產后出血的原因分析及血清D-二聚體和氧代謝指標的預測價值

霍森燁，王新月，樊秀梅，王文麗，高 妍

(邢臺市第三醫院產二科，河北 邢臺 054000)

產后出血是孕婦分娩期死亡的主要原因之一[1]。分析產后出血的影響因素，尋找預測產后出血量的評價指標，可以為預防產后出血提供依據[2]。但至今仍未找到一種預測產后出血價值較高的指標。妊娠期婦女體內處于高凝狀態，纖維溶解功能障礙、血管內皮損傷、血流動力學的改變等均可引發出血風險[3]。血清D-二聚體(D-Dimer，D-D)是診斷體內高凝狀態和纖溶亢進的特異和敏感檢測指標[4]。其含量增高是體內凝血功能障礙的主要表現。有報道顯示，血清D-D水平的升高可反映人體凝血功能受損，且與子癇前期患者產后出血具有相關性[5]。氧代謝狀態的調控能夠直觀地反映術中患者血流動力學的情況。相關研究表明，氧代謝指標對嚴重產后出血危重程度的預測具有較高的特異性[6]。本研究選取2014年6月至2018年6月在邢臺市第三醫院產二科分娩的113例孕婦為研究對象，分析產后出血的影響因素及血清D-D和氧代謝指標對產后出血的預測價值，以期為產后出血的預測提供科學、實用、可靠的理論依據。

1材料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月至2018年6月在邢臺市第三醫院產二科分娩的113例有剖宮產指征的孕婦作為研究對象。納入標準：①足月、單胎、頭正位；②無產科合并癥；③符合2014年我國《剖宮產手術的專家共識》中的手術指征而行剖宮產手術[7]；④臨床資料完整。排除標準：①嚴重心、腦、肝、腎等器官病變者；②凝血功能障礙者；③過敏性體質者；④卵巢功能異常者；⑤有產后大出血史者。根據產后出血情況將入選孕婦分為兩組：胎兒娩出后24h內出血量超過500mL者作為出血組，共46例；產后未出血孕婦為對照組，共67例。兩組孕婦的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。本研究已通過我院倫理委員會批準，患者及家屬已簽訂知情同意書。

表1 兩組孕婦的一般資料比較Table 1 Comparison of general information of two groups of pregnant

1.2方法

所有孕婦于剖宮產術前1天空腹抽取4mL肘靜脈血，置于不含抗凝劑的離心管中，在3 500r/min轉速下離心10min后收集血清。采用全自動血凝儀(生產廠家：北京眾馳，型號XL1000i)免疫比濁法測定血清D-D含量，診斷標準參考值為200μg/L，超過200μg/L為異常[8]。采用全自動生化儀(生產廠家：深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，型號BS-400)記錄入選孕婦術中的氧代謝指標，包括乳酸(lactic acid，LAC)、靜脈血氧飽和度(venous oxygen saturation，SCVO2)、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、血紅蛋白(hemoglobin，Hb)及心率(heart rate,HR)。所需試劑盒均由中生北控生物科技股份有限公司提供。

產后24h內出血采用產婦紙收集，用稱重法計算出血量。出血量低于500mL為輕度失血，超過1 000mL為重度失血，500～1 000mL為中度失血[9]。對于產后出血孕婦，按照《產后出血預防與處理指南(2014年版)》[10]中的救治流程給予積極處理。此外，匯總孕婦的病例資料，記錄其流產史、血壓病史、糖尿病史、產程延長、胎盤早剝、軟產道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等情況及胎兒體重。

1.3統計學方法

2結果

2.1產后出血的單因素分析

出血組和對照組年齡、產次、妊娠周期差異無統計學意義(P>0.05)，兩組流產史、血壓病史、糖尿病史、產程延長、胎盤早剝、軟產道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等發生例數，以及胎兒體重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR比較差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 產后出血的單因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of postpartum hemorrhage[n(%)]

2.2產后出血影響因素的Logistic回歸分析

以單因素分析中有統計學意義的變量流產史、血壓病史、糖尿病史、產程延長、胎盤早剝、軟產道損傷、宮縮乏力、前置胎盤，以及胎兒體重、血清D-D、SCVO2、LAC、Hb、HR作為自變量，以發生產后出血作為因變量，進行Logistic回歸分析，變量賦值見表3。

表3 Logistic回歸模型賦值情況Table 3 Assignment of Logistic regression model

Logistic回歸分析結果顯示：有流產史、血壓病史、糖尿病史及產程延長、胎盤早剝、軟產道損傷、宮縮乏力、前置胎盤、胎兒體重≥4kg、血清D-D≥200μg/L、LAC≥2mmol/L、HR≥110次/min均是產后出血的獨立危險因素，SCVO2≥50%與Hb≥70g/L是產后出血的保護因素(P<0.05)，見表4。

表4 產后出血影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of postpartum hemorrhage

2.3兩組血清D-D和氧代謝指標水平比較

比較兩組血清D-D和氧代謝指標水平發現，出血組血清D-D、LAC、HR均明顯高于對照組，SCVO2、Hb均明顯低于對照組，組間差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組MAP比較差異無統計意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組血清D-D和氧代謝指標水平比較Table 5 Comparison of serum D-D and oxygen metabolism index levels between the two

2.4血清D-D和氧代謝指標對產后出血的預測價值

根據兩組血清D-D和氧代謝指標的水平繪制ROC曲線，結果表明血清D-D、SCVO2及LAC對產后出血有較高的預測價值，見表6。

表6 血清D-D和氧代謝指標對產后出血的預測價值Table 6 Predictive value of serum D-D and oxygen metabolism indexes for postpartum hemorrhage

3討論

本研究通過單因素及多因素分析，探討產后出血的影響因素，單因素分析結果表明，有流產史、有血壓病史、有糖尿病史、產程延長、胎盤早剝、軟產道損傷、宮縮乏力、前置胎盤等因素所占比例及胎兒體重差異有統計學意義(P<0.05)，與以往報道一致[11]。

3.1血清D-D水平與產后出血

近年來，盡管對產后出血患者體內凝血功能的研究不少，對血清D-D預測產后出血的價值卻鮮有報道。本研究結果顯示，血清D-D是引起產后出血的獨立危險因素，且出血組血清D-D水平明顯高于對照組，與以往報道結果相似[12]。由于妊娠婦女體內往往處于高凝狀態，進而影響繼發血栓的清除，并導致血清D-D水平增高，當凝血因子大量消耗，凝血功能出現障礙時便增加了產后出血的風險[13]。血清D-D的ROC曲線結果表明，該因子對產后出血的預測能力較高，敏感度為85.9%，特異度為90.6%。

3.2氧代謝指標與產后出血

氧代謝指標的監測優化了對休克患者的評估方式，并促使傳統休克治療技術由血流動力學指標調整轉向氧代謝狀態的調控。SCVO2作為反映氧輸送的重要指標，當全身氧耗超過氧輸送或全身氧輸送降低時SCVO2降低，提示機體無氧代謝增加。SCVO2可作為早期體內氧平衡失調的重要指標[14]。本次研究結果表明，SCVO2≥50%是產后出血的獨立保護因素。出血組的SCVO2水平明顯低于對照組，提示出血組患者體內全身氧耗超過氧輸送或全身氧輸送降低。SCVO2的ROC曲線結果表明該指標對產后出血評價具有較高的價值，特異度為91.3%，敏感度為86.5%。LAC可以正確地判斷休克的嚴重程度，一般認為，LAC濃度在2mmol/L及以上時為異常，提示組織灌注不足[15]。本研究結果發現，LAC≥2mmol/L是產后出血的獨立危險因素，出血組的LAC水平明顯大于對照組。LAC的ROC曲線結果表明，LAC能夠很好地預測產后出血的嚴重程度。這可能與血LAC的初始水平及高LAC持續時間與器官功能障礙的程度及死亡率相關[16-17]。

3.3產后出血的預測

本研究結果顯示，HR≥110次/min是產后出血的獨立危險因素，出血組的HR明顯高于對照組，提示機體可能通過代償性加快HR維持心輸出量，該指標可能可以作為發生出血的早期評價指標。但從ROC曲線結果看，HR對產后出血評價的敏感度為0.531，特異度為0.577，并不能很好地預測出血的發生風險。通過比較兩組MAP發現，組間差異并無統計學意義，分析原因可能是由于MAP并不能直接反應組織灌注充盈度和氧合狀況[18]。該指標的ROC曲線結果也證實了以上推測。盡管Logistic回歸分析結果顯示，Hb≥70g/L是產后出血的保護因素，且Hb在出血組與對照組間的差異有統計學意義(P<0.05)。但ROC曲線結果顯示，Hb對產后出血預測的敏感度和特異度均低于0.7。可能由于出血早期血液濃縮，體內Hb下降存在一定滯后性[19]，故Hb并不能成為評價產后出血早期復蘇的關鍵指標。

綜上所述，產后出血與多種因素有關，血清D-D及相關氧代指標(SCVO2與LAC)對產后出血有一定的預測價值，可為預測產后出血及對嚴重產后出血采取為以氧代謝指標為導向的復蘇治療提供依據。