呼吸道感染性疾病三步診斷體會

潘慧 梁韶春

摘要：呼吸道疾病病因復雜，尤其冬季多見，現(xiàn)就咳痰、胸痛、呼吸困難、咳血、胸水五個方面，結(jié)合文獻及我們的體會淺訴如下：

關(guān)鍵詞：呼吸道;感染;三步診斷;

Abstract： The etiology of respiratory diseases is complex， especially in winter. Now， combined with the literature and our experience， we briefly report the following five aspects： cough， chest pain， dyspnea， hemoptysis and pleural effusion.

Keywords： respiratory tract; infection; three-step diagnosis; Eucommia ulmoides

一、咳痰[1-3]

第一步首先查明病因，結(jié)合病史，查體，一般不會困難。1、病毒性呼吸道感染 常有咽痛、流涕，同時全身酸疼、中低熱等病毒血癥癥狀會很突出。血常規(guī)檢查白細胞一般正?；驕p少，但淋巴細胞的比例常升高。近年來機械化實驗設(shè)備常把大淋巴細胞劃歸到單核細胞中，出現(xiàn)單核細胞增多癥。應與傳染性單核細胞增多癥（又稱EB病毒感染）相區(qū)別，但該病常有頸部淋巴結(jié)腫大及心、肝內(nèi)臟損害。2、細菌感染 常咽痛突出，體溫不同程度升高，血常規(guī)化驗白細胞及中性粒細胞升高為最主要依據(jù)。咽培養(yǎng)及痰培養(yǎng)可確定哪種細菌感染。有膿痰及膿涕等化膿性分泌物也是細菌感染的重要依據(jù)。3、支原體感染 目前占呼吸道感染的第三位。干咳、頭疼，白細胞總數(shù)正常，但中性粒細胞輕度升高是本病的三聯(lián)征。支原體抗體測定比痰培養(yǎng)更有意義。冷凝集試驗也有一定價值。4、霉菌感染 多發(fā)生在腫瘤及免疫功能低下人群。晨起體溫升高大于下午、傍晚是一重要線索。與人體腎上腺皮質(zhì)功能減退有關(guān)。而一般細菌、病毒性感染發(fā)熱是下午、傍晚高于上午。口腔鵝口瘡及痰有拔絲現(xiàn)象為本病第二個線索。痰培養(yǎng)有助于確診及分型。5、結(jié)核感染 午后低熱最常見。所以晨起發(fā)熱為主考慮霉菌感染。下午、傍晚發(fā)熱大于上午，多為細菌、病毒感染。午后發(fā)熱是結(jié)核特點。而且盜汗、咳血、下肢硬仁斑也有助于結(jié)核病診斷。痰培養(yǎng)查到結(jié)核桿菌開放性結(jié)核的診斷依據(jù)。影像學檢查必不可少，但有不少假陽性的存在。非開放性結(jié)核，結(jié)核菌素皮膚試驗有重要價值，但一般犯病4-8周后才有所表現(xiàn)。關(guān)于結(jié)核菌抗體測定，我們統(tǒng)計只有53%陽性，還不如前三種方法敏感。也受發(fā)病時間、激素應用、體質(zhì)虛弱多種因素影響。第二步定位?！?支氣管炎癥，包括急、慢性炎癥，支氣管擴張，它們的咳嗽幾乎均在體位改變時加重。例如，晨起、剛臥床1小時之內(nèi)。與痰液流動刺激纖毛擺動有關(guān)。而肺及胸膜的病變咳嗽幾乎與體位的改變無關(guān)?！?支氣管病變聽診以干性啰音為主，而肺炎、肺結(jié)核、肺膿腫、肺纖維化等肺病變以局限性水泡音（濕羅音）為主。拉鏈音曾被認為是診斷肺纖維化的金標準。○3伴隨癥狀，支氣管病變無痛覺纖維不會引起胸痛，而肺病、胸膜病變均會使一側(cè)胸痛?！?X線是定位的金標準。胸部CT敏感性最高，正側(cè)位片次之。而胸部透視一般僅在查體時使用。第三步定疾病、定治療方案。1、病毒性支氣管炎、肺炎。首選阿昔洛韋等典型抗病毒藥物，但利巴韋林的胃腸反應多，30%會引起腎損害，較少使用。中成藥包括痰熱清等針劑，安全性高，療效確切。以咽痛為主，可選用喉咽清口服液、萬應膠囊。全身酸痛、發(fā)熱為主，疏風解毒膠囊、一清膠囊、清熱九味膠囊療效更好。干咳可給以強力枇杷露、苓桂咳喘寧治療。有痰咳嗽切不可給咳必清、可待因治療。因抑制了咳嗽，痰排不出來會引起下呼吸道炎癥。有痰咳嗽可給以十味龍膽花、桉檸蒎腸溶軟膠囊，可排痰消炎有助平喘。2、細菌性支氣管炎。可選用頭孢霉菌素、阿莫西林、左氧氟沙星、阿奇霉素口服。而細菌性肺炎應先做痰培養(yǎng)加藥敏后再使用抗生素靜點或肌注。3、支原體感染。首選阿奇霉素，原則不宜超過5天。5天后可間歇2天再用或改用四環(huán)素、磺胺藥。4、肺癌。早期應手術(shù)治療。近年來藥物靶向治療對肺癌的咳痰、咳血有良好的緩沖作用。纖支鏡下冷凍療法作用可靠。近年來山東銀豐低溫中心將臨終肺癌冷凍保存，等待技術(shù)成功了生物復蘇。在動物實驗過程中意外發(fā)現(xiàn)對肺癌咳痰、咳血有非常成功結(jié)果。5，、原發(fā)性肺動脈高壓咳痰，嚴重可以咳血。用降肺動脈高壓的藥物可改善癥狀。但同時能使全身血壓下降，量子物理治療儀有降肺動脈高壓及止咳、防止咳血之功效。而發(fā)熱四大原因中，幾乎均當作炎癥，廣泛使用抗生素而輕視了腫瘤、變態(tài)反應及中樞發(fā)熱三類病因。為此筆者建議基層醫(yī)生在診斷中提倡三步思維的理念。

二、急性胸痛

山東齊魯醫(yī)院陳玉國提出急性胸痛十六字診療原則“早期診斷，高危分層，合理分流，科學施治”劉玉蘭統(tǒng)計：北京地區(qū)3年急性胸痛病人中只有37.4%是心臟病，大多數(shù)是非心源性因素。面對胸痛病人第一步應定位，分清是心源性還是消化疾病，或是呼吸病變。美國專家smit教授反復指出：凡是呼吸誘發(fā)的胸痛而與運動無關(guān)，或者胸痛超過半小時又無心肌梗塞證據(jù)病人均應考慮非冠心病患者。第二步定疾病性質(zhì)。例如肺炎胸痛一般 不超過胸正中線，伴發(fā)熱為突出表現(xiàn)，胸痛咳嗽或深呼吸加重伴相應影像學改變可診斷。而反流食道炎彎腰或臥位頭低位誘發(fā)，疼痛為燒灼樣，甚至用硝酸甘油而加重。第三步定程度，首先看生命指征是否穩(wěn)定，如危重病人先搶救再檢查，邊治療邊診斷。如心臟痛要病因治療在先。其他病人可用一般止痛劑。重癥病人可用嗎啡或杜冷丁。輕中度人可給活血化瘀止疼的中藥治療。我們的經(jīng)驗呼吸道疾病經(jīng)抗炎治療的痛大多可明顯好轉(zhuǎn)。

三、呼吸困難

第一步定類型：是吸氣性呼吸困難一般喉頭或大氣管病變。而呼氣性呼吸困難幾乎均是下呼吸道病變、哮喘，支氣管炎或阻塞肺氣腫。伴混合性呼吸困難則首先考慮肺泡游血，炎癥或壓迫（氣胸; 胸水）。第二步定疾病根據(jù)：引起呼吸困難疾病的特點進行診斷，在除外心源性呼吸困難及肺支氣管病變以外還應考慮到貧血，氯氣中毒或神經(jīng)因素。第三步定程度：心力衰竭的分級，呼吸衰竭的分級不僅給病人的預后提供價值，而且是循證醫(yī)學治療依據(jù)，例如β受體阻斷劑只用于1至3級心功能病人，心功能4級則不宜使用。

四、咳血

第一步先定位?！?咳血量多、色澤鮮紅，一般動脈破裂出血?？砂l(fā)生在肺膿腫、肺梗塞、肺癌，很少發(fā)生在肺炎等疾病?！?咳血100～500ml/天，一般為靜脈破裂出血，過去多見于二尖瓣狹窄、肺結(jié)核、支氣管擴張。○3每天少于100ml的小量咳血多為支氣管炎、肺炎、肺結(jié)核等感染性疾病，以及肺癌等病的早期。第二步定疾病?！?肺癌，多見于老年患者，吸煙男性占主要地位?？妊刀嗌俨灰?，取決于等級的血管大小。常有胸痛、胸水、杵狀指、消瘦等癥狀。痰腫瘤細胞檢查及纖維支氣管鏡檢查為其診斷金標準。但周圍性肺癌上述兩種方法價值不大，影像學診斷更為重要。尤其查體發(fā)現(xiàn)肺結(jié)節(jié)者應及時排查。腫瘤標記物測定對早、中期肺癌診斷提供更好意義的方法?！?支氣管擴張約占咳血的第二位，大多發(fā)生在青少年，幼年麻疹、百日咳史有助診斷。膿血痰一度被認為經(jīng)典表現(xiàn)。但許多干性支氣管擴張屢有咳血而無膿痰表現(xiàn)。影像學診斷取代支氣管造影?！?第三位肺結(jié)核也好發(fā)于年青人群，低熱、盜汗、咳血三聯(lián)征有助于初步診斷。影像學檢查最實用。細菌培養(yǎng)及相關(guān)生物學檢查最常用?！?心臟病，二尖瓣狹窄、原發(fā)性肺動脈高壓都可通過聽診初步診斷。超聲心動圖是本病診斷金標準。第三步定犯罪血管及治療方法?！?小量咳血，一般毛細血管破裂，抗炎及傳統(tǒng)止血劑vitK、三七粉有效。○2中量咳血，尤其色澤暗紅，一般靜脈出血，可用酚妥拉明或硝酸甘油制品，抗纖溶藥物及巴曲酶有較好作用?！?大量咳血，色澤紅，一般動脈血管出血。首選選擇性動脈造影的栓塞術(shù)或垂體后葉素。

五、胸水

第一步分清胸水性質(zhì)，滲出液還是漏出液。如無發(fā)熱、胸痛大多漏出液，而且胸水淡黃色，比重小于1.018，細胞數(shù)少于0.1*109/L一般為漏出液。反之胸水血性或黃綠色，比重大于1.018，細胞數(shù)超過0.5*109/L則為滲出液。第二步定疾病，1、結(jié)核性胸膜炎占胸水的63%，尤其青少年有低熱、盜汗史首先考慮本病。胸水符合滲出液或直接查到結(jié)核桿菌（42%）可以診斷?？菇Y(jié)核治療有效可做第三診斷依據(jù)。2、肝性胸水系低蛋白血癥所致，胸水為漏出液。有肝病史或肝病體征。90%肝性胸水均發(fā)生在右側(cè)胸腔。一旦血漿的蛋白超過3.5g/L，胸水就會消失。3、惡性胸水，一般血性，少數(shù)顯中間胸水，介于漏出液與滲出液之間。但年齡偏大，有肺癌或乳腺癌相應表現(xiàn)。腫瘤標記物CA125及CEA是診斷的重要方法之一。抽胸水后CT也是診斷第二有效方法。4、麥格氏綜合征，指卵巢良性腫瘤，胸水，腹水三聯(lián)征，只有女性可考慮本病。腹部B超是診斷的第一方法?；炓话銥槁┏鲆?。第三步定量。1、胸水少于300ml，一般查體發(fā)現(xiàn)不了，胸水僅有肋膈角變鈍。此時，只治療原發(fā)病即可。2、中量胸水，一般500ml-200ml。查體氣管向健側(cè)移位，局部叩實或重濁音。胸片可見大片陰影，上界外高內(nèi)低。此時應抽胸水化驗并改善癥狀。3、如胸水超過2000ml為大量胸水，應分次抽胸水，并注射四環(huán)素形成無菌性粘連防止復發(fā)。水蛋白通道是細胞膜上的一種蛋白，控制細胞及胸腔水流動方向。

參考文獻

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