膝關節置換術中可吸收倒刺縫線與常規可吸收縫線縫合切口的效果比較

丁云鵬 賈海港 章亞東

切口縫合是全膝關節置換術（total knee arthro?plasty，TKA）過程中的重要步驟之一，直接影響手術療效和病人對手術的滿意度。近年來隨著加速康復理念在TKA中的應用，如何更快速高效地縫合切口成為研究的熱點。有研究表明，手術時間每延長15 min，切口并發癥的發生風險增加9%［1］。以往的傳統縫合方式采用可吸收縫線關閉切口，操作步驟多，打結繁瑣，縫合時間較長。隨著材料工藝和技術的發展，可吸收倒刺縫線因其具有縫合時間短、促進傷口愈合等優點［2］，逐漸在關節領域得到應用，但其應用于TKA的安全性和有效性尚存在爭議［3］。

本研究回顧性分析了80 例采用可吸收倒刺縫線或常規可吸收縫線縫合傷口的TKA病例，通過比較其手術相關指標和關節功能等，探討兩種縫線應用于TKA的臨床效果。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①初次單側TKA 手術；②由同一具有豐富關節置換手術經驗、技術熟練的主刀醫生完成手術，應用倒刺縫線及可吸收線縫合例數均在100例以上，不存在縫合技術學習曲線問題；③使用同種型號假體。

排除標準：①術前近期手術部位有創傷治療史者；②術區皮膚條件較差，局部感染或皮膚病變者；③關節翻修手術病人；④病例資料不全者。

二、一般資料

納入2017 年1 月至2018 年12 月我科收治的80 例行單側初次TKA病例為研究對象。2017年1～12 月使用可吸收縫線間斷縫合關節囊的40 例病人納入對照組；2018年1～12月采用可吸收倒刺縫線連續縫合關節囊的40例病人納入觀察組。

觀察組，男21例，女19例；左膝25例，右膝15例；年齡為（67.12±2.15）歲（60～78 歲）；身體質量指數（body mass index，BMI）為（25.35±2.40）kg/m2；其中診斷為骨關節炎（OA）者35 例，類風濕性關節炎（RA）5 例；合并糖尿病9 例，合并高血壓病13 例，合并冠心病7例；內翻膝36例，外翻膝4例。對照組，男18例，女22例；左膝19例，右膝21例；年齡為（65.35±1.64）歲（57～79歲）；BMI為（24.78±2.51）kg/m2；其中OA病人34例，RA病人6例；合并糖尿病5例，合并高血壓病16例，合并冠心病5例；內翻膝37例，外翻膝3例。兩組病人性別、年齡、側別、BMI、疾病診斷、合并疾病、膝關節內外翻等情況比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

所有病人術前均行常規術前檢查，排除常規手術禁忌，合并糖尿病、高血壓、冠心病及RA 的病人病情控制穩定，使用激素者至少于手術前4周停用，符合關節置換要求。

三、手術方法

兩組病人均采用Journey ⅡPS 型假體（Smith&Nephew公司，美國）行TKA。可吸收倒刺縫線產品為RA?1067Q 型Quill 可吸收性外科縫線（美國專用外科器械公司，美國）；可吸收縫線產品為VCP740D 型VICRYL Plus 可吸收性縫線（愛惜康股份有限公司，中國）。

手術均為膝關節正中切口，髕旁內側入路，依據統一標準完成假體安置后，放松止血帶，充分止血，徹底沖洗假體、關節腔和周圍軟組織，應用“雞尾酒”對關節周圍軟組織進行注射鎮痛，膝關節下放置無菌支架，使膝關節保持約45°屈曲位，準備關閉切口。

表1 兩組病人的一般資料比較

觀察組采用雙人縫合，使用0 號雙向倒刺縫線從關節囊中部進針，分別向兩側單純連續縫合，在縫合過程中反復屈伸膝關節，檢查縫線有無斷裂其及對軟組織的切割情況，縫合至兩端后折返回縫皮下部分組織至縫線用盡。換用3號線以同樣方式連續縫合皮下脂肪層。對照組應用0號可吸收縫線從關節囊中間進針，雙人分別向兩端間斷“8”字縫合，關節囊關閉后再分別使用3號可吸收線間斷縫合筋膜層和皮下組織層，縫合完畢后，對合皮膚，并使用一次性皮膚釘合器吻合皮膚，每釘間隔1 cm。

兩組在縫合完關節囊層時均向關節腔內注入2 g 氨甲環酸注射液，反復進行關節屈伸活動，檢查有無液體滲漏，滲漏處縫線加強縫合至無明顯滲液。病人術后給予無菌輔料包扎，均不放置切口引流管。兩組病人手術操作均由同一組醫生完成，并由同一組醫生記錄所有術后觀察指標，為排除相關計量誤差，由兩名固定人員分別對數值進行測量，數值得到兩名測量人員一致認可。

四、術后處理

術后12 h后每日給予低分子肝素鈉40 mg皮下注射至術后出院，出院后改為每日口服利伐沙班片10 mg至術后2周。術后24 h給予抗生素預防感染，術后即刻進行踝泵運動。術后前3 d靜脈輸入帕瑞昔布鈉40 mg，每日2次鎮痛，3 d以后口服塞來昔布膠囊200 mg，每日2 次，對乙酰氨基酚片0.5 g，每日3 次鎮痛治療。術后定期切口換藥，記錄切口并發癥情況并作相應處理。術后定期復查血常規，血紅蛋白低于80 g/L、白蛋白低于20 g/L者適當輸血或補充白蛋白。術后所有病人均由同一組康復師進行統一的康復鍛煉，出院后依據統一康復計劃，繼續康復練習，出院后定期復查。

五、觀察指標

記錄兩組病人性別、年齡、側別、BMI、膝關節內外翻、疾病診斷、合并疾病等一般資料。記錄切口縫合時間、手術時間、拆線時間、住院時間、術后切口并發癥發生率等手術指標。切口縫合時間即從深筋膜縫合第1針開始到皮膚縫合最后1針結束的時間；手術時間即從切開皮膚時開始到皮膚縫合最后1針結束的時間；并發癥包括切口感染、切口皮緣發黑壞死、不愈合、裂開等嚴重并發癥及水皰、脂肪液化、皮緣不齊等不影響切口愈合的輕微并發癥。

采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分系統［4］評估病人術后3周屈伸功能鍛煉時的切口疼痛程度；術后3 周采用軟尺測量伸直位髕骨上方3 cm大腿周徑，以評估術后患側膝關節腫脹程度，并測量同時期膝關節屈伸活動度。術后12個月應用Lysholm膝關節評分系統［5］評價膝關節功能。

六、統計學處理

使用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）進行數據統計處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，對符合正態分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗行組間比較；對于非正態分布數據以中位數表示，采用Kruskal?Wallis 檢驗進行組間比較；計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用Fisher 確切概率法或卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、手術相關情況

觀察組的手術時間為（65.05±9.15）min，明顯少于對照組（94.45±5.28）min；切口縫合時間為（8.02±2.15）min，明顯少于對照組的（20.45±2.65）min；組間比較，差異均有統計學意義（P均＜0.05）。但兩組病人的拆線時間、住院時間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。詳見表2。

有助于維護南海地區和平穩定。此次海上聯演的主要內容之一，是熟悉“海上意外相遇規則”的使用。“海上意外相遇規則”于2014年4月在中國青島舉行的西太平洋海軍論壇上通過，旨在減少誤解誤判，防止發生海上意外事件。2016年9月舉行的第十九次中國-東盟領導人會議，審議通過了《中國與東盟國家關于在南海適用〈海上意外相遇規則〉的聯合聲明》，為中國和東盟國家海軍的船舶和航空器在南海意外相遇時的應急處置和操作規范提供了明確指引。通過此次演練，未來中國與東盟海軍艦船在南海相遇時，可以利用該規則及時溝通，防止出現誤判和意外事件，這有助于維護南海地區和平與穩定。

二、術后切口疼痛及關節功能恢復

兩組病人的VAS 評分、大腿周徑、關節活動度及Lysholm 膝關節功能評分比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表3）。

三、并發癥發生情況

觀察組共發生切口并發癥7例，其中6例為輕微并發癥（切口滲液5例、皮膚水泡1例），嚴重并發癥1 例（關節囊層裂開至髕骨脫位1 例）。對照組共發生切口并發癥3例，其中輕微并發癥3例（切口滲液2例、切口邊緣出現水皰1例），無嚴重并發癥。觀察組的總并發癥發生率、輕微并發癥發生率和嚴重并發癥發生率分別為17.5%、15.0%、2.5%，對照組分別為7.5%、7.5%、0，兩組間的總并發癥、輕微并發癥發生率比較，差異均有統計學意義（χ2=0.187，P=0.014；χ2=0.163，P=0.012）。

表2 兩組病人拆線時間、住院時間、切口縫合時間、手術時間比較

表3 兩組病人VAS評分、大腿周徑、關節活動度及Lysholm評分比較（±s）

表3 兩組病人VAS評分、大腿周徑、關節活動度及Lysholm評分比較（±s）

組別觀察組對照組t值P值例數40 40--VAS評分（分）2.5±1.3 2.6±1.1 1.193 0.528大腿周徑（cm）40.5±8.2 43.8±4.9 2.467 0.376關節活動度105.1°±5.2°104.3°±7.5°0.953 0.410 Lysholm膝關節評分（分）84.3±13.4 85.2±12.3 0.712 0.257

討論

切口管理是TKA 圍手術期加速康復理念中的重要內容之一，高效而安全的切口縫合不僅可以縮短手術時間，而且能夠降低術后切口感染率，促進早期功能康復。TKA 手術切口較長，且局部肌肉組織相對薄弱，術后需要進行早期屈伸功能鍛煉，因此TKA 切口縫合對縫合材料和縫合方式要求更高。目前，臨床中較常采用的可吸收縫線間斷縫合技術具有良好的可靠性，但相對費時，產生線結較多，增加異物反應及感染風險。近年來，可吸收倒刺縫線的廣泛應用，為TKA手術切口縫合提供了更多的選擇。

倒刺縫線是一種新型縫合材料，其自身特有的螺旋形連續分布的雙向倒刺結構在縫合切口時能夠錨定組織，并維持組織張力，從而實現免打結連續縫合切口，可縮短縫合時間、提高手術效率，這也意味著病人術中使用止血帶時間、麻醉時間、監護時間的減少，有利于降低整體醫療成本［6］。研究發現，可吸收倒刺縫線可縮短約30%的縫合時間［7］，平均縮短TKA 手術時間9.72 min，可節省550 美元的治療費用［8］。本研究顯示由于倒刺縫線本身特有的縫合特點，其切口縫合時間顯著低于標準可吸收縫線縫合，手術時間也明顯減少，兩者比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

國外臨床研究顯示，在TKA 手術中，連續倒刺縫線和標準可吸收縫線間斷縫合的切口相關并發癥發生率等基本一致［8］。但也有研究顯示，在TKA 術中，雙向倒刺縫線的切口并發癥發生率顯著高于其他縫線［9］。本研究中觀察組切口并發癥發生率為17.5%，顯著高于對照組的7.5%；觀察組中輕微并發癥6 例，發生率為15.0%，也明顯高于對照組的7.5%；兩組間比較，差異均有統計學意義（P 均＜0.05）。觀察組的切口滲液明顯多于對照組，為主要并發癥。由于膝關節在早期康復鍛煉中需進行屈伸活動，這使得倒刺縫線在筋膜內滑動時，其類似鋸齒狀倒刺結構可能對筋膜組織造成切割，從而導致局部切口裂開或閉合不嚴。Helling 等［10］認為縫線倒刺外翻或滑動是導致筋膜縫合失敗的重要原因，并認為倒刺縫線的失敗率可能比文獻報道的更高。此外，倒刺縫線在倒鉤根部存在明顯的應力薄弱點，在TKA 術后早期屈伸功能鍛煉中，切口的長度和張力不斷變換，可能導致縫線破壞或斷裂。Clemente等［11］的研究表明，12.5%的倒刺縫線可在縫合切口時發生斷裂。王亞飛等［12］通過Meta 分析結果顯示倒刺縫線與可吸收縫線的切口裂開發生率相似，而倒刺縫線組的縫線斷裂發生率明顯更高。Gililland 等［13］亦認為在關節囊及淺層組織縫合時，倒刺縫線斷裂的發生率高于傳統縫線。

在嚴重并發癥方面，觀察組1 例出現遲發性關節囊層裂開至髕骨脫位，對照組未出現嚴重并發癥。Wright等［14］報道在161例初次TKA中，3例發生術后伸膝機制修復失敗，分析3個病例特點發現，這些病人中2例伴有2型糖尿病、肥胖病史，1例為RA病人。他認為相比于普通縫線，雙向倒刺縫線會導致伸膝裝置愈合困難，對于肥胖、糖尿病及RA 病人，其筋膜組織脆性增加，局部血供變差，帶刺縫線連續縫合可導致血管成角，使血管閉塞，進而導致組織缺血，出現切口裂開、壞死和感染等的風險增加。因此，作者建議在TKA 中，對病態肥胖、糖尿病和RA 病人使用倒刺縫線縫合切口時要謹慎。值得注意的是，對于此類病人，由于采用倒刺縫合無需打結，術后倒刺縫線斷裂可能造成關節囊裂開的災難性后果。在我們的觀察組中出現1例在術后8個月時發生關節囊層裂開至髕骨脫位病人，分析其原因，此病人為RA病人，在術后早期活動中，由于切口近端伸膝肌群較強大，在活動中有可能出現倒刺縫線在此處斷裂，但早期由于倒刺對組織的錨固作用，縫線不會立刻松解，而隨著活動量持續增加，局部的脆性組織由于缺血，縫線間隙不斷加大而逐漸出現關節囊層裂開，最終出現髕骨脫位。這也提示我們，對于切口近端肌肉豐富處應加強縫合，以對抗肌肉組織對倒鉤根部應力薄弱點的持續張力損害。

本研究存在幾方面的不足：①納入研究的樣本量較少，后期應擴大樣本量；②未對合并的疾病進行分組研究，而合并疾病的不同對關節組織愈合有一定影響，可能會對療效結果產生潛在影響；③本研究為單中心回顧性研究，為了得到更確切的評估，還需要進行大樣本、多中心前瞻性隨機對照研究來進一步證實。

綜上所述，新型倒刺縫線可以滿足TKA圍手術期對加速康復理念的要求，明顯縮短手術時間，提高手術效率，對病人有益，但相對切口并發癥發生率增高；對于有適應證的病人仍可繼續觀察使用，但需根據傷口適應證合理運用，熟練掌握其縫合技術，以取得最好療效。