高手術的質量和改善患者的預后，有必要在國家相應診治規范指導下，規范手術適應證、手術流程和病理結果指導下的綜合治療等。

Q5綜合治療對于胰腺癌至關重要，請您簡要介紹胰腺癌綜合治療的現狀。

王成鋒教授：腫瘤是一種全身性疾病，綜合治療是解決問題的關鍵所在。然而，胰腺癌的綜合治療在最近幾十年間卻是舉步維艱，一直未能取得突破性的進展。

盡管化療在許多其他腫瘤治療中發揮了重要的作用，然而，在胰腺癌中并未起到相應的作用。盡管吉西他濱、替吉奧、白蛋白紫杉醇等藥物在胰腺癌中有所突破，但療效并沒有顯著的提升，胰腺癌化療仍需要進一步探索更為有效的藥物和治療方案。目前，NAPOLI-1研究數據，尤其亞洲人群數據的顯示，脂質體伊立替康在胰腺癌中治療中獲得了非常鼓舞人的效果，在二線應用可為患者帶來顯著的生存獲益。

在靶向治療和免疫治療方面，盡管PD-1抑制劑、奧拉帕利等藥物為胰腺癌患者帶來了更好的生存獲益，但適用人群十分有限。BRCA突變在胰腺癌中的發生率僅為4%～7%，PD-1抑制劑的生物標志物微衛星不穩定性（MSI）的比率僅為3%，能夠從奧拉帕利和PD-1抑制劑中獲益的患者僅僅是胰腺癌患者很少的一部分。正因如此，我們看到胰腺癌靶向、免疫治療取得的進展遠遠不如其他腫瘤領域。

放療是惡性腫瘤治療的主要手段之一。從生物學行為上講，胰腺癌對放療是中度敏感，但圍繞胰腺的胃和小腸對射線高度敏感，因此，在體外放療時為防止胃和小腸的副損傷，限制了胰腺癌常規放療的應用。美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南推薦對無法切除或切緣陽性者采用術中放療，療效滿意。中國醫學科學院腫瘤醫院自2008年起在國內率先開展了局部進展期胰腺癌術中放療，現已完成600余例，在國際上樣本量最大，并取得了滿意的效果。

Q6胰腺癌綜合治療仍面臨挑戰，我們該如何應用現有的治療手段為患者選擇最合適的治療方案？

王成鋒教授：在胰腺癌患者的生存現狀面臨很大挑戰的當下，更需要我們堅持綜合治療的理念并不斷探索。中國醫學科學院腫瘤醫院自1958年建院以來，一直堅持多學科綜合治療理念，這一理念也貫穿于我們的臨床工作之中。

我們早在2013年就制定了《中國胰腺癌多學科綜合治療模式專家共識》（以下簡稱《共識》），今年完成了最新版的更新。《共識》著眼于胰腺癌多學科診療模式（Multi disciplinary team MDT）開展的必要客觀條件、工作流程等，希望能推動胰腺癌MDT的規范化開展，更合理地利用不同治療手段，實現“1+1＞2”的效果，從而改善胰腺癌的療效。

MDT的順利開展和執行也有賴于日常管理。制定相應的工作流程并建立監督機制，有助于MDT的規范化。此外，開展相關的臨床研究，有助于調動大家的積極性。

Q7對于胰腺癌患者而言，我們在關注其生存時間的同時，也關注其生存質量，您在提高胰腺癌患者生存質量方面有什么經驗可以分享給大家？

王成鋒教授：胰腺癌患者的生存質量相對較差，多存在消瘦、黃疸、腰背疼痛等問題，手術后更是容易出現營養不良，這些都嚴重影響患者的生存質量，需要引起重視。

第一，需要患者以更加積極的心態面對疾病治療，避免負面情緒令身體狀態進一步惡化。第二，要對患者進行精心的護理，及時關注患者的營養狀況，并幫助其開展適當的體能鍛煉，保證足夠的睡眠。第三，鼓勵患者盡早回歸家庭和社會生活，通過親人的關懷和社會的責任重新構建起患者的生活信心，保持積極樂觀心態。此外，除了關注患者的心理調整，也要注意家屬的心理問題。