前列地爾預防TME手術治療老年中低位直腸癌后吻合口漏的臨床研究①

李志澄,計 勇,白志寶

(佛山市第一人民醫院胃腸外科,廣東 佛山 52800)

吻合口漏是直腸癌保肛手術后最為重要的并發癥之一。近年來，隨著直腸癌保肛手術的不斷普及，導致吻合口漏發生率呈上升趨勢(發病率為2%～14.8%)[1]。發生吻合口漏后，可造成腹腔及盆腔的嚴重感染，極易引起腸黏連、腸梗阻及吻合口狹窄等，臨床上不易處理。而且增加了術后腫瘤局部復發的機會，降低了患者的術后5年生存率。據國內外研究，針對直腸癌術后吻合口漏總結了一些高危因素：年齡、腫瘤位置、新輔助放化療、手術方式(是否TME)、是否應用吻合器、糖尿病、有無合并腸梗阻等，術前充分的腸道準備、雙吻合技術、吻合口的手工縫線加固、留置盆腔引流管、留置肛管減壓、預防性近端腸造口等。但圍手術期用藥對吻合口漏的預防作用報道較少。考慮上述其中一些高危因素，如高齡、糖尿病、低位直腸癌、新輔助放療后、TME全直腸系膜切除后等，均不同程度的引起吻合口局部血運障礙，影響吻合口愈合。

前列地爾有效成分為前列腺素E1，藥物能抑制血管平滑肌細胞的游離鈣離子，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，有助于促進血管平滑肌舒張，從而降低血液黏滯度，有助于改善局部微循環，增加缺血區供血、供氧[3]。本研究通過篩選直腸癌患者，詳細設定入組標準(中低位直腸癌、年齡>60歲、無糖尿病、術前無合并腸梗阻、非術前放化療、接受標準TME手術、雙吻合技術、術后停留肛管和盆腔引流管等)以回避多高危因素的影響，設立觀察組(術后連續應用前列地爾1周)和對照組，收集患者術后吻合口漏發生率、術后創面出血、吻合口出血等相關臨床數據，用統計學分析比較兩組吻合口漏發生率之間的差異及應用前列地爾后有無增加術后出血等風險，初步明確前列地爾在預防直腸癌術后吻合口漏中的作用及安全性評價。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019-01～2020-12老年中低位直腸癌患者100例為對象，隨機數字表法分為兩組。對照組50例，男31例，女19例，年齡60～80歲，平均(70.00±10.00)歲；體質量指數(BMI)18～26kg/m2，平均(23.23±2.59)kg/m2；腫瘤直徑1～5cm，平均(3.23±0.57)cm；腫瘤分期：I期7例，II期18例，III期25例；合并癥：高血壓5例，高脂血癥6例；觀察組50例，男29例，女21例，年齡61～79歲，平均(70.00±9.00)歲；BMI 19～27kg/m2，平均(23.71±2.64)kg/m2；腫瘤直徑1～6cm，平均(3.29±0.62)cm；腫瘤分期：I期8例，II期20例，III期22例；合并癥：高血壓10例，高脂血癥5例。

1.2 納入、排除標準

納入標準：(1)符合直腸癌診斷標準[4]，均經病理組織檢查確診；(2)中低位直腸癌，腫瘤距離肛緣<10cm，>4cm；(3)年齡：60～80歲；(4)ECOG體力狀態評分≤2(Karnofsky≥60)；(5)術前MRI或超聲腸鏡評估T1～3或區域淋巴結轉移；(6)既往無合并其它惡性腫瘤病史；(7)術前無接受化療及盆腔放療；(8)具有完整的基線資料與隨訪資料。排除標準：(1)曾有明確的神經或精神疾患；(2)合并腸梗阻、腫瘤大出血、腫瘤穿孔；(3)已知對試驗藥物過敏；(4)患者有其它嚴重疾病，包括感染、已知患者有心臟病等；(5)妊娠期或哺乳期婦女；(6)合并糖尿病；(7)合并遠處臟器轉移或行聯合臟器切除者。

1.3 方法

對照組：術前準備：術前MRI評估臨床分期，術前口服瀉藥行腸道準備。手術方法：腹腔鏡輔助直腸癌前切除術(保肛)，TME(全直腸系膜切除)標準，術中應用雙吻合技術，常規停留肛管及盆腔引流管。術者及第一助手均有豐富的開腹及腹腔鏡直腸癌手術經驗，扶鏡者為相對固定的低年資醫師，麻醉師及手術室護士也為相對固定的人員。

觀察組：在對照組基礎上聯合前列地爾治療。每次取前列地爾注射液(北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字H10980023，規格：2mL:10μg)10μg，加入0.9%氯化鈉注射液100mL中靜滴，手術當天開始，每天1次，連續治療7d，后對患者效果進行評估。

1.4 觀察指標

(1)并發癥。記錄兩組吻合口漏、術后創面出血、吻合口出血、切口感染發生率[5]。(2)術后手術指標。記錄兩組盆腔引流管引流量、肛管引流量、術后肛門排氣時間、血紅蛋白水平(手術前、術后7d采用全自動生化分析儀測定)及術后住院天數。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 兩組并發癥比較

觀察組干預后吻合口漏發生率低于對照組(P<0.05)；兩組干預后切口感染、術后創面出血、吻合口出血發生率無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥比較[n=50,n(%)]

2.2 兩組手術指標比較

兩組手術后盆腔引流管引流量、肛管引流量、術后肛門排氣時間、術前及術后血紅蛋白水平無統計學差異(P>0.05)，觀察組術后住院天數短于對照組住院天數(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術指標比較

3 討論

腹腔鏡TME手術的廣泛開展應用，使中低位直腸癌的手術保肛率明顯提高。該技術能達到腫瘤根治效果的同時保留了肛門功能，造福患者。但是，上述治療方法具有較高的風險性，導致患者術后吻合口漏發生率較高，不僅影響治療效果，亦可縮短生存期[6]。近年來，前列地爾在老年直腸癌患者新輔助放化療聯合TME手術治療中得到應用，且效果理想[7]。本研究中，觀察組干預后吻合口漏發生率低于對照組(P<0.05)，觀察組術后住院天數少(短)于對照組(P<0.05)，說明前列地爾能降低老年中低位直腸癌患者術后吻合口漏等并發癥發生率，同時由于并發癥減少縮短了住院時間，對提高直腸癌保肛手術安全性、降低患者圍手術起醫療費用、改善腫瘤預后有積極的影響。吻合口局部血運障礙，是影響吻合口愈合的重要因素。前列地爾是以脂微球為載體的靜脈用藥制劑，由于脂微球包裹，使得前列地爾不易失活，能發揮血管擴張作用，有助于抑制血小板聚集。現代藥理結果表明[8]：前列地爾能抑制血管平滑肌細胞的游離鈣離子，抑制交感神經末梢釋放去甲腎上腺素，可增加供血、供氧，有助于改善局部循環，鞏固手術及放化療效果，能獲得良好的治療預后。本研究中，兩組干預后切口感染、術后創面出血、吻合口出血發生率無統計學差異(P>0.05)，兩組手術后盆腔引流管引流量、肛管引流量、術后肛門排氣時間、術后血紅蛋白水平無統計學差異(P>0.05)，提示圍手術期應用前列地爾不會增加手術相關出血的風險，包括術后創面出血、吻合口出血等，明確了藥物治療的安全性。

綜上所述，前列地爾用于老年中低位直腸癌患者TME手術治療后能降低吻合口漏的發生率，能縮短術后住院時間，值得推廣應用。