影響老年髖部骨折病人術后自理能力恢復的危險因素分析

戚鴻飛 任程 馬騰 許毅博 李明 張聰明 李忠

髖部骨折是老年人常見的骨折，預計2050年全世界髖部骨折病例數將達到650萬［1］。據統計60歲以上病人的髖部骨折占全部的31.2%［2］，同時老年人髖部骨折有較高的致死率和致殘率，文獻報道老年病人髖部骨折后1年內，致死率達30%，致殘率達到50%［3］，不但嚴重危害人們的生命健康，而且其術后康復和護理給社會醫療資源造成了極大的負擔。

通過回顧文獻，我們發現既往的研究主要集中于老年髖部骨折病人術后死亡率相關的問題［4?7］，而單獨研究術后自理能力的較少。因此，本研究回顧性分析了西安交通大學醫學院附屬紅會醫院2017年6月至2018年12月收治的195例老年髖部骨折病人的臨床資料和術后康復情況，分析影響老年髖部骨折病人術后自理能力恢復的相關因素。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①單側髖部骨折（股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折）；②年齡≥65 歲；③受傷原因為低暴力損傷；④受傷前生活自理能力正常，認知能力正常。

排除標準：①既往有同側髖部骨折或手術史；②既往同側下肢有骨折或手術史；③高暴力損傷病人（車禍傷、高處墜落傷）；④開放傷病人；⑤病理性骨折；⑥失訪或隨訪資料不全的病人。

二、一般資料

本研究共納入195 例，其中男65 例，女130 例；年齡為65～94歲，平均78.3歲；股骨頸骨折92例，股骨粗隆間骨折103 例。行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti?rotation，PFNA）內固定術者103例、人工半髖關節置換術者75例，人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）者17 例。美國麻醉醫師協會（America Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅰ、Ⅱ級者117例，Ⅲ、Ⅳ級者78例。66例術前患兩種以上內科疾病。

三、觀察指標

收集195 例病人的住院資料，包括年齡、性別、術前ASA 分級、術前患內科疾病種類、術前有無糖尿病、術前有無呼吸系統疾病、術前血紅蛋白、術前白蛋白、受傷至手術時間、骨折類型、手術方式、有無輸血、圍手術期有無下肢深靜脈血栓形成（DVT）。通過門診復查、電話詢問和社區走訪等方式獲取病人術后康復信息，包括病人居住地、術后是否行抗骨質疏松治療、術后是否在康復機構住院康復、主要照顧者以及病人術后1年的自理能力。

四、生活自理能力的判斷標準

采用Barthel 指數量表［8］評價本組病人術后1年的自理能力和康復情況，包括完成進食、洗澡、修飾、穿衣、大/小便控制、用廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯這10項日?；顒酉嚓P項目，根據需要他人幫助的程度每項得分15 分、10 分、5 分、0 分。得分越高代表自理能力越強，得分越低自理能力越差。Barth?el 指數評分≤60 分即為生活不能自理，Barthel 指數評分＞60分為生活基本能自理，基于此將病人分為不能自理組和基本自理組。

五、統計學分析

所有數據通過SPSS 19.0 統計學軟件（IBM 公司，美國）進行統計分析。將病人的年齡、性別、術前ASA 分級、術前患內科疾病種類、術前有無糖尿病、術前有無呼吸系統疾病、術前血紅蛋白、術前白蛋白、受傷至手術的時間、骨折類型、手術方式、有無輸血、圍手術期有無DVT、病人居住地、術后是否行抗骨質疏松治療、術后是否在康復機構住院康復、主要照顧者作為自變量，病人是否基本自理作為因變量進行單因素分析，將差異有統計學意義的自變量代入二分類Logistic 回歸模型進行多因素分析確定獨立危險因素。計量資料首先進行正態性檢驗，年齡、術前血紅蛋白、術前白蛋白等符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗行組間比較；計數資料的比較采用χ2檢驗。P＜0.05認為差異有統計學意義，變量入選標準為P＜0.05，剔除標準為P＞0.1。

結果

195例病人經過1年隨訪，65例（33.3%）生活不能自理，納入不能自理組；130 例（66.7%）生活基本能自理，納入基本自理組。

一、影響老年髖部骨折病人術后1 年自理能力的單因素分析

不能自理組與基本自理組在性別、是否患糖尿病、是否患呼吸系統疾病、是否患骨質疏松、骨折類型、手術方式、是否輸血、圍手術期是否患DVT、主要照顧者方面的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

與基本自理組相比，不能自理組病人的年齡偏大、ASA 分級較高、合并內科疾病的種類較多、受傷至手術時間較長，而術前血紅蛋白和白蛋白水平均較低；而且術后接受抗骨質疏松治療、在康復機構康復訓練以及生活在農村的病人術后的生活自理能力更好，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。詳見表1。

二、影響老年髖部骨折病人術后1 年自理能力的多因素分析

二分類Logistic 回歸結果顯示高齡［OR=1.326，95%CI（1.036，1.096），P=0.025］是老年髖部骨折病人術后1 年自理能力差的獨立危險因素，而術前血漿白蛋白高［OR=0.543，95% CI（0.276，0.895），P=0.002］、居住環境為農村［OR=0.225，95%CI（0.076，0.462），P=0.007］、術后抗骨質疏松治療［OR=0.647，95%CI（0.427，0.947），P=0.002］、術后于康復機構康復［OR=0.438，95%CI（0.229，0.835），P＜0.001］為老年髖部骨折術后1 年自理能力差的保護因素（P＜0.05，表2）。

通過X?tile 軟件對本組病人的年齡情況進行分析，可以將所有病人分為低危險組（65～78歲）、中危險組（79～86歲）和高危險組（87～94歲）；其中在低危險組中術后1 年生活不理自理的病人占18%，在中危險組中占41%，高危險組中占77%，這也表明年齡是老年髖部骨折病人術后1年自理能力差的危險因素之一。

表1 影響老年髖部骨折病人術后1年自理能力的單因素分析

表2 影響老年髖部骨折病人術后1年自理能力的Logistic多因素分析

討論

髖部骨折多發于老年人，隨著我國老齡人口的不斷增加，髖部骨折的發病率也逐年上升。老年人發生髖部骨折首選手術治療來緩解疼痛、避免長期臥床引起的并發癥，國內外文獻報道髖部骨折術后依然有很高的致死率和致殘率［3］，嚴重危害人們的生命健康。隨著社會經濟的不斷發展，人們對于生活質量的追求也越來越高，提高老年髖部骨折病人術后的自理能力顯得尤為重要。為此，本研究探討了影響老年髖部骨折病人術后自理能力恢復的相關因素，為我們的臨床工作提供參考。

一、老年髖部骨折病人術后1 年的自理能力現況

老年病人多伴有內科疾病，臟器功能減退，機體抵抗力差，加上髖部骨折以及手術的巨大創傷刺激，使老年髖部骨折病人術后自理能力的恢復面臨許多問題。文獻中報道只有50%的病人在術后1年能恢復傷前的生活自理能力［3］。本研究的195例老年髖部骨折病人中，有65 例（33.3%）術后1 年生活不能自理，這意味著老年髖部骨折病人術后自理能力的恢復情況并不樂觀。

二、影響老年髖部骨折病人術后1 年自理能力恢復的相關因素

（一）年齡

王曉偉等［9］的一項研究顯示高齡組與低齡組的髖部骨折病人術后獨立生活能力的恢復情況有所差異，低齡組病人的恢復情況優于高齡組病人。Corn?wall等［10］認為年齡可以作為髖部骨折病人術后功能恢復的預測因素。本研究也顯示生活不能自理組與基本自理組的病人在年齡上有差異，多因素Logistic回歸分析結果顯示年齡偏大為老年髖部骨折病人術后自理能力恢復的獨立危險因素。我們認為老年病人隨著年齡增加，術后臥床時間也會延長，這可能會影響患肢功能的鍛煉，增高了關節僵硬、肌萎縮的發生率。同時隨著年齡的增加，老年病人所承擔的社會、家庭責任相應減少，病人自身對自理能力恢復的期望值也會降低，綜合各方面因素，高齡是老年髖部骨折病人術后1年的自理能力差的獨立危險因素。

（二）術前白蛋白

多項研究表明白蛋白可以作為髖部骨折預后的預測指標［11?12］，這與我們的研究結果基本一致。血清白蛋白不但可以促進術后傷口的恢復，還反映人體的營養狀況。白蛋白低的病人術后出現并發癥的比例增高，術后活動能力也難以恢復到傷前水平［13］。

（三）居住環境

多數學者并未將病人的居住環境納入研究，但有一項研究表明出院后的居住地與術后髖部功能恢復有關［14］，還有一項關于髖部骨折預后的城鄉差異的研究表明，城市病人的預后較農村病人差［15］。我們的研究也顯示居住環境為農村的老年髖部骨折病人術后1年的生活自理能力狀況要好于居住環境為城鎮的病人。我們認為這可能是由于體質差異，比如城鎮居民的身體質量指數（body mass index，BMI）比農村居民高，而骨密度比農村居民低，可能影響病人術后自理能力的恢復；其次農村地區的日常生活方式更活躍，農村病人術后對自理能力的要求比城鎮病人高。

（四）抗骨質疏松治療

髖部骨折是老年脆性骨折最常見的類型，是骨質疏松導致的嚴重結局。本研究顯示術后接受抗骨質疏松治療的病人術后1年的生活自理能力好于未接受抗骨質疏松治療的病人。Yu 等［16］的研究表明堅持抗骨質疏松治療的老年髖部骨折病人的預后整體好于未接受抗骨質疏松治療的病人。我們應該重視抗骨質疏松治療對于老年髖部骨折病人的意義，抗骨質疏松治療不但可以改善骨折的預后，而且可以降低再骨折的發生率［17］。

（五）康復治療

康復機構康復治療有利于老年髖部骨折病人的預后［18?19］，這一觀點已經得到許多學者的認同，本研究得出的結論也符合該觀點，生活不能自理組的65例中只有7例術后在康復機構接受康復治療。我們認為目前髖部骨折病人住院時間縮短，大部分病人出院后無法得到專業人員的指導，這種情況不利于老年髖部骨折病人生活自理能力的恢復。

雖然本研究結果顯示術前合并內科疾病種類、受傷至手術的時間不是影響老年髖部骨折病人術后自理能力恢復的獨立危險因素，與既往的研究結果存在差異［20］。我們認為這可能是由于該研究存在偏移，而且受傷至手術時間延長主要是由于病人身體條件差，短期無法耐受手術，這類病人術后1年的死亡率較高［21］，本研究恰好未將這些病人納入研究，這也可能造成結果的差異。通過本研究我們認識到，提高老年髖部骨折病人術后自理能力需要全方面的治療，對高齡病人、術前白蛋白低的病人應該加強重視，而對于術后抗骨質疏松治療以及專業的康復對老年髖部骨折病人也意義重大。

本研究的不足之處：單中心、回顧性研究且樣本量較少，可能存在一定的偏移；僅以術后1年作為病人術后自理能力的結局指標無法反映術后病人自理能力隨時間變化，回顧多個時間點術后病人的自理能力進行比較可以更好地提示我們加強干預的時間節點。