思維導圖結合情景演練提高急診科護理人員創傷急救質量的應用價值①

劉麗娟，馬 瑩，孟楠楠

(1.安陽市人民醫院急診科,河南 安陽 455000;2.安陽市人民醫院事業發展部,河南 安陽 455000)

創傷性疾病為急診科高發病癥之一，呈現出快速進展型、高致死率與高致殘率表現。齊夢影等[1]人研究表明，創傷患者急救預后水平與治療時效性呈正相關，護士能否把控診療“黃金”時間，明確就診優先級則成為了考量急診護士的關鍵指標。創傷急診醫學在學科門類上較為特殊，具備工作強度大、情況復雜、高度風險及診療時間高度限制的特點，故護士在思維過程上必須進行一定調整，直面問題核心，一切以挽救患者的生命為基準[2]。通過引入思維導圖模式，可保證思考的條理性與措施的嚴謹性。隨著當今社會生產方式的不斷變革，創傷病癥的表現形式也變得愈發多樣，如何在面對各類復雜的創傷急救時做出正確的護理決策，則需要于日常訓練中不斷接觸相關病例。情景演練模式則能有效規避臨床病種不足的現狀，在模擬中反復訓練急救護理技能，可為護理質量提升奠定扎實基礎[3]。對此，本研究特選取30例急救護士開展思維導圖結合情景演練模式訓練，探討其對護理質量提升的有益價值，現報道如下。

1 演練設計與實施

1.1 演練對象

經本院安全倫理委員會審批，回顧性分析2018-01～2019-06急診科護士作為未實施組(n=30)；2019-07～2021-01急診科護士作為實施組(n=30)，開展本課題。納入標準：已連續于本院急診科工作≥1年；已取得護士執業證并通過本院規培考核；身體健康。排除標準：在研究時段休假時間≥1周；未通過思維導圖與情景演練培訓；中文表達不流利。未實施組男女分布：5/25；年齡21～28歲，平均(24.51±1.21)歲；培訓前理論成績82～87分，平均(85.69±1.26)分，操作成績82～88分，平均(86.15±2.14)分；實施組男女分布：6/24；年齡21～27歲，平均(23.96±1.04)歲；培訓前理論成績81～88分，平均(85.34±1.05)分，操作成績81～86分，平均(85.96±1.97)分。兩組基線資料比對(P>0.05)，有可比性。

1.2 演練流程

1.2.1 未實施組:借助電子白板與PPT課件形式進行常規創傷急救技能培訓。詳細為理論知識：骨折傷、機體各部位創傷及心肺復蘇和氣道管理內容。選取近期科室最具代表性診療案例穿插講解，以案例為基礎教學。結束后總結護理要點，進行創傷急救操作技能培訓。詳細為清創、胸腔閉式引流、心電監護、氣管插管、氣道管理及骨折翻身技巧、止血、創傷檢查等內容，每周培訓一次。

1.2.2 實施組:在未實施組基礎上實施思維導圖結合情景演練模式，分3階段：

1.2.2.1 階段一:創傷急救知識培訓：護理部成員應用WPS軟件編寫創傷急救知識樹，清晰明了展現急救重點知識。樹木主干為急救創傷，分出一級分支4個，詳細為四肢創傷分支、腹部創傷分支、胸部創傷分支與頭頸部創傷分支；隨后編制二級分支若干個，細化內容包括解剖特點創傷種類與評估、急救護理措施等內容。樹木各枝干銜接構成線條、文字展現形式要有所差別，以清晰分辨知識層級。課前一周將知識樹以PPT教學課件形式分發給護士。培訓時，以樹枝衍生的形式，逐級講解相關理論知識。

1.2.2.2 階段二:創傷急救思維培養：在第一階段理論知識培養下，護士已具備充足知識儲備，本階段培養重點為強化其急救思維能力，以理論知識指導實踐。由護理部人員應用WPS軟件編寫急救思維導圖。基本編制理念以搶救生命、緩解癥狀、穩定病情、平安轉出為準，急救思維導圖見圖1。以思維導圖為培訓基本材料，結合理論知識內容，融入臨床案例，培養護士以急救護理思維接診有效分流患者，處理各類護理突發事件的能力。

圖1 急救護理思維導圖

1.2.2.3 階段三:思維導圖結合情景演練：在一二階段培養后，學生可正確利用所學知識，短時間使患者接受到最有效救護，需將理論付諸實踐。由護士長組織急救教學組開展情景演練。培訓教師首先急診科典型教學案例導入教學，向護士示范各階段所執行的規范化護理操作。隨后對護士進行分組，4人分設一個創傷急救小組，職能則需分別按思維導圖內容安排，A護士負責觀察創傷及病情進展，確定患者是否存在生命危險；B護士負責模擬輔助檢查過程中病情惡化的應急護理措施干預與施加穩定患者病情的護理干預措施，包括頸部活動限制、導尿、心電監護、吸氧、氣道管理等措施；C護士負責血液標本采集，開放靜脈通道；血糖測量等措施。D護士負責模擬與患者本人及患者家屬交涉，保證A、B、C護士搶救工作能正常進展。四名護士每課時中均承擔不同角色，反復練習急救護理技巧。培訓教師可需于護士訓練中不斷以口述形式，模擬各類緊急狀況，如：“患者血壓迅速下降，患者家屬認為是醫護救治不當發生沖突”此類問題，評估護士能否進行有效分工，做好內外有效協調。嚴格按照急診思維穩控急救狀態[4]。于演練結束后，護士與培訓教師共同研討訓練及演練中尚存不足，并對出錯環節反復訓練，于下一次授課時重新考核，培訓每周開展一次。

1.3 觀察指標

1.3.1 護士評判性思維得分：該簡表由彭美慈等[5]翻譯引入中國，中譯版行信效度檢驗Cronbach′sα為0.902，重測信效度為0.915，信效度佳。簡表詳細分為多元思路、自信心、系統化能力、分析能力、求知欲、認知水平、尋求真相7模塊指標。各模塊含10個子集，共70個評分項，均按照1～6分賦分，最高分420分。低水平為<280分，中等水平為280～350分，高水平為>350分，分值與批判性思維能力正相關。

1.3.2 理論成績及操作成績：由當地護理學會急診分會成員題目，一式三套，每套均含理論考核與操作考核模塊，各模塊滿分均為100分，取三套題目得分均值納入研究記錄成績。

1.3.3 護理質量得分：護理部全體成員借助本院《優質醫療服務開展細則》制定急診科專用護理質量評估簡表，并由5名護理專家審核修訂最終納入條目為風險評估、服務態度、糾紛、規避、基礎護理、患者管理、護理執行、應急水準7模塊指標，測得量表Cronbach′s α為0.884，重測信效度為0.95，信效度佳。各模塊按0-10分賦分，總分越接近70分代表護理質量越佳。

1.4 統計學方法

采用PEMS3.2統計學軟件，計量資料組間比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 實施前后護士評判性思維得分比較

見表1。

表1 實施前后護士評判性思維得分比較(n=30，分)

2.2 實施前后兩組理論成績及操作成績比較

見表2。

表2 實施前后兩組理論成績及操作成績比較分)

2.3 實施前后護理質量得分比較

見表3。

表3 實施前后護理質量得分比較分)

3 討論

3.1 思維導圖結合情景演練模式可提升護士批判性思維能力與護理質量

批判性思維為一類理性思維過程，于創傷急救中應用廣泛。結合所學理論知識，判斷患者病情進展程度，推理決策應優先施加何種穩定病情的護理措施，作出最終護理決斷[6]。新時代護士需在醫師未下達醫囑前，即對患者一般狀況有清晰判斷，為醫師決策提供參考。然而就既往醫護工作模式來看，護士過于依賴醫囑與急救經驗，創傷急救理論知識相對欠缺，欠缺主動思考能力，急救思維停留在較低水平，故影響護理決策制定。本研究表明，實施組批判性思維總得分為(344.94±12.69)分，較未實施組的(298.91±11.28)分更高(P<0.05)；實施組護理質量總分為(64.39±2.97)分，較高于未實施組的(45.17±3.65)分更高(P<0.05)。可能與本研究中所應用的培訓措施有關，第一階段借助急救理論知識樹，快速掌握創傷急救必備知識；第二階段重點培養護士急救思維能力，以所學理論知識為基礎，指導臨床護理決策；以急救思維導圖構建清晰思路，可培養護士在緊急狀態下的有序決策能力。急診護士應以挽救患者生命為己任，讓急危重癥患者可在第一時間得到有效救治。唐慧等[7]人研究表明，在針對急診科護士的投訴中，絕大部分為護士對患者病情估計不準，導致錯失有效治療時間，引發患者不滿。在護士急救思維培養中，初始階段就從“患者是否會死亡”角度考慮，護士對相關體征評估將保持高度敏感性與警覺性，直接提高診療優先級預估準確度；在急救思維培養的第二階段，充分體現出了急診護理的特異性[8]。在未作出明確診斷前就給予患者穩定病情的護理措施。但仍需考慮意外情況，若所施加診療措施為錯誤的，護士又應如何處置。這類突發情況往往是影響患者評估護理質量與護士專業水準的關鍵因素，故在日常訓練中需予以強化；第三階段，輔助檢查措施是否必要，能夠影響患者首次接受診療時間。王長遠等[9]人研究表明，當前醫師診斷過于依賴輔助檢查，部分患者因此錯失了有效治療時間，事實上，細致規范的護理查體，可有效評估患者病情進展水平，為落實后續護理措施提供指導；第四第五階段，則偏重于護患關系處理，部分患者對疾病認知不清，錯誤認為醫護所施加操作是為了賺錢，發生糾紛致使搶救措施中斷；家屬冒然沖進搶救室也將干擾正常診療進程。類似情況發生極大延誤診療時間，可見護士對糾紛規避能力，能在一定程度影響護理質量[10]。上述五大急救臨床思維貫穿了創傷急救患者診療各環節，這種預見性自問自答措施可有效培養護士批判性能力水平，條理清晰的護理操作流程，也減少護理措施反復施加，有效把控診療“黃金時間”[11]。

3.2 思維導圖結合情景演練模式可提升護士理論知識與實踐技能

護士在傳統教學模式下于理論知識學習主要調動抽象與邏輯思維中心，而在實踐技能訓練時則更依賴于既往積累經驗，按部就班開展，接受的理論知識與實踐技能訓練更像兩個獨立單元，護士面對緊急情況時易出現手忙腳亂，不知所措，不知如何利用理論知識指導實踐，體現護士臨場應對能力不足的缺陷[12]。本研究中引入情景演練模式，通過模擬實際救治場景，建立“時間就是生命”護理急救指導理念，用急救思維指導護理措施執行先后次序[13]。另外，在已有病例基礎上，訓練中也充分融入突發性元素，促使其活學活用，在反復演練中，通過比較每次救治時間不同，體會病情診療輕重緩急，明確在哪一環節可以節省護理時間，積累急救經驗，提升護理執行力[14]。對“視生命為第一位、邊護理變觀察、靈活機動”的急救思維能力培養有積極意義[15]。實施組理論成績與操作成績分別為(96.58±3.21)分、(91.47±2.76)分，均較未實施組的(91.47±2.76)分、(91.61±2.01)分高(P<0.05)，這充分表明，情景演練為理論知識與實踐知識相互聯系的有效橋梁，可同步提升知識、技能掌握水平。

綜上，急診科演練中應用思維導圖結合情景模擬訓練可提升護士理論與操作能力水平，培養急救思維做出高質量護理決斷，也可有效培養批判性思維，于護理質量提升有益，可推廣。