就ICU重癥患者血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的比較

王吉 高麥倉

摘要：ICU患者常需要連續性血液凈化，為了防止連續性血液凈化出現血液凝固，出現堵管或者其它故障發生，傳統治療多選擇血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝對連續性血液凈化進行干預。為了對連續性血液凈化過程中枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的優劣進行比較，本文綜述了兩者在臨床上的應用效果。

關鍵詞：ICU重癥患者;血液凈化;枸櫞酸抗凝;普通肝素抗凝

血血液凈化（BP）治療需要將腎病患者的大量血液再次引導出體外，血液通過一些體外循環輸血管道、過濾器和其他循環裝置后再次引導回體內[1]。在整個治療過程中，患者的血液與這些體外循環管道和裝置接觸，這些循環裝置的接觸將直接刺激血液凝固和循環反應。體外濾池循環管路上的凝血反應是導致血液介質凈化技術暫停、未能及時完成治療劑量的主要致病因素。同時，血液介質凈化技術治療的部分重癥腎病患者自身存在凝血反應紊亂。安全有效的血液抗凝治療是保證血液介質凈化技術后續過程順利有效實施的必要條件。目前，我國還沒有一種血液抗凝功能能夠完全滿足患者的所有臨床治療需求。

1.枸櫞酸抗凝在ICU重癥患者血液凈化中的應用

局部抗凝劑冰片枸櫞酸抗凝（RCA）首次應用于體外循環系統中人類血液制品和其他抗凝劑的治療。是一種理想的局部抗凝療法。目前用于血液介質凈化的抗凝劑為檸檬酸鈉，別名為三羥基檸檬酸鈉，化學名稱為2-羥基丙烷-123-三羧酸鈉為二水合物，其理化性質為含水量為檸檬酸鈉，溶解度和pH值約為8，為偏堿活性金屬磷酸鹽，可溶，難水解[2]。

各種含有活性金屬磷酸鹽的活性離子磷酸鹽，如鎂和磷酸鐵離子，都能具有良好的活性絡合反應能力。對于含有活性金屬磷酸鹽的活性離子磷酸鹽其他離子，例如磷酸鈣二價氯化鎂和磷酸鐵離子，通過活性鈣復合抗凝劑或活性過濾器等儀器，可快速分解活性血液中大量金屬鈣和鈉離子中的鎂和磷酸鈣，產生大量活性檸檬酸鈣，血液中鎂和鈉的含量，金屬鈣和鈣中鈉離子的含量顯著降低，阻止凝血溶血凈化酶的抗原從活性鈣轉化為活性冷凝液中的溶血還原酶，從而有效預防和抑制凝血循環的凈化反應過程，達到長期有效抗凝凈化的目的[3]。

2普通肝素抗凝在ICU重癥患者血液凈化中的應用

普通肝素是CRRT中最常用的抗凝劑。普通肝素之所以命名，是因為它最早發現于人類肝臟，但也廣泛存在于結締組織中，如人類血管壁、肺、腸和黏膜。普通肝素的平均活性分子量為15kd。它由不同分子大小（5-30 kDa）的普通肝素活性分子組成[4]。是一種新的黏多糖硫酸鹽，由葡萄糖醛酰胺、N-乙酰葡萄糖胺、l-乙醛糖苷和d-乙酰葡萄糖核苷糖醛酸交替組合而成[5]。由于大量未分離肝素活性分子主要直接結合到抗凝血酶III的賴氨酸殘基上，酶的At-Ⅲ分子概念發生變化，暴露在at-Ⅲ385位的精氨酸殘基上，使其更容易直接結合到具有更多絲氨酸殘基的其他凝血因子上，主要用于抑制凝血因子對IIA家族（即抗凝抑制酶）的激活，并在一定程度上刺激肽因子釋放抑制酶[6]。因此，抗肝素在體內具有很強的受體抗凝活性，肝素的血漿半衰期約為90分鐘，但腎功能不全患者的血漿半衰期可達3小時。

3就ICU重癥患者血液凈化枸櫞酸抗凝與普通肝素抗凝的比較

最近的一項隨機對照臨床研究比較了血液凈化枸櫞酸抗凝和普通脂肪肝素在血液凈化治療中的綜合應用。結果表明，血液凈化枸櫞酸抗凝具有較長的肝內體外循環壽命。同時，薈萃分析表明，血液凈化枸櫞酸抗凝聯合普通脂肪肝素不僅延長了肝內體外循環的壽命，而且顯著降低了與抗凝相關的體外出血的發生率。同時，薈萃分析表明，血液凈化枸櫞酸抗凝聯合普通脂肪肝素不僅延長了肝內體外循環的壽命，而且顯著降低了與抗凝相關的體外出血的發生率[7]。

與肝素聯合抗凝相比，枸櫞酸肝素抗凝和低鈣血癥更為常見，但這可能不會導致不良后果，最近的一項長期回顧性臨床研究發現，在枸櫞酸肝素抗凝治療中，最常見的磷酸鹽水解和電解質紊亂是低鈣血癥。可以看出，枸櫞酸肝素抗凝治療的低鈣血癥通常同時發生。例如，枸櫞酸過多積累，造成體內鈣離子的量逐漸提升，對此形成嚴重的疾病癥狀體內的鈣離子水平維持在0.9～1.2mmoL，對于大多數嚴重缺鈣患者仍然是安全的。及時跟蹤監測體內鈣的Ca2+水平，并根據結果及時調整鈣的正常補充量和劑量，可以避免因低鈣血癥引起其他嚴重后果的可能性[8]。

4小結

目前，CRRT抗凝劑的選擇方法很多。在選擇CRRT治療抗凝劑時，有必要綜合考慮患者的臨床特點、醫務人員用藥經驗、護理難度、監測模式、藥物獲取難度等因素。目前，對于哪種抗凝劑應該是CRRT治療的首選藥物還沒有統一的共識。因此，仍需要通過進一步的分析，綜合評價檸檬酸抗凝和肝素抗凝的優缺點，比較其安全性和有效性，明確這兩種抗凝方法在CRRT治療中的作用和地位。

參考文獻：

[1] 任衛紅， 張紅梅， 鄧勇進，等. 局部枸櫞酸抗凝在高危出血風險患者血液凈化治療中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2019， 16（6）：3.

[2] 任慧， 宋長帥， 吳媛，等. 心臟瓣膜置換術后連續性腎臟替代治療中不同抗凝方案的療效比較[J]. 中南大學學報：醫學版， 2020， 45（8）：7.

[3] 喻貴梅， 張小紅. 枸櫞酸抗凝在連續性血液凈化中的運用和護理體會[J]. 醫藥界， 2020（5）：1.

[4] 姚明慧. 膿毒血癥患者應用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療的優質護理效果觀察[J]. 科學養生 2020年23卷6期， 207，236頁， 2020.

[5] 任衛紅， 張紅梅， 鄧勇進，等. 局部枸櫞酸抗凝在高危出血風險患者血液凈化治療中的應用[J]. 護理實踐與研究， 2019， 016（006）：24-26.

[6] 王娟. 膿毒血癥患者應用局部枸櫞酸抗凝血液凈化治療效果和護理方法探討[J]. 中國社區醫師， 2020， 36（20）：2.

[7] 陳王峰， 楊祿， 包凱仁，等. 連續血液凈化患者枸櫞酸抗凝治療時間的影響因素研究[J]. 護士進修雜志， 2019， 34（18）：3.

[8]李圓菲. 重癥胰腺炎高通量血液凈化對炎性因子的影響[J]. 臨床合理用藥雜志， 2019， 12（2）：2.