“四統一”運行機制推進“1+n 醫聯體護理協作”醫院同質化護理中的應用

陳麗娜，周靜怡，胡雪萍，趙世娣，姜 宇，周 穎

（1 無錫市第二人民醫院全科醫學科 江蘇 無錫 214000）

（2 無錫市第二人民醫院內分泌科 江蘇 無錫 214000）

（3 無錫市第二人民醫院護理部 江蘇 無錫 214000）

（4 無錫市第二人民醫院腫瘤科 江蘇 無錫 214000）

近年來，我國的醫療衛生事業發展取得顯著進步，但依舊存在醫療資源配置不平衡、患者流向不均衡等問題[1]。開展醫療聯合體（以下簡稱醫聯體）建設已成為我國醫療衛生體制改革的大方向和必然選擇。醫聯體是醫療資源縱向整合的一種實現形式，可從根本上解決“看病難、看病貴”的現實矛盾[2]。在醫聯體建設和運行中，護理服務是影響醫聯體整體實施質量的重要因素[3]。因此，推進護理聯合體（以下簡稱護聯體）建設和發展是實現護理同質化的重要內容。2019 年，無錫市第二人民醫院與無錫市梁溪區5 家社區醫院合作形成“1+5 護聯體合作”模式，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

自2019 年4 月起，由無錫第二人民醫院牽頭帶領梁溪區“1+n 醫聯體護理協作”工作，護理部組織腦卒中、骨科、心血管病學、全科醫學專科護士分別與江海社區、上馬墩社區、崇安寺社區、廣益社區、廣通社區醫院對接，成立基層護理小組，結合基層醫院的功能定位和服務項目，推進以糖尿病護理、高血壓護理、卒中篩查及護理為核心的護理質量促進項目的開展。

1.2 方法

成立基層護理小組：護士通過自愿申請、推薦、雙向選擇的方法報名，共篩選10 名護士為基層護理小組核心組員，其中組長1 名，副組長1 名，秘書1 名。“四統一”的運行管理實踐：（1）統一功能定位，實施系統、科學的項目培訓。實施系統、科學的項目培訓是實現護聯體單位護理同質化的重要內容。為此，本研究以本院為核心醫院，開展對基層醫院護理人員的培訓，啟動“護理人員核心能力培訓項目”，依據各基層醫療衛生機構的功能定位和服務項目，以專題培訓、繼續教育培訓班等形式，開展專題培訓，培養基層護理人才。（2）統一資源配置，組建護理專業團隊，多元化開展共建工作。①派駐團隊：派遣各專科護理專家對口支援社區服務中心，運用師徒結對幫扶制、進行駐地指導和帶教，培養“帶不走”的護理隊伍和護理資源。②共建團隊：共同開展專科護理項目、護理查房和業務講座及科研項目合作等。③多科協作團隊：開設社區?？谱o理門診，建立《醫聯體護理協作疑難護理案例會診表》，開展糖尿病?？谱o理門診、慢病管理、上門服務等[4]。（3）統一業務管理，建立護理質量管理體系。每季度由核心醫院組織人員對各基層醫療衛生機構進行督導檢查，督導考評圍繞護理質量、公共衛生服務等問題，進行重點檢查考核、反復指導，確?！?+5醫聯體護理協作”模式中各協作單位質量的可持續發展。（4）統一學習平臺，開通進修學習綠色通道。優先選取“1+5 醫聯體護理協作”模式中各基層協作單位人員前往核心醫院進行進修學習；各基層協作單位人員可共同參與或觀摩醫院專科護理研討、各種競技比賽等；管理人員免費參加“創新提升”系列培訓和護士長管理培訓班。

1.3 觀察指標

于2019 年10 月評價采用“四統一”的運行管理機制實施“1+5 醫聯體護理協作”后的護理同質化管理效果。比較5 所社區服務中心的護理管理質量、60 名社區護理人員的護理能力。（1）護理管理質量評價：采用研究者自擬的護理管理質量評價表對社區護理管理質量進行評價，包括病區管理、護理安全管理、慢性病患者管理、急診急救管理、消毒隔離質量管理5 個維度，共20 個條目。每個維度總分100 分，評分越高說明管理水平越好。該量表經檢驗，信效度良好。（2）護理能力：采用研究者自擬的護士臨床工作能力問卷對社區護理人員護理能力進行評價，包括專業知識、護理操作、健康宣教、病情觀察、應急能力、護理程序運用、人文關懷7 個維度，共60 個項條目。各維度總分100 分，評分越高說明護理人員臨床能力越強。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理，計數資料用頻數表示，符合正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 護理管理質量比較

采用“四統一”的運行管理機制實施“1+5 醫聯體護理協作”護理同質化管理后，5 所社區服務中心護理管理質量各維度評分均顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 實施前后社區護理管理質量考核成績比較（± s，分）

表1 實施前后社區護理管理質量考核成績比較（± s，分）

時間病區管理護理安全管理慢性病患者管理實施后83.20±4.2181.20±3.0385.20±3.96實施前72.00±2.9270.00±4.0671.40±4.39 t 8.0418.49117.250 P 0.0010.001＜0.001時間急診急救管理消毒隔離質量管理實施后81.00±2.4580.40±3.85實施前70.40±3.8568.60±3.65 t 4.20317.789 P 0.014＜0.001

2.2 護理能力比較

采用“四統一”的運行管理機制實施“1+5 醫聯體護理協作”護理同質化管理后，60 名社區護理人員的護理能力各維度評分均顯著提高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 實施前后60 名社區護理人員護理能力比較（± s，分）

表2 實施前后60 名社區護理人員護理能力比較（± s，分）

時間專業知識護理操作健康宣教病情觀察實施后 84.11±3.75 83.72±4.17 86.05±5.20 88.71±5.76實施前 76.32±5.24 74.28±4.08 74.62±5.38 70.23±6.09 t13.0029.07510.72515.214 P0.0040.0010.003＜0.001

表2（續）

2.3 護理實踐成效

本研究開展以來，對5 所社區衛生服務中心共開展?？谱o理培訓10 次、專項繼教班8 項、現場護理查房16 次、護理質控指導5 次；參與社區衛生服務中心會診5 次、健康義診和科普宣傳活動20 次；參與免費進修學習的“1+5 醫聯體護理協作”模式中各基層協作單位成員共92 名。

3.討論

“1+n 醫聯體護理協作”的現狀。（1）“1+n 醫聯體護理協作”模式沒有統一的運行機制，協作單位同質化管理協作度不高。近年來，國內醫聯體盡管在數量上增速迅猛，但流于形式的較多；“1+n 醫聯體護理協作”衍生于醫聯體，國內醫聯體的管理形勢和推行模式不一，尚未有特別成熟的模式借鑒，醫聯體下醫護應該同步發展，但目前并未同步匹配；“1”和“n”協作度、配合度不高，沒有真正將優質護理資源下沉到基層醫療衛生機構。（2）缺乏經驗可借鑒，醫聯體護理同質化管理未落到實處。醫聯體護理協作模式缺乏系統、嚴謹的醫聯體下護理管理制度和運行機制進行上下協調，實現醫院之間的醫療協作和完整的醫療配合受到一定限制。（3）沒有完善的制度，醫聯體同質化護理管理缺乏政策的保障。醫聯體下護理管理架構和管理機制有待完善[4]，一方面，財政補償機制不到，另一方面，配套的政策支持不健全。應借助法律手段，明確“1+n 醫聯體護理協作”模式內的護理專家多點執業的合法及責任分擔等，實現優質資源真正下沉[5]。（4）缺乏有效的評價、監督和反饋系統。醫聯體護理協作模式中各成員醫院各家規模、水平參差不齊，缺乏有效的評價、監督和反饋系統，核心醫院護理質量管理對基層醫療衛生機構管理適用性不強，對其在質量評價標準、在監督和反饋系統上更是不足，要進一步明確基層護理組成員全年培訓人次、質量考核結果、滿意度等方面的考核評價內涵，才能確保護聯體同質化管理的持續性[6]。

“1+n 醫聯體護理協作”醫院同質化護理內涵及實施的必要性。醫聯體將資源進行優化整合，從而實現“基層首診、分級診療、上下聯動、雙向轉診”[7]?！?+n 醫聯體護理協作”旨在推進基層醫療衛生機構的?？谱o理建設，提高基層醫院對社區慢性病的護理服務水平和管理能力[8-9]。然而，我國社區護理的發展相對落后，主要表現在社區護理管理模式單一、社區護士普遍學歷較低，慢性病管理是社區護理的重點卻缺乏專科護理能力、對患者的健康宣教不到位等[10]。本研究參考借鑒國內外醫聯體中護理管理制度和模式，通過運用“四統一”運行機制，結合無錫市醫聯體的現狀，構建無錫市“1+n 醫聯體護理協作模式”，實施同質化護理管理機制及相關配套政策建議，從而最大限度發揮醫聯體的輻射力量，將優質護理資源下沉，從根本上提高我市整體護理工作內涵。（1）完善管理制度，探索有區域特色的護理同質化管理機制。通過運用“四統一”運行機制完善醫聯體護理管理制度，建立符合醫聯體下各基層醫療機構特色的質量監控體系，細化質量考核標準。（2）發揮核心力量，加強醫聯體內護理服務輻射范圍。通過“1+n 醫聯體護理協作模式”實施同質化管理，充分發揮“1”的核心作用，可以促進“n”不同層級醫院內資源的合理流動，加快實現護理同質化，更大滿足群眾的健康需求。（3）建立長效機制，提升基層護理人員綜合素質。通過建立長效培訓和監督評價機制，可以普遍提高我市社區護理人員在專業知識、護理操作、健康宣教、病情觀察、應急能力、護理程序、人文關懷運用等方面的能力。（4）加強“互聯網+服務”，促進基層慢病管理醫防融合。此項目成功開展后，進一步促進了慢病精細化管理變“院內服務”為“延伸服務”，從而為探索醫聯體下信息化“醫院—社區—家庭延續居家護理模式”中慢病管理提供多途徑的保障。（5）依托平臺建設，推動居民首診在基層的理念。通過有區域特色下同質化護理管理對引導居民基層首診、逐步改變就醫觀念起到了積極的推進作用，進一步推動了分級診療工作。

采用“四統一”的運行管理機制實施“1+n 醫聯體護理協作”護理同質化管理實踐成效?！八慕y一”的運行管理步驟如下：（1）建立穩定的雙向協作機制。與社區醫院分工協作，促進“1+n 醫聯體護理協作”內護理質量的同質化。（2）建立穩定的技術幫扶機制。定期組織各學科專家對基層社區衛生服務中心進行針對性的指導；突出公共衛生、護理業務與預防保健的結合[11]完善護理質量管理體系。（3）加大對基層適宜人才的培養力度。“1+n 醫聯體護理協作”內核心醫院與各社區醫院建立了長期結對培養人才機制，如舉辦《無錫市老年護理專業護士培訓班》及《無錫市社區?？谱o士培訓班》，推動同質化護理。孟仲瑩和杜兆輝[12]研究發現，采用“1+n醫聯體護理協作”護理同質化管理能夠使常見病、多發病在基層得到了有效治療；使疑難病例及時轉診，得到?？漆t生診治、專業護士護理，推動了分級診療、有序就醫的格局。本研究基于“四統一”的運行管理機制實施“1+n 醫聯體護理協作”護理同質化管理，結果顯示，該護理同質化管理實施后，5 所社區服務中心的護理管理質量各維度評分、60 名社區護理人員的護理能力各維度評分均高于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，“四統一”的運行管理機制能夠有效推進“1+n 醫聯體護理協作”醫院的同質化護理水平，推進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，推動基層醫療衛生機構的專科護理建設，提升基層醫院護理服務水平和管理能力。