復方倍他米松加入羅哌卡因收肌管阻滯用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛的效果①

張歡楷,黃小賢,張隆盛,楊 鐸,李 冰,黃熙揚,林耿彬,黃志良

(揭陽市人民醫(yī)院，廣東 揭陽 522000)

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎是中老年患者常見的膝關節(jié)退行性病變，嚴重膝關節(jié)炎可導致疼痛、關節(jié)畸形，明顯降低患者生活質(zhì)量，臨床上多采取手術治療為主，手術方式以膝關節(jié)置換最為常見。由于膝關節(jié)置換手術創(chuàng)傷大，術后疼痛劇烈，加之術中使用止血帶造成手術區(qū)域局限性缺血，產(chǎn)生炎癥介質(zhì)，導致疼痛敏化，限制患者術后早期康復鍛煉，降低手術治療效果，延緩患者快速康復，甚至影響患者生活質(zhì)量[1～3]。膝關節(jié)置換術以往采取靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛單一鎮(zhèn)痛方法，但兩種方法均有一定不足。近年來隨著超聲在圍術期應用，收肌管阻滯被廣泛應用于膝關節(jié)表面置換術后鎮(zhèn)痛[4,5]，收肌管內(nèi)有隱神經(jīng)走形，隱神經(jīng)支配膝關節(jié)手術區(qū)域，阻滯隱神經(jīng)能產(chǎn)生良好鎮(zhèn)痛且不明顯影響患者下肢活動，但單次阻滯作用時間有限。探索一種能明顯延長局麻藥作用時間的佐劑成為近年來圍術期多模式鎮(zhèn)痛新選擇，復方倍他米松是臨床上常用的治療急慢性疼痛的糖皮質(zhì)激素，有較強抗炎作用，將其加入局麻藥中進行神經(jīng)阻滯，能明顯延長局麻藥作用時間[6，7]。復方倍他米松加入羅哌卡因進行收肌管阻滯至今還未見公開報道，本研究旨在探討這種多模式鎮(zhèn)痛方法用于膝關節(jié)置換術后鎮(zhèn)痛效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018-05～2021-05在揭陽市人民醫(yī)院擇期行膝關節(jié)置換手術患者66例，納入標準：診斷為膝關節(jié)骨性關節(jié)炎，擬手術治療，性別不限，年齡50～80歲，體質(zhì)量指數(shù)20～25kg/m2，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會ASA分級為II～III級。排除標準：拒絕參加本研究項目；嚴重中樞或外周神經(jīng)系統(tǒng)疾??；嚴重的心血管系統(tǒng)疾??；嚴重呼吸系統(tǒng)疾??；嚴重肝腎疾?。粐乐匮合到y(tǒng)疾病或凝血功能異常；收肌管阻滯禁忌證者；對本研究項目中所用藥物出現(xiàn)過敏者；有藥物成癮史，近期服用過鎮(zhèn)靜藥；有其他多部位疼痛患者。退出研究標準：術中出現(xiàn)嚴重不良事件，如嚴重低血壓或氣道痙攣等；患者中途由于其他原因退出本實驗。本研究項目經(jīng)過揭陽市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，并與納入研究患者及家屬簽署臨床研究知情同意書。采用隨機數(shù)字表法將患者分為倍他米松羅哌卡因組(B組)和羅哌卡因組(R組)，每組33例。

兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、手術時間、出血量、輸液量等一般資料比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組患者均按膝關節(jié)置換手術進行常規(guī)術前準備，禁食8h，禁飲2h，麻醉前不使用抗膽堿類藥物。進入手術室后常規(guī)使用多功能監(jiān)護儀進行生命體征監(jiān)護，包括無創(chuàng)血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SPO2)、心電圖(ECG)。開放上肢靜脈通路，輸注復方氯化鈉溶液。

兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L3～4間隙進行穿刺。患者取右側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾，采用正中入路垂直進針，緩慢推進硬膜外穿刺針，到達硬膜外腔后使用腰麻針進行穿刺，見腦脊液回流順暢后注入0.5%羅哌卡因(瑞典AstraZeneca AB， H20140763，10mL：100mg)3mL，注藥速度為0.2mL/s，隨后置入硬膜外導管，妥善固定硬膜外導管，術中根據(jù)需要追加0.15%羅哌卡因3～5mL。術中在關閉關節(jié)腔前由外科醫(yī)生使用0.15%羅哌卡因10mL進行關節(jié)腔及周圍軟組織局部浸潤，術后兩組患者均進行超聲引導收肌管阻滯，B組使用復方倍他米松 (比利時先靈葆雅公司，J20080062，1mL：7mg)0.5mL+1%羅哌卡因3mL+生理鹽水16.5mL稀釋至20mL，R組使用1%羅哌卡因3mL+生理鹽水17mL稀釋至20mL。

超聲引導收肌管阻滯：患者取仰臥位，采用索諾聲M-turbo超聲儀及高頻超聲探頭，超聲探頭垂直放置于髕骨與股骨大轉(zhuǎn)子連線中點，超聲圖像可清晰辨認倒三角形的縫匠肌及深面的股動脈，股動脈外側(cè)三角形區(qū)域即為藥物注射位置。常規(guī)消毒皮膚，采用平面內(nèi)技術進針，待針尖到達股動脈外側(cè)后，回抽無血無氣體后注射生理鹽水2mL再次確認針尖位置良好后注射相應藥物20mL，超聲儀可清晰顯示藥液擴散情況。由同一位不知道分組情況的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生進行收肌管阻滯。

兩組患者實施超聲引導下收肌管阻滯后連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方如下：舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)公司，H20054172，1mL：50μg)100μg+右美托咪定(揚子江藥業(yè)公司，H20183219，2mL：0.2mg)100μg+氟比洛芬酯(北京泰德制藥公司，H20041508，5mL：50mg)100mg+托烷司瓊(江西東撫制藥公司，H20100061，5mL：5mg)5mg+生理鹽水稀釋至100mL，維持速率2mL/h。當患者術后靜息疼痛VAS評分≥4分或運動疼痛VAS評分≥7分時靜脈注射氟比洛芬酯50mg，30min后疼痛如果未明顯緩解，靜脈注射舒芬太尼5μg。

1.3 觀察指標

術后由同一位不知道分組情況的麻醉醫(yī)生進行隨訪。記錄兩組患者術后2h、4h、8h、12h、24h、48h的靜息和運動疼痛VAS評分(0分為無痛；1～3分為能夠忍受輕度疼痛；4～6分為能夠忍受的中度疼痛，影響睡眠；7～10 分為難以忍受的劇烈疼痛)；記錄兩組患者術后首次下床活動時間、術后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度(采用10分制法，分數(shù)越高滿意度越高，0～2分為很不滿意；3～5分為不滿意；6～8基本滿意；9～10很滿意)；記錄兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛例數(shù)；記錄兩組患者多模式鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓、眩暈等。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較

B組患者術后12h、術后24h靜息和運動疼痛VAS評分明顯低于R組患者(P<0.05)，兩組患者術后2h、術后4h、術后8h、術后48h靜息和運動疼痛VAS評分比較無明顯差異(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間點靜息和運動疼痛VAS評分比較分，n=33)

2.2 兩組患者術后首次下床活動時間、術后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

B組患者術后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于R組患者(P<0.05)，兩組患者首次下床活動時間比較無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后首次下床活動時間、術后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度比較

2.3 兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛比較

B組患者使用氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于R組患者(P<0.05)，兩組患者舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛例數(shù)比較無明顯差異(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者使用氟比洛芬酯、舒芬太尼補救鎮(zhèn)痛比較[n=33,n(%)]

2.4 兩組患者多模式鎮(zhèn)痛期間不良反應發(fā)生情況比較

兩組患者鎮(zhèn)痛期間均未發(fā)生任何不良反應，包括穿刺部位感染、血腫、惡心嘔吐、低血壓、眩暈等。

3 討論

膝關節(jié)置換手術理論上可選擇靜脈鎮(zhèn)痛或硬膜外鎮(zhèn)痛，近年來由于患者術后需要盡早使用抗凝藥物限制硬膜外鎮(zhèn)痛在這類手術患者的應用，故僅采用靜脈鎮(zhèn)痛，單一靠靜脈鎮(zhèn)痛需要大劑量使用阿片類藥物才能達到理想鎮(zhèn)痛效果，但阿片類藥物不良反應如惡心嘔吐、眩暈發(fā)生率明顯增高，患者體驗感較差。隨著手術技術提高和超聲引導神經(jīng)阻滯技術在圍術期的廣泛應用，這類手術患者現(xiàn)今多采取多模式鎮(zhèn)痛方法，可通過關節(jié)腔或關節(jié)表面注射鎮(zhèn)痛藥、神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈鎮(zhèn)痛等方法獲得良好鎮(zhèn)痛效果。本研究中設計兩組患者在術畢時均由麻醉醫(yī)生實施超聲引導收肌管阻滯，在術中由外科醫(yī)生實施關節(jié)腔及周圍軟組織局部浸潤，包括術中必要時向硬膜外腔追加局麻藥，使用到局麻藥均為0.15%羅哌卡因，這一濃度羅哌卡因最大優(yōu)勢是能實施運動-感覺分離效果，不明顯抑制運動神經(jīng)，能促進患者早期進行下肢康復活動。

R組收肌管阻滯注射局麻藥容量為20mL，單次作用阻滯時間一般為6～12h，與以往研究結果相類似[8，9]。膝關節(jié)手術疼痛高峰在術后24h，單次神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛時間無法完全覆蓋，加之靜脈鎮(zhèn)痛可能無法提供完善鎮(zhèn)痛，本研究設計B組采用復方倍他米松作為羅哌卡因佐劑。已有研究報道[6,7]，在局麻藥中加入糖皮質(zhì)激素進行神經(jīng)阻滯，可明顯提高阻滯效果，延長阻滯時間長達術后24h。本研究中，B組在術后12h、術后24h的靜息和運動疼痛評分均明顯低于R組，提示加入復方倍他米松的羅哌卡因進行收肌管阻滯可能獲得超過24h的阻滯持續(xù)時間。

復方倍他米松是倍他米松磷酸鈉2mg和二丙酸倍他米松5mg組成的一種速效、長效、強效的糖皮質(zhì)激素，臨床上使用規(guī)格為1mL，局部注射后作用時間可維持4周以上，本研究設計中使用0.5mL復方倍他米松作為羅哌卡因佐劑。

本研究中B組患者術后48h下床活動總次數(shù)、鎮(zhèn)痛滿意度明顯高于R組，B組患者使用氟比洛芬酯補救鎮(zhèn)痛例數(shù)明顯低于R組患者，與B組患者收肌管阻滯持續(xù)時間更長有關。本研究不足之處是復方倍他米松及羅哌卡因使用濃度單一，未將患者圍術期血糖作為監(jiān)測指標，下一步研究計劃增加復方倍他米松劑量，并將復方倍他米松使用前后血糖水平作為監(jiān)測對象，更進一步明顯復方倍他米松作為局麻藥佐劑的安全性和有效性。

綜上所述，復方倍他米松加入羅哌卡因收肌管阻滯能有效緩解膝關節(jié)置換術后疼痛，延長術后鎮(zhèn)痛時間，促進患者下床活動，減少患者術后鎮(zhèn)痛藥使用，提高鎮(zhèn)痛滿意度，效果優(yōu)于單獨羅哌卡因收肌管阻滯。