比較髖關節外科脫位與慕尼黑骨外科入路打壓植骨治療塌陷前期股骨頭壞死的臨床療效

梁大偉 張蕾蕾 裴佳 陳獻韜

股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head，ONFH）是骨科常見的難治病，好發于20～50歲，由于異常微循環導致軟骨下骨結構完整性的喪失，繼而發生關節面塌陷，最終導致骨關節炎［1?2］。在我國ONFH 常見的危險因素是大量使用糖皮質激素、酗酒、創傷性疾病等［3］。ONFH病人在未接受治療干預情況下，多達85%的病人會出現關節面塌陷，從而需要在短期內接受關節置換手術，但年輕病人過早接受關節置換，可能會面臨數次人工關節翻修的問題［4?5］。如果在ONFH 的早期及時通過恰當治療，可以有效保障髖關節功能，延緩病情發展，推遲關節置換的時間。ONFH保髖治療分為保守和外科手術治療。保守治療包括拄拐聯合藥物及康復功能鍛煉、高能體外沖擊波治療、電刺激、高壓氧等［6?8］。這些方法可以減輕病人疼痛但長期效果并不理想。外科手術治療主要包括髓芯減壓術、股骨近端截骨術、血管化或非血管化骨移植術等［9?10］。當壞死面積波及股骨頭外側柱，壞死區出現囊變缺損或股骨頭輕微塌陷時，非血管化骨移植術是一種有效的治療方法。目前臨床上運用較多的是直接前方入路（di?rect anterior approach，DAA）、Smith?Peterson 前入路（Smith?Peterson，S?P），慕尼黑骨外科入路（Orthopa?dische Chirurgie München，OCM）及髖關節外科脫位入路（surgical hip dislocation，SHD）開窗進入股骨頭內部壞死區域，進行清創及植骨，獲得良好的治療效果。本研究回顧性分析保髖手術中通過SHD 入路與OCM 入路打壓植骨治療塌陷前期ONFH 的手術效果，比較兩種入路的臨床療效，為臨床外科手術治療選擇提供參考。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①診斷標準參照專家共識［11］，確診為ONFH；②國際骨循環研究協會（Association Rre?search Circulation Osseous，ARCO）分期［12］為Ⅱ、ⅢA期（塌陷＜2 mm）；③年齡＜55 歲；④病人有強烈的保髖意愿，簽署治療知情同意書。

排除標準：①合并髖關節其他疾病；②創傷后ONFH；③妊娠期或哺乳期病人。

二、一般資料

選擇2015年3月至2017年8月我院收治的65例（65 髖）ONFH 病人作為研究對象，其中男56 例，女9例，年齡為（38.20±8.30）歲（22～54歲）；酒精性21例，激素性31例，特發性13例；入組病例ⅡB期21髖，ⅡC 期30 髖，ⅢA 期14 髖。依據手術入路不同分為SHD 組（28 例）和OCM 組（37 例）。兩組病人的性別、年齡、ONFH 類型及ARCO 分期等一般資料比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05），兩組具有可比性，見表1。

三、手術方法

（一）SHD入路

病人麻醉生效后取健側臥位，常規消毒鋪巾，患髖關節外側入路長約10 cm，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，于大轉子前方1/3處切開闊筋膜張肌，顯露臀中肌、臀小肌，于大轉子止點連帶大轉子擺鋸截骨，截骨厚度約為1.5 cm，向前翻起顯露關節囊，從股骨頸前緣關節囊基底部向小轉子及髖臼最高點呈“Z”型切開關節囊，清理增生滑膜，助手牽引、屈曲內收內旋髖關節，組織剪剪斷圓韌帶后脫出股骨頭，于股骨頭凹處或頭頸部開窗，清除壞死骨，直到骨面點狀滲血良好，復位髖關節、軟組織內紗布填塞止血。于患側髂嵴處切開皮膚取髂骨，大轉子截骨處取松質骨，重新脫出股骨頭，混合自體骨及生物陶瓷骨（3.5～5.0 mm，型號：β-磷酸三鈣3 g 松質骨顆粒，上海貝奧路生物材料有限公司）填進骨窗內打壓植骨，必要時可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉開窗處。復位髖關節，放負壓引流管，“Z”型縫合關節囊，復位大轉子截骨塊，合適長度皮釘固定骨塊，逐層縫合組織。

表1 兩組病人一般資料比較

（二）OCM入路

病人麻醉生效后取仰臥位，患側骶尾部墊高，常規消毒鋪巾。取患側髖關節髂前上棘與大轉子前緣連線中段切口長約8 cm，切開皮膚、皮下淺筋膜，沿臀中小肌前緣切開闊筋膜，于臀中肌和闊筋膜張肌肌間隙鈍性分離進入，顯露髖關節前外側關節囊，縱行切開關節囊，清理增生滑膜，在股骨頸上、下側放入窄的髖臼拉鉤，顯露股骨頭、頸交界，于頭頸交界處開10 mm×8 mm骨窗，清理股骨頭內死骨，刮匙徹底刮除死骨，以2.0 mm 骨圓針沿股骨頸、轉子間區鉆孔減壓，屈髖90°皮下潛行取髂骨，修剪成大小合適的骨粒及骨塊。再次顯露股骨頭頸部，將髂骨混合生物陶瓷骨打壓植骨，必要時可使用空心釘固定重建骨塊處，封閉骨窗，逐層縫合組織。

兩組病例均采用生物陶瓷骨和自身髂骨混合進行植骨。自身髂骨與股骨頭負重區骨小梁彈性模量接近，能更好地促進植骨后愈合［13］；磷酸三鈣多孔生物陶瓷骨有利于骨壞死修復，提供重建作用［14］。

四、術后處理

術后常規應用抗生素預防感染，抗凝治療，關節負壓引流24～48 h后拔除。功能鍛煉以肌肉等長收縮為主。首先拄拐避免術肢負重；術后第3 個月在拄拐保護下逐步鍛煉至術肢完全負重；術后第6 個月開始丟拐負重行走，但1年內避免劇烈活動。

五、隨訪與療效指標

術后1、3、6、12 個月隨訪，以后每年定期隨訪，拍攝骨盆正位和蛙式位X 線片，必要時拍攝CT 或MRI。由高年資醫師閱片判定術后股骨頭情況。使用髖關節Harris 評分和疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分進行臨床療效評價。Har?ris 評分小于70 為差，70～80 分為可，81～90 分為良，大于90 分為優。記錄病人手術時間、術中出血量、術后并發癥發生率，觀察股骨頭外形、是否發生新的塌陷、植骨區骨密度、是否有新骨生成等。

六、統計學分析

采用SPSS 17.0軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，計數資料采用卡方檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。以股骨頭出現新的塌陷，術后塌陷范圍＞4 mm或Harris評分＜80分為保髖失敗的截止點，進行Kaplan?Meier 生存分析，采用Log?Rank檢驗比較兩組間股骨頭生存率的差異。

結果

兩組術后切口均一期愈合。SHD 組出現術后坐骨神經損傷1例，貧血2例，低蛋白血癥2例，未出現大轉子截骨處不愈合；OCM組出現術后貧血及低蛋白血癥1例。兩組均無感染、深靜脈血栓、再發骨折等并發癥。OCM組手術時間為（89.84±13.69）min，與SHD 組的（128.07±32.53）min 比較，差異有統計學意義（t=5.841，P＜0.001）；OCM 組術中出血量為（317.30±87.10）mL，與SHD組的（392.86±97.86）mL比較，差異有統計學意義（t=3.284，P=0.002）；OCM組術后并發癥發生率為2.70%，優于SHD 組（17.86%），差異有統計學意義（χ2=4.369，P=0.037）。

OCM 組隨訪時間為（24.86±4.44）個月，SHD 組隨訪時間為（24.29±2.59）個月。末次隨訪時OCM組髖關節Harris 評分為（87.57±1.29）分，SHD 組為（87.07±1.69）分，較術前［（63.97±3.40）分、（61.99±5.68）分］均明顯改善，差異均有統計學意義（t=35.287，P=0.001；t=23.958，P=0.001）；兩組間比較差異無統計學意義（t=1.206，P=0.234）。OCM 組VAS評分為（2.14±0.35）分，SHD 組為（2.00±0.54）分，較術前［（4.73±1.24）分、（4.57±0.96）分］均明顯改善，差異均有統計學意義（t=11.456，P=0.001；t=12.136，P=0.001）；兩組間比較，差異無統計學意義（t=1.220，P=0.227）。

術后OCM 組6髖（ⅡC期2髖，ⅢA期4髖）保髖失敗，股骨頭生存率為83.78%，4 髖接受關節置換，2 髖仍在隨訪中。SHD 組3 髖（ⅡC 期1 髖，ⅢA 期2 髖）保髖失敗，股骨頭生存率為89.28%，因生活需求2 例已進行關節置換。兩組保髖失敗病例中有5 髖在術后4 個月時自行丟雙拐從事重體力勞動。Log?Rank 檢驗分析顯示，兩組間股骨頭生存曲線的差異無統計學意義（χ2=0.474，P=0.491），見圖1。術后隨訪復查可見生物陶瓷骨與周邊自體骨質結合緊密，逐漸被自體骨替代，囊變缺損區域成骨。典型病例見圖2、3。

討論

ONFH 主要發生于青中年人群，ARCO 0、Ⅰ期主要以保守治療為主，Ⅱ、Ⅲ期手術治療以髓芯減壓術、股骨近端截骨術、血管化或非血管化骨移植術等多見。ONFH病人進行保頭治療目的在于緩解疼痛癥狀，恢復髖關節功能，延緩關節置換的時間。經過多年努力，早中期股骨頭壞死的保頭治療取得良好臨床效果。髓芯減壓術是早期ONFH的一種流行治療方法，但并不能有效去除所有死骨或為軟骨下骨提供支撐［10］。股骨近端截骨術改變了股骨近端的解剖結構，可能給以后的關節置換帶來困難，同時并發癥發生率較高［15］。由于手術時間長，創傷大，血管化骨移植術的長期成功率變化較大［9，16］。因此許多臨床醫師開始運用非血管化骨移植術。例如股骨頭內死骨清除打壓植骨術，最早由Rosenwasser 等［17］提出，其報告中病例隨訪達12 年，成功率約為81%。隨后的文獻報道早期ONFH病人的股骨頭生存率超過90%［14］。本研究采用OCM 入路或SHD 入路進行ONFH病灶清除打壓植骨術均取得良好臨床效果。

圖1 兩組病人Kaplan?Meier股骨頭生存曲線

圖2 病人，男，23歲，診斷為右側ONFH，經OCM 入路壞死灶清除打壓植骨術 a、b：術前CT及MRI示股骨頭壞死，壞死面積偏前側；c：術后9個月MRI示植骨區成骨良好，壞死面積縮小；d：術后19個月MRI示壞死區修復良好；e、f：術后24個月X線片示植骨區成骨良好，關節間隙未見明顯狹窄，股骨頭密度逐漸均勻

圖3 病人，男，32歲，診斷為右側ONFH，經SHD入路壞死灶清除打壓植骨術 a、b：術前X線片示股骨頭內密度不均勻；c：術前CT示股骨頭內骨質囊變缺損；d：術前MRI示股骨頭壞死面積；e：術后21個月MRI示股骨頭壞死面積縮小，成骨良好；f、g：術后24個月X線片示股骨頭內密度提高，植骨區成骨良好，大轉子截骨處愈合，可見螺釘內固定位置良好

OCM 入路是Watson?Jones 切口的改良［18］，選擇臀中肌與闊筋膜張肌間隙進入，保留關節囊及肌腱止點、盡可能減少對臀肌損傷，顯露頭頸部清晰。相比髓芯減壓、鉭棒植入等微創通道手術，能更精確處理股骨頭壞死病灶區，更為方便清除壞死骨、硬化骨，充分減低股骨頭內及關節內壓力［19?20］；減少轉子間、股骨頸自身骨量的丟失，有效減少術后再次骨折的發生。SHD 入路最早由Ganz 教授［21］設計，于股骨大粗隆下1.5 cm 左右截骨不會損傷旋股內側動脈［22］，即避免醫源性股骨頭缺血壞死發生。SHD入路已經被應用于髖臼-股骨撞擊綜合征，股骨頭骨折及股骨頭壞死等疾病的治療［23］。比帶血管蒂骨植入術、股骨近端截骨術等手術簡單，無血管栓塞或痙攣等危險；術中可全方位觀察股骨頭有無塌陷、軟骨退變及骨質破壞情況；大轉子區松質骨可提供植骨來源，增加愈合機會；直視下清理壞死骨組織且無死角；植骨后可觀察填充情況［24］。

本研究分析顯示，OCM 組在手術時間、術中出血量和術后并發癥發生率方面均優于SHD組，表明OCM 入路較SHD 入路具有操作簡便，創傷較小、耗時少、術后病人較安全的特點。SHD 組術后出現貧血、低蛋白血癥較多，主要考慮術中進行大轉子截骨，并在粗隆處取松質骨后骨面滲血導致；出現1例坐骨神經損傷，可能因為股骨頭脫位過程中及維持脫位狀態下對坐骨神經牽拉所致。兩組末次隨訪時Harris 評分及VAS 評分均較術前明顯改善，生存率分別為83.78%、89.28%，兩組生存曲線分布的差異無統計學意義（P＞0.05），表明OCM 入路和SHD 入路對塌陷前期ONFH 治療均有效，能提高病人髖關節功能，降低疼痛。

SHD 入路與OCM 入路打壓植骨術均可用于治療塌陷前期ONFH，可有效改善臨床癥狀和影像表現。ONFH 病灶多位于前側，因此OCM 入路較SHD入路更為常用，完全肌間隙入路，創傷性更小，安全性更高。SHD 入路視野完全，適合于偏內、偏后的病灶，但學習曲線更長。本次研究為小樣本量隨訪，下一步我們會增加入組例數，延長隨訪時間，多角度研究比較兩種不同手術入路治療ONFH 的遠期效果，為臨床保髖提供更多數據支持。