鈣化型腰椎間盤突出癥與腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的診斷及手術治療療效分析

黃威 蔣欣浩 劉平濤 王丹 劉文亮 萬謙 袁彪 李中 楊武 李易榮

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥是臨床上常見疾病，此類疾病的名稱尚未統一，文獻中可見的表述為腰椎后緣骨、腰椎后緣軟骨結節、腰椎間盤突出癥并椎體后緣軟骨結節病、腰椎椎體后緣離斷癥、腰椎間盤骨化等等，此類疾病容易與鈣化型腰椎間盤突出癥相混淆［1?2］。目前相關文獻認識到此類疾病與鈣化型腰椎間盤突出癥在診斷和治療上存在差異［3?5］，同時針對此類疾病的治療方案尚存爭議［6?7］。本文將總結鈣化型腰椎間盤突出癥與腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的診斷和鑒別要點，并探討經椎間孔入路椎間孔鏡下椎間盤切除術（percutaneous trans?foraminal endoscopic discectomy，PTED）在兩種疾病治療中的療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①CT或MRI明確為單節段的鈣化型腰椎間盤突出癥或腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥病人；②腰椎穩定性良好；③單側下肢神經支配區存在疼痛、麻木、感覺減退等癥狀；④單側下肢部分關鍵肌肌力下降；⑤保守治療3 個月以上無效或反復發作；⑥下肢根性癥狀與腰椎間盤突出節段相一致；⑦初次手術治療，手術治療方案為PTED手術。

排除標準：①既往有腰椎手術史病人；②雙側下肢的根性癥狀病人；③嚴重的骨性椎管狹窄；④游離型腰椎間盤突出病人；⑤高髂嵴病人；⑥馬尾綜合征病人；⑦退變性脊柱側彎病人；⑧節段性腰椎失穩病人；⑨合并脊柱結核、腫瘤、感染的病人。其中腰椎穩定性根據腰椎動力位X 線片來評估，主要評估標準如下：①腰椎椎體間相對水平移位大于3 mm為不穩定；②腰椎椎間隙角度變化大于10°為不穩定。

二、一般資料

本研究回顧性分析2015年11月至2017年11月我院行PTED手術治療的68例鈣化型腰椎間盤突出癥病人（鈣化組）和22 例腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥病人（后緣離斷組）的臨床資料。鈣化組男40例，女28例，年齡為（48.8±16.4）歲（20～81歲），平均病程為17.5 個月（6～36 個月），其中L2/3節段3 例，L3/4節段10 例，L4/5節段30 例，L5/S1節段25 例；后緣離斷組男14 例，女8 例，年齡為（31.5±8.4）歲（18～35 歲），平均病程為6 個月（3～8 個月），其中L3/4節段4例，L4/5節段8例，L5/S1節段10例。兩組病人主要臨床表現：下肢放射性疼痛、麻木，下肢力量減弱，腰部疼痛，活動功能受限等。

三、手術方案及術后治療

病人術前常規完善腰椎正側位、過伸過屈位X線片、腰椎CT+三維重建，腰椎MRI 檢查，根據檢查結果分析疾病類型。所有病人均由同一主刀醫師進行手術治療，手術方式均為PTED。手術步驟為病人俯臥位，通過腰橋增加腰椎后突角度擴大椎間孔區域，術前正側位透視確定穿刺點（正位為椎間隙中點與上關節突尖端連線，側位為上關節突尖端與椎體后緣連線，兩線交點為穿刺點），局麻下置入穿刺針，透視確認位置滿意后置入導絲，然后用擴張管道逐步擴張后放置工作通道，如果工作通道放置困難可在鏡下通過環鋸行椎間孔成形，鈣化組病人直視下通過髓核鉗逐步去除突出的髓核組織，針對鈣化的椎間盤通過咬鉗咬除鈣化椎間盤周圍組織后予以去除，椎間盤內松動的髓核組織予以切除，雙極射頻對破損的纖維環進行成形處理。后緣離斷組病人通過術前影像學評估確定椎體后緣骨塊位置及穩定性后，在鏡下進一步確認，對于需要切除的骨塊組織，可先處理骨塊下方或骨塊周邊的椎間盤組織，釋放操作空間后通過探鉤分離骨塊，然后予以切除，對于穩定性骨塊或延伸至椎管對側的骨塊未予以切除，探查骨塊下方松動的髓核組織予以切除，雙極射頻對破損的纖維環進行成形處理。術前30 min給予預防性抗生素使用1次，術后囑病人臥床休息1周，期間可以佩戴腰圍起床進食及上衛生間，術后佩戴腰圍3周，3個月內囑病人避免劇烈體育活動及劇烈扭腰、彎腰動作。

四、隨訪情況

所有病人術后第3 天完善腰椎MRI 檢查，術后1、3、6個月及1年門診或電話隨訪，隨訪過程中根據病人癥狀、體征情況決定檢查方案，對于無下肢疼痛、麻木、感覺異常及肌力下降的病人繼續門診或電話隨訪，不作影像學檢查，對于存在下肢疼痛、麻木、感覺異常及肌力下降情況的病人囑門診復查腰椎CT及MRI。

五、療效評價

術前、術后1 年采用疼痛視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分進行評估，術前和術后3 個月以Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、日本骨科協會（Japanese Orthopaedic Associa?tion，JOA）評分進行評估。

六、統計學方法

采用SPSS 19.0軟件（IBM公司，美國）進行數據分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示。手術時間、住院時間、術前、術后的腰椎和下肢VAS評分、ODI、JOA評分的組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內手術前后數據的比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

鈣化組住院時間為（6.8±0.3）d，后緣離斷組住院時間為（6.6±0.7）d，兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；鈣化組手術時間為（81.9±11.9）min，后緣離斷組手術時間為（95.6±13.6）min，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組均無病人發生感染，隨訪時間平均為16.7 個月（12～24 個月）。鈣化組1 例病人術中發生神經損傷，考慮在建立通道過程中的L5神經根卡壓，術中改變工作通道方向后順利完成手術，術后病人存在下肢疼痛、麻木加重，肌力下降情況，術后給予營養神經及康復理療，治療3個月癥狀逐步改善，肌力恢復正常，小腿外側仍存在麻木不適。鈣化組1 例術后半年復發，再次給予椎間孔鏡手術治療，目前隨訪1 年未再復發。后緣離斷組無神經損傷情況及復發情況。

兩組病人術后VAS評分、ODI與術前比較，均明顯改善，差異均有統計學意義（P 均＜0.05，表1）。鈣化組JOA 評分從術前（10.55±2.22）分升高為術后（26.77±3.67）分（P＜0.05），改善率為90.1%，后緣離斷組JOA 評分從術前（9.45±3.45）分升高為術后（25.56±3.32）分（P＜0.05），改善率為85.1%。典型病例見圖1、2。

討論

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥與鈣化型腰椎間盤突出癥容易混淆，鈣化型腰椎間盤突出癥在影像學上也發現椎體后緣存在骨性結構，和腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥在一些文獻中被認為是同一種疾病［1?2］，其實兩者之間存在明顯區別。PTED 手術在兩種疾病的治療中療效較好，但是對于兩種疾病處理存在不同之處，特別是腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的病例中椎體后緣骨塊是否需要完全去除存在較大爭議［1，4，6，8?11］。

表1 兩組病人手術前后觀察指標比較（±s）

表1 兩組病人手術前后觀察指標比較（±s）

注：與同組術前比較，*P＜0.05

組別鈣化組后緣離斷組例數68 22腰椎VAS評分（分）術前6.4±1.2 6.7±1.2術后1年2.0±0.8*1.8±0.6*下肢VAS評分（分）術前6.8±0.9 5.9±0.8術后1年1.5±0.6*1.6±0.5*ODI（%）術前60.1±13.1 59.7±10.3術后3個月14.1±4.8*13.3±4.1*

圖1 病人，女，21 歲，因“腰痛并左下肢疼痛、麻木半年”入院，入院診斷腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥 a：術前CT平掃圖像可見椎體后緣骨缺損，游離骨塊和穩定性骨塊同時存在，椎體后緣骨塊和椎體后部骨缺損呈互補狀態，骨塊均位于椎間盤邊緣；b：術前CT矢狀面圖像可見椎體后緣骨塊位于椎間盤邊緣，并和椎體連接；c：術前MRI矢狀面圖像可見椎體后緣椎間盤突出，硬膜囊及神經根受壓；d：術后MRI矢狀面圖像可見突出椎間盤已完全摘除；e：術前MRI平掃圖像可見椎體后緣椎間盤突出，硬膜囊及神經根受壓；f：術后MRI矢狀面圖像可見突出椎間盤已完全摘除，椎體后緣穩定性骨塊保留（白色箭頭）

圖2 病人，女，36歲，因“腰痛并左下肢疼痛5個月”入院，入院診斷鈣化型腰椎間盤突出癥 a：術前CT平掃圖像可見椎間盤突出，神經根及硬膜囊受壓，鈣化椎間盤組織位于椎間盤內部；b：術前MRI平掃圖像可見椎間盤突出，神經根及硬膜囊受壓；c：術前MRI矢狀位圖像可見椎間盤突出，神經根及硬膜囊受壓；d：術后MRI矢狀位圖像可見突出椎間盤已完全摘除；e：術后MRI平掃圖像可見突出髓核完全摘除

一、病因及影像學鑒別

腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的發病原因尚未明確，此病多發于青少年，既往觀察發現病人多有腰椎外傷史，一般認為在外傷或慢性損傷的作用下腰椎椎體后緣軟骨板發生破裂，髓核組織通過軟骨板損傷部位嵌入椎體和骨骺之間，導致骨骺向后移位。鈣化型腰椎間盤突出癥病理過程一般認為與骨折愈合過程中的軟骨內化骨類似［12?13］，即在慢性勞損過程中纖維環撕裂伴髓核突出，這種損傷過程中血腫機化，新生血管的長入演變成軟骨，軟骨細胞經過鈣鹽的沉積，形成骨化組織。同時鈣化型腰椎間盤突出癥病例中常?？梢娾}化的嚴重程度與腰椎整體的退變程度保持一致［14?15］，鈣化越嚴重的病人腰椎整體的退變越明顯，主要包括：椎體邊緣骨贅的形成、關節突關節的增生、椎間隙高度的丟失、黃韌帶的肥厚、椎體穩定性的下降、腰椎的退變性側彎等情況，這種表現與腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥病人的影像學表現有著明顯的不同，腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥主要發生于年輕病人［6，9?10］，由于椎體后緣骨骺的離斷導致椎體后緣的骨塊一般較大，形態上可呈孤立性的骨塊或者與椎體后緣連續的骨塊，部分骨塊可以完全包繞在突出的髓核外緣，雖然骨塊較大、骨量較多，但是病人的腰椎退變程度一般不嚴重，腰椎的穩定性較好，椎間隙高度丟失不多，同時椎體周邊的增生性骨質不明顯，關節突關節形態良好，這兩種疾病在影像學上存在明顯的差異。CT對骨性結構有良好的分辨性能，在腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥診斷中被推薦使用［16?19］，在CT上腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥有著明顯的特征性：椎體后緣存在明顯的骨缺損區域，椎體后緣骨塊與骨缺損區域相對應，二者在形態上互補，骨塊組織位于突出的椎間盤邊緣，骨塊邊緣與椎體后緣都存在明顯硬化表現。在鈣化型腰椎間盤突出癥的CT圖像上可見：鈣化組織一般呈點狀或小片狀分布于突出的椎間盤內部，椎體后緣沒有骨缺損區域。這是兩種疾病比較有特征的影像學表現，同時是二者的鑒別要點。

二、兩種疾病鑒別診斷的意義

兩種疾病的治療方案包括：單側椎板開窗減壓手術，雙側椎板開窗減壓手術、后路腰椎椎體間融合手術、經椎間孔腰椎椎體間融合手術、椎間孔鏡手術。在既往的椎板開窗減壓或者融合手術治療中由于操作空間較大，可以進行椎管的徹底減壓，完全去除椎體后緣骨塊，治療效果良好，所以完全去除椎體后緣骨塊被很多學者推薦［8，20?21］，同時融合手術重建脊柱穩定性，遠期效果良好，但是融合手術導致腰椎活動功能受限，長期隨訪發現鄰椎病的發生，特別是對于年輕病人這些問題逐步引起重視［6?7］。所以準確診斷兩種疾病并且深入認識椎體后緣骨塊是否是致壓因素才能更準確地制定治療方案。

本研究兩組病人年齡的差異有統計學意義（P＜0.05），腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的病人年齡更小，選擇非融合手術可以保留病人腰椎的運動節段，對年輕病人的腰椎活動度影響小，所以充分鑒別兩種疾病的不同，選擇非融合手術治療腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥可能具有更積極的意義。本研究中對于此類疾病采用非融合手術治療，治療效果明確，但是由于樣本量較小，隨訪時間較短，遠期療效有待于進一步評估。

很多學者通過研究發現在腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥的病例中根據骨塊是否是致壓因素、骨塊是否穩定來決定骨塊是否需要去除［6?7］，采用有限切除不穩定的骨塊取得了較好的臨床效果［1?2］。但是對于椎間孔鏡手術在腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥治療中的風險與并發癥需要有充分認識，初學者不宜進行此類病例的治療，同時在術前需要有充分的評估，對于致壓因素的認識需要更加細致和嚴謹，如果椎間孔鏡手術操作難度較大，需要及時改變手術治療方案。

三、PTED治療療效分析

本研究均選擇采用經椎間孔入路手術的病人，主要便于觀察在同一種手術方案中兩組病例治療效果情況。我們發現對于兩種病例選擇PTED手術治療是安全可靠的，椎體后緣的骨性組織無論是由于腰椎間盤鈣化導致還是椎體后緣離斷導致，骨性結構可能會與硬膜囊有部分黏連，有時骨塊較大突入椎管較多，通過經椎間孔入路可以先處理軟性的椎間盤組織，釋放操作空間，然后再處理骨性組織，在這種入路下有利于在硬膜囊與骨塊之間進行分離操作，通過逐步分離，手術操作視野逐步擴大，安全性更高，處理范圍更廣，特別是對于面積較大的嚴重鈣化的椎間盤組織或者離斷的椎體后緣骨塊可以較好的分步切除。在處理骨性組織的過程中可以使用磨鉆、鏡下環鋸等工具將骨組織分離后切除，不可使用髓核鉗咬除骨塊，這樣容易造成器械損傷，我們在操作的初期由于經驗不足，在骨性組織的處理過程中使用髓核鉗導致髓核鉗內部引線斷裂。

鈣化型腰椎間盤突出癥與腰椎間盤突出并椎體后緣離斷癥在臨床診斷中容易混淆，準確認識兩種疾病不同的影像學特征是鑒別診斷的關鍵，PTED對兩種疾病有較好的近期治療效果，術前通過影像學資料準確認識椎體后緣骨塊的穩定性及位置有利于增加術中操作的安全性，本研究病例數量較少，隨訪時間較短，需進一步深入研究。