經(jīng)皮克氏針定位法結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折

陳志達(dá) 蔡弢藝 丁真奇 胡曉陽 宋超 吳裕華

股骨干骨折為創(chuàng)傷骨科中常見病之一，好發(fā)于20～60歲的人群［1］。致傷原因多為交通事故、高處墜落、暴力打擊等高能量損傷，可直接造成股骨干錯位、重疊、碎裂等異常改變［2］。鋼板及髓內(nèi)釘是目前治療股骨干骨折常用的方法，而髓內(nèi)釘是目前治療的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定能有效地保護(hù)骨折端骨膜、原始血腫及周圍軟組織，減少術(shù)中創(chuàng)傷，提高骨折愈合率，利于早期活動等［4?6］。如何更加準(zhǔn)確地閉合置釘一直困擾著骨科醫(yī)生。本研究采用經(jīng)皮克氏針定位法大粗隆頂點進(jìn)釘結(jié)合交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療股骨干骨折，對比常規(guī)的股骨大粗隆頂點開口進(jìn)釘，并探討其臨床療效。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①病人因外傷所引起單側(cè)的閉合、新鮮性股骨干骨折；②年齡＞18歲；③自愿參與本研究并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非外傷引起的股骨干骨折、陳舊性骨折；②骨折年齡＜18歲；③合并血管和神經(jīng)損傷、伴有開放性損傷、合并心、肺、腦等其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病者。

二、一般資料

按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，將2013年6月至2015年8月我院收治的80 例股骨干骨折病人隨機分為常規(guī)組和觀察組。常規(guī)組40 例病人術(shù)中采用常規(guī)股骨大粗隆頂點開口進(jìn)釘，其中男28 例，女12 例，年齡為（39.35±5.72）歲（21～63 歲）。觀察組40 例病人術(shù)中采用經(jīng)皮克氏針定位法大粗隆頂點開口進(jìn)釘，其中男25例，女15例，年齡為（42.14±6.49）歲（20～65歲）。兩組的性別、年齡、受傷原因、骨折分型及受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P 均＞0.05），具有可比性，詳見表1。本研究經(jīng)我院倫理委員會審批同意。

三、治療方法

（一）術(shù)前準(zhǔn)備

病人入院后常規(guī)持續(xù)行脛骨結(jié)節(jié)骨牽引，根據(jù)體重的1/7～1/8 選用牽引重量，必要時予以加大牽引重量至骨折端完全牽開，完善術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，測量股骨干長度和最窄處髓腔直徑，作為術(shù)中選用髓內(nèi)釘?shù)膮⒖迹⒊醪街贫ㄊ中g(shù)計劃；術(shù)前常規(guī)測量下肢長度，并做好記錄，用于對比術(shù)中患肢長度，對嚴(yán)重貧血病人，術(shù)前糾正貧血，術(shù)前30 min靜脈滴注抗生素預(yù)防感染。

（二）手術(shù)方法

大粗隆頂點開口常規(guī)組：持續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，病人于牽引床上取仰臥位，或常規(guī)手術(shù)床取側(cè)臥位。消毒及鋪單后于股骨大粗隆頂點近端3 cm處作皮膚縱切口，切開皮膚，筋膜，鈍性分離。手指捫及大粗隆頂點，引導(dǎo)開口器于大粗隆頂點開口，逐級擴(kuò)髓。復(fù)位骨折端后選用合適長度及直徑的髓內(nèi)釘置入，安裝遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)裝置完成遠(yuǎn)、近端鎖釘置入，逐層進(jìn)行切口縫合。

經(jīng)皮克氏針定位觀察組：常規(guī)麻醉完成體位擺放，股骨前側(cè)及外側(cè)各放置克氏針一枚，正側(cè)位透視下標(biāo)注股骨縱軸線，體外捫及大粗隆輪廓后于髖關(guān)節(jié)前方放置克氏針一枚，透視下確定大粗隆頂點水平，將股骨外側(cè)縱軸線延長并與髂前上棘垂線交點命名為“皮膚進(jìn)釘點”，將股骨前方縱軸線克氏針與大粗隆頂點水平克氏針交點命名為“骨骼進(jìn)釘點”。常規(guī)消毒鋪單，電鉆經(jīng)“皮膚進(jìn)釘點”瞄準(zhǔn)“骨骼進(jìn)釘點”置入克氏針，并保持與股骨外側(cè)軸線平行，透視明確進(jìn)釘點，正位位于大粗隆頂點，側(cè)位位于大粗隆中點。以克氏針進(jìn)針點為中心作切口皮膚，切開筋膜，采用股骨近端空心鉆動力開口，逐級擴(kuò)髓，復(fù)位骨折端后置入髓內(nèi)釘，完成所有鎖釘安裝，逐層進(jìn)行切口縫合。

表1 兩組病人術(shù)前一般資料比較

四、術(shù)后處理及療效評價

兩組病人術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染24 h，低分子肝素鈣抗凝等，按照Pajarinen等［7］提出的康復(fù)計劃指導(dǎo)病人功能鍛煉。術(shù)后2 d 指導(dǎo)病人行關(guān)節(jié)屈伸鍛煉及患肢直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后常規(guī)拍攝患肢正、側(cè)位X 線片。術(shù)后1、3、6 和12 個月來院復(fù)查并對患肢行X 線檢查以了解骨折處的愈合情況，根據(jù)具體情況調(diào)整負(fù)重時間及增加負(fù)重量。近端開口完成時間：從克氏針定位開始到完成髓腔開髓的時間。開口一次性成功率指一次性完成克氏針定位并進(jìn)行近端開口所占比例。髓內(nèi)釘開口并發(fā)癥主要為開口部位不準(zhǔn)確，包括：①偏外造成內(nèi)翻復(fù)位及外側(cè)皮質(zhì)劈裂；②偏內(nèi)造成外翻復(fù)位及股骨頸骨折；③偏后側(cè)易損傷旋股內(nèi)側(cè)動脈（medial femo?ral circumflex artery，MFCA）深支及髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端偏前出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端骨折；④偏前側(cè)則髓內(nèi)釘穿出股骨近端。比較兩者病人近端開口完成時間、開口一次性成功率、近端手術(shù)切口長度及開口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率等。

五、統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 19.0 軟件（IBM 公司，美國）進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料如年齡、開口時間等以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料如性別、受傷原因、骨折分型、開口一次性成功率及并發(fā)癥等采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組近端開口完成時間為（10.44±4.21）min，常規(guī)組為（15.62±3.45）min，觀察組的近端開口完成時間明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=3.695，P=0.010）。觀察組與常規(guī)組開口一次性成功率分別為100%及84%，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=17.390，P＜0.001）。觀察組近端手術(shù)切口平均長度為2.32 cm，常規(guī)組為4.53 cm，觀察組手術(shù)切口長度明顯小于常規(guī)組（t=7.784，P＜0.001）。觀察組未發(fā)生開口相關(guān)并發(fā)癥，常規(guī)組有2 例術(shù)后出現(xiàn)切口周圍皮膚壞死，兩組并發(fā)癥的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=2.051，P=0.152）。典型病例詳見圖1。

討論

交鎖髓內(nèi)釘具有良好的抗旋轉(zhuǎn)、抗壓縮作用，符合生物力學(xué)固定原則，在股骨干骨折治療中得到了廣泛應(yīng)用。髓內(nèi)釘相較于鋼板在手術(shù)過程中需要更多的技巧，開口作為髓內(nèi)釘操作的第一步至關(guān)重要。髓內(nèi)釘開口根據(jù)髓內(nèi)釘?shù)念愋停譃槔鏍罡C入路和大粗隆頂點入路［8?9］。Ansari 等［10］通過尸體標(biāo)本的解剖學(xué)研究比較了兩種入路容易損傷的組織，發(fā)現(xiàn)其都不可避免的損傷了闊筋膜張肌、臀中肌；其中梨狀窩入路組（5 例）中有3 例造成臀小肌、梨狀肌及閉孔內(nèi)外肌的損傷，而大粗隆頂點入路組無損傷發(fā)生；兩組均未發(fā)生MFCA的損傷，但梨狀窩入路組中有4 例的MFCA 位于股骨開口2 mm以內(nèi)，擴(kuò)髓過程中顯著增加了損傷MFCA的概率；兩組均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)囊的損傷。MacNeil 等［11］回顧了19 篇關(guān)于髓內(nèi)釘治療股骨干骨折長期隨訪的文章，結(jié)果發(fā)現(xiàn)梨狀窩入路遠(yuǎn)期發(fā)生股骨頭缺血性壞死的比例為2%，而大粗隆頂點入路為1.4%。如單純考慮軟組織損傷情況，大粗隆頂點開口更優(yōu)于梨狀窩。但股骨干呈輕度向前外的弧度，髓腔曲度使髓內(nèi)釘在進(jìn)入過程中在矢狀面、冠狀面均產(chǎn)生微形變。每個病人股骨生理曲度不同，恒定不變的開口點無法全部適應(yīng)，髓內(nèi)釘與髓腔曲度不一致將出現(xiàn)應(yīng)力集中，導(dǎo)致術(shù)中、術(shù)后醫(yī)源性骨折［12］。因此，術(shù)前通過健側(cè)股骨全長片可了解股骨向前、向外的弧度，個體化選擇進(jìn)釘點使開口更加精確。

以往手術(shù)方法以大粗隆為體表標(biāo)記，切開皮膚、筋膜后觸及大粗隆后進(jìn)行開口。此方法往往由于近端皮膚張力較大而需延長切口，尤其在肥胖病人體表標(biāo)志較難觸及時更是如此。此外，切口如太靠近端，則大粗隆定位困難，術(shù)中需增加術(shù)中分離操作而增加創(chuàng)傷；如切口太靠近遠(yuǎn)端，在操作過程中連接桿對近端皮膚壓迫摩擦易出現(xiàn)皮膚壞死。采用髂前上棘與股骨長軸連線交點，為皮膚進(jìn)釘，先穿刺定位再行切開。進(jìn)針點可根據(jù)病人具體情況調(diào)整，近端切口長度能容納體外瞄準(zhǔn)架連接桿即可。為了更便捷地尋找骨性進(jìn)釘點，術(shù)前通過透視了解大粗隆精確位置，同時標(biāo)記出骨性進(jìn)釘點的皮膚投影，克氏針穿刺后瞄準(zhǔn)骨性進(jìn)釘點，減少了反復(fù)穿刺對軟組織的損傷。

圖1 病人，女，19歲，診斷左股骨干骨折，行經(jīng)皮克氏針定位法交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定 a、b：術(shù)前正側(cè)位X線片示左股骨干骨折；c～e：患肢股骨前側(cè)及外側(cè)各放置克氏針一枚，正側(cè)位透視下標(biāo)注股骨縱軸線及大粗隆頂點水平，將股骨外側(cè)縱軸線延長并與髂前上棘垂線交點命名為“皮膚進(jìn)釘點”，將股骨前方縱軸線克氏針與大粗隆頂點水平克氏針交點命名為“骨骼進(jìn)釘點”，電鉆經(jīng)“皮膚進(jìn)釘點”瞄準(zhǔn)“骨骼進(jìn)釘點”置入克氏針；f、g：術(shù)后3 d正側(cè)位X線片示骨折復(fù)位良好；h、i：近端手術(shù)切口長度約為3 cm，手術(shù)全長切口約為7 cm；j、k：術(shù)后1年X線片示骨折對位對線良好，已完全愈合；l、m：取出內(nèi)固定后X線片

經(jīng)皮克氏針定位法的操作要點如下：①術(shù)前攝健側(cè)股骨全長片，通過正側(cè)位股骨軸線明確進(jìn)釘點。消毒前通過透視在患側(cè)標(biāo)記出進(jìn)釘點體表投影。②克氏針經(jīng)皮穿刺后透視確認(rèn)進(jìn)釘點準(zhǔn)確后再行切開，大部分病人股骨大粗隆頂點進(jìn)釘即可滿足手術(shù)要求。操作中前后位進(jìn)釘點位置可通過體表大粗隆輪廓或術(shù)前透視標(biāo)記判斷，內(nèi)外側(cè)進(jìn)釘點可通過瞄準(zhǔn)骨骼進(jìn)釘點大致定位再透視微調(diào)。大粗隆頂點向內(nèi)即為梨狀窩，利用此解剖特點，術(shù)中可在克氏針觸及骨性結(jié)構(gòu)后將克氏針適當(dāng)內(nèi)移，如出現(xiàn)落空感則表明方才定位為大粗隆頂點。

綜上所述，經(jīng)皮克氏針定位法具有定位準(zhǔn)確、操作便捷、創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于肥胖或采用牽引床無法充分內(nèi)收的病人此方法更具優(yōu)勢，是股骨髓內(nèi)釘開髓方法的一種選擇。但本研究也存在一定局限性，納入病例數(shù)較少，難免會產(chǎn)生偏倚，今后需進(jìn)行多中心的聯(lián)合研究，才能對臨床提供更為準(zhǔn)確的指導(dǎo)。