Del Nido停搏液與HTK在老年心臟瓣膜手術中的心肌保護效果比較

門 琛，邵永豐，馬路遙，黃浩斌，鄭翔翔（通訊作者）

（1 南京醫科大學第一附屬醫院老年科 江蘇 南京 210029）

（2 南京醫科大學第一附屬醫院心臟大血管外科 江蘇 南京 210029）

隨著人口老齡化及平均壽命的增長，老年退行性心臟瓣膜病的發病率顯著提高，老年患者心臟手術的比例也越來越多[1]。由于老年人體質差、合并癥多，高齡是心臟直視手術的獨立危險因素。如何在保證安全的前提下，減輕老年患者術中的心肌損傷，減少術后并發癥，成為老年人心肌保護的目標。近年來國內外對心臟手術中的心肌保護進行了大量研究，隨著體外循環技術的不斷發展，心臟保護液也在不改進。Del Nido（DN）心臟停搏液，含有醋酸鈉林格氏液（勃脈力A）、氯化鉀、硫酸鎂、甘露醇、碳酸氫鈉和利多卡因等基本成分，其血液與晶體液按1 ∶4 配比。最初DN 液應用于嬰幼兒心臟手術，近年在成人心臟手術中的使用越來越受到重視，但尚未達成共識。組氨酸-色氨酸-酮戊二酸液（histidine-tryptophan-ketoglutarate solution, HTK）停搏液是一種仿細胞內液停搏液，主要成分為組氨酸、色氨酸、酮戊二酸及甘露醇，該停搏液可通過抑制鈣離子內流而消除動作電位，進而使心臟停搏。本研究回顧性分析本院行體外循環（cardiopulmonary bypass, CPB）下瓣膜手術100 例老年患者的臨床資料，旨在研究新興的改良DN停搏液與HTK 停搏液在老年心臟瓣膜直視手術中心肌保護效果，以期為老年心臟瓣膜病的手術治療提供更安全的心肌保護方案。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月在南京醫科大學第一附屬醫院行CPB 下心臟直視手術的100 例年齡＞70 歲的老年患者。使用國產心肌保護液為HTK 組（n = 50），使用DN 停搏液的為DN 組（n = 50）。納入標準：①均為首次行直視下心臟瓣膜手術；②均為心臟停搏下手術；③手術時患者年齡＞70 歲。排除標準：①術前有腦梗及嚴重肝腎功能不全患者；②術前行心臟輔助等患者。兩組患者年齡、性別、BMI、術前心功能分級、術前左室射血分數（ejection fractions, EF）、主動脈阻斷時間、CPB 時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，見表1。

表1 兩組患者臨床資料對比

1.2 方法

兩組患者均采用靜吸復合麻醉，常規胸骨正中切口，上下腔靜脈及主動脈根部插管，降溫至淺低溫后阻斷升主動脈，主動脈根部順行灌注兩種停搏液。兩種停搏液晶體成分詳見表2、3。DN 組體重＜50 kg 患者以20 mL/kg 的劑量每120 min 灌注1 次；體重＞50 kg 患者首次灌注總量為1 000 mL，超出90 min 者加灌500 mL，灌注壓力維持120 ～150 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。HTK 組首劑量為30 ～50 mL/kg， 單次最大用量2 000 mL，灌注壓力維持在120 ～150 mmHg，超出120 min 后加灌500 mL。兩組患者均在心臟停搏下行心內直視手術，術后均轉入ICU。

表2 HTK 停博液晶體成分

表3 Del Nido 停博液晶體成分

1.3 觀察指標

記錄并比較每組患者的CPB 時間、主動脈阻斷時間、復跳后心臟除顫的比例、術后血清肌鈣蛋白T（cTnT）濃度，氣管插管時間、術后住院時間、術后EF 及術后并發癥等臨床資料。

1.4 統計學方法

采用SPSS 26.0 軟件進行統計分析。正態分布計量資料用（± s）表示，組間比較使用t檢驗，非正態分布的資料采用中位數和四分位數[M（Q1，Q3）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料用[n（%）]表示，組間比較使用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組患者除顫率比較

兩組患者均順利完成手術。DN 組的心臟除顫率明顯低于HTK 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者除顫率比較[n（%）]

2.2 兩組患者血清心肌標志物水平比較

兩組患者術前血清cTnT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DN 組術后及24 h cTnT 水平較HTK 組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者血清心肌標志物水平比較

2.3 兩組患者術后情況比較

兩組患者住院期間兩組各1 例死亡。兩組患者術后氣管插管時間、術后住院天數、術后EF、術后24 h 乳酸水平、術后低心排發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。DN 組停搏液治療費用較HTK 組明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.05），見表6。

表6 兩組患者術后情況比較

3.討論

退行性瓣膜病和人口老齡化密切相關，且老齡患者常合并多瓣膜病變、房顫、冠心病等疾病，手術治療仍然是治療瓣膜病的主要治療手段。隨著手術技術的進步，以及體外循環、監護等治療水平的提高，老年瓣膜病接受手術的患者比例也越來越高。但是因老年患者心肺代償功能弱以及體質差等因素，術后并發癥比例相對較高，因此術中的心肌保護就顯得尤為重要[2]。

心臟停搏液根據其離子組成和反應的細胞環境不同分為細胞外和細胞內溶液。目前國內成人心臟手術中常用的細胞外停搏液主要包括St.Thomas 和Del Nido，細胞內溶液主要為HTK 停搏液。相比改良St.Thomas 停搏液，HTK停搏液作為細胞內液型停搏液其中增添了組氨酸、色氨酸、酮戊二酸三組氨基酸成分，基于維持酸堿平衡在體外循環中心肌保護的重要性，如今HTK 停搏液亦廣泛運用于成人心臟手術中。20 世紀90 年代早期波士頓兒童中心的Pedro del Nido研制了Del Nido心臟停搏液，最早用于兒童心臟手術。Del Nido 心臟停搏液由于其良好的心肌保護作用，近年來也在成人心臟外科中開始使用。相較于傳統St.Thomas 停搏液，兩者心肌保護液在單次灌注后均可以維持長時間的心肌保護作用，進而減少灌注次數，縮短手術時間和主動脈阻斷時間，減輕心肌缺血，增加心肌保護作用[3-5]。但是兩者在老年心臟手術中的對照研究報道較少。本研究比較了兩者在老年心臟瓣膜手術患者中的使用效果，證實在老年心臟手術中，DN 組中心臟復跳后除顫率顯著低于HTK 組。這可能是由于DN 停搏液中含有利多卡因和甘露醇，可以減少細胞外鈣離子內流，穩定細胞膜動作電位，消除細胞水腫，有效抑制心肌再灌注后心律失常的發生。有研究證實，DN 停搏液不僅可以減輕術中心律失常的發生，對于心臟手術患者術后ICU 內的室性心律失常發生也有很好抑制作用[6]。也有研究發現在復雜心臟手術中使用DN 停搏液相較于傳統St.Thomas 停搏液，對心臟停搏時間長的患者具有更好的心肌保護作用[7]。

本文結果顯示，兩組術后心肌標志物cTnT 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。說明對于老年心臟手術患者，DN 停搏液術后的心肌保護作用和HTK 停搏液相似。此外，DN 組患者術中主動脈阻斷時間、體外循環時間、呼吸機使用時間、住院時間及術后并發癥和病死率和HTK 組相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。提示DN 停搏液可以和HTK 停搏液取得相同的心肌保護效果和安全性。

心肌標志物cTnT 的升高和心臟手術中心肌損傷的程度密切相關，具有高度的敏感性和特異。有研究表明術后24 h cTnT 的升高是心臟術后患者的近期及遠期病死率的獨立危險因素[8]。Bojan 等[9]研究發現在冠脈搭橋患者中使用DN 停搏液較HTK 停搏液術后24 h cTnT 水平顯著降低，顯示DN 液有更好的心肌保護效果。心肌細胞鈣超載是心臟手術中心肌缺血再灌注損傷的重要機制，DN 停搏液含有的鎂離子可以和競爭性地抑制鈣離子內流，減少鈣負荷，降低了心臟鈣離子超載導致的心肌攣縮，減輕心肌的缺血再灌注損傷[10]。考慮到老年心肌對鈣超載引起的心肌細胞損傷更加敏感，在老年心臟手術中運用DN 液可以更好地減輕缺血心肌細胞中鈣離子的含量和鈣離子的聚集，因而具有潛在的更好的心肌保護作用。

綜上所述，與HTK 停搏液相比，DN 停搏液除顫率更低，有利于術后心功能的恢復，且DN 停搏液成本低廉，配制簡便，值得臨床應用。本研究樣本量較少，未來還需要進行大規模的隨機對照試驗來確定其應用前景。