腹腔鏡經腹精索靜脈高位結扎術與顯微外環下精索靜脈結扎術治療精索靜脈曲張的療效對比研究①

劉 琛，遲寶進，魏 勃，趙 健，高福生，劉熙君，王寶田，桂士良

(佳木斯大學第一附屬醫院泌尿外科，黑龍江 佳木斯 154003)

精索靜脈曲張主要是精索內部的血管性異常病變,導致患者出現陰囊脹痛、睪丸功能進行性減退及生殖功能障礙等臨床癥狀，這是一種常見于泌尿外科及男科的疾病[1]，也是導致男性不育的主要原因之一。精索靜脈曲張目前尚無特異性治療藥物，癥狀明顯者需盡早實施手術治療[2]。從手術方式選擇來看，現今較為普遍的是腹腔鏡法和顯微鏡法。隨著微創技術的發展，雖然目前推薦顯微外環下精索靜脈結扎術為首選方法，但是各種手術方式各有優劣點，實際選擇中存在爭議性[3，4]。為進一步評價兩種術式治療精索靜脈曲張效果，本研究分析我院2019-01～2020-12治療精索靜脈曲張的43例資料。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019-01～2020-12收治的43例精索靜脈曲張患者，通過對比法分成顯微鏡組21例和腹腔鏡22例組展開比較分析。其中，顯微鏡組21例中，患者年齡22 ～35歲，平均(27.37±1.57)歲。腹腔鏡組22例中，患者年齡18 ～34歲，平均(26.75±1.78)歲。納入標準：①經彩超及體格檢查符合精索靜脈曲張診斷標準；②精液質量檢查提示有弱精子癥者；③患者在知情同意下自愿實施此次手術治療及術后隨訪。排除標準：①存在明顯手術禁忌證；②并發有其他泌尿生殖系統疾病導致的精子活動力弱；③繼發性精索靜脈曲張。兩組一般資料經比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具可比性。

1.2 方法

兩組患者入院后術前檢查項目和術前準備均相同，做好手術評估工作。

腹腔鏡組：采用腹腔鏡經腹精索靜脈高位結扎術治療。行氣管插管全身麻醉，取頭低腳高平臥位，常規消毒鋪單，于臍下緣1cm處作1～1.5cm長度橫行切口。巾鉗提起腹壁穿入氣腹針，注CO2擴張腹腔，保證壓力維持在12～15mmHg，置入10mm Trocar后,放置腹腔鏡頭。在鏡頭監視下,于麥氏點及反麥氏點，分別穿入10mm和5mm Trocar，放置操作器械，在患側內環頭側3～5cm處切開后腹膜，完整游離出精索靜脈。可牽拉睪丸以明確內環處精索靜脈主干，注意分辨并保留睪丸動脈及淋巴管。增粗的精索靜脈用Hemo-lock夾閉后離斷，檢查無活動出血，防黏連液體沖洗腹腔后吸出液體，撤除器械、鏡頭，拔除 Trocar，排盡氣體，以4-0號絲線縫合切口。術畢。

顯微鏡組：采用顯微外環下精索靜脈結扎術治療。行硬膜外麻醉，取平臥位，常規消毒鋪單，于患側下腹部外環下方平行腹股溝作切口，長約1～3cm。直視下逐層切開皮膚、皮下組織，暴露患側精索。使用闌尾鉗提出精索，探查見精索靜脈曲張，并墊以乳膠片牽引固定，分離出輸精管，在輸精管與精索血管間再墊以乳膠片。通過顯微鏡加以調節并放大8～15倍處理，打開提睪肌及精索內筋膜，滴加1%利多卡因溶液，利于尋找伴行的睪丸動脈，分別套線標記睪丸動脈及淋巴管。仔細尋找所有靜脈，分別游離， 4-0絲線兩端結扎、中間切斷。檢査無漏扎靜脈及肉眼可見出血點后，縫合精索筋膜，還納精索，逐層關閉切口，敷貼創口貼，術畢。

在手術操作過程中應注意：保護輸精管和淋巴管、避免誤扎精索動脈、避免漏扎精索靜脈。患者實施術后6個月隨訪。

1.3 臨床觀察指標

1.3.1 手術相關指標：包括比較手術時間、術中出血、胃腸道恢復時間、首次下床時間及住院時間。

1.3.2 精液質量：于術前、術后6個月分別進行精液常規檢查，禁欲5～7d后，以手淫法采集。檢查并整理所有患者精液常規中的精子濃度、前向運動精子百分比、正常精子形態百分比及精子總活力情況。

1.3.3 血清睪酮:于術前、術后6個月進行測量，采用酶聯免疫吸附法檢測。

1.3.4 術后至6個月隨訪所有患者的術后并發癥發生情況，進行全面跟蹤記錄和統計。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較

兩組中，顯微鏡組患者的手術時間明顯更長、但在住院時間以及首次下床時間更短、顯微鏡組術中出血量少，差異有統計學意義(P<0.05)。與此同時，在胃腸道恢復方面，時間差異并不顯著，無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較

2.2 兩組患者手術前后精液質量比較

兩組患者術前精子濃度、前向運動精子百分比、正常形態精子百分比及精子總活力比較，差異不明顯，無統計學意義(P>0.05)；兩組患者術后6個月精液質量各指標均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；且術后6個月的精液質量各指標顯微鏡組均高于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后精液質量比較

2.3 兩組患者睪酮水平比較

兩組患者術前睪酮水平進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月睪酮水平均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；且術后6個月兩組患者睪酮水平顯微鏡組高于腹腔鏡組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者睪酮水平比較

2.4 兩組患者術后并發癥比較

對比術后6個月兩組患者并發癥總發生率，顯微鏡組9.52%僅略低于腹腔鏡組18.18%，差異無統計學意義(P>0.05)，見表4。兩組共出現2例陰囊水腫，1例睪丸鞘膜積液，3例附睪炎，經對癥處理后均治愈。見表4。

表4 兩組患者術后并發癥比較[n(%)]

3 討論

精索靜脈曲張會引起患者出現精索靜脈組織、睪丸以及附睪的病變，從而使得男性生育功能受到較大程度的影響，最終導致不育，嚴重影響男性身心健康[5]。臨床研究發現，男性不孕不育患者中有35%是由精索靜脈曲張所引起，其中90%的病例發生在左側，但近年來發生于雙側的病例不斷增多，從文獻資料中可知與患者的精索靜脈解剖結構表現明顯相關[6]。事實上，部分患者在臨床癥狀表現上不明顯，或僅表現為輕微的陰囊墜脹、不適等，同時精液常規檢查示精液質量沒有明顯下降者，建議采用口服藥物保守治療。中華泌尿外科學指南[7]推薦，基于精索靜脈曲張而致的明顯睪丸體積縮小、少精癥、合并前列腺炎等精索靜脈曲張繼發性疾病，或患者具有生育要求時，應積極進行外科干預。經手術治療后不僅有效改善患者臨床癥狀，還能提高患者精液質量[8]。

20世紀50年代，Ivanissevich[9]首先提出了關于精索靜脈曲張的開放性治療方式，但因易造成動脈損傷且并發癥發生率較高，而逐漸趨于淘汰。后經不斷改進，在實踐基礎上形成了廣受好評的精索靜脈高位結術，在減少了淋巴液回流受阻基礎上，更大限度地減少睪丸鞘膜積液的產生率，但在術后精索靜脈曲張易復發[10，11]。隨工業制造技術的突飛猛進，各學科交叉融合，腹腔鏡手術以其創傷小、動靜脈辨識率高、并發癥較少、技術難度相對較低、醫師學習曲線短等優勢，得以廣泛應用[12]。但也存在能產生穿刺損傷、容易造成腸管及腹腔臟器損害、入路方式較多且效果存在差異等問題。相比于此，顯微鏡下精索靜脈結扎術的手術風險低、高倍數術野使靜脈結扎更充分、有效減少并發癥及復發情況等優點，逐漸成為更理想的術式。

本研究結果顯示，顯微鏡組手術時間較腹腔鏡組長，原因是顯微鏡組取腹股溝外環口下處，對顯露的輸精管、血管、淋巴管、睪丸動脈需要精準識別及標記保護，手術操作精細且繁瑣，使手術時間延長，在體力上對術者也有一定挑戰[13，14]。同時也鑒于經顯微放大后可準確定位、充分結扎，造成損傷小，因而顯微鏡組術中出血量低于腹腔鏡組。術后兩組患者精液質量較術前均有明顯改善，顯微鏡組明顯高于腹腔鏡組。表明顯微鏡輔助下，有效避免了不必要損害，改善睪丸內環境，提高精子質量[15]。在術后6個月隨訪中發現，5例患者配偶(無女性不孕癥)自然受孕，其中顯微鏡組3例，腹腔鏡組2例，與鄧春華[16]報道的改善精子質量可提高配偶自然懷孕率結果相符。本研究結果還表明，兩組患者睪酮水平在術后均有明顯升高情況，同時顯微鏡組比腹腔鏡組更明顯，可有效提高睪酮水平。從本研究看，顯微鏡外環下精索靜脈結扎術近期效果好，接下來，本研究尚需進一步延長術后隨訪時間，觀察患者配偶受孕狀況。通過本研究針對性的比較分析，進一步證明顯微外環下精索靜脈結扎術是更優術式，具有術中出血量少恢復快、減少并發癥、提高精液質量及睪酮水平的特點，有明顯優勢，值得推廣應用。