經皮椎體成形術與經皮椎體后凸成形術治療相鄰雙椎體急性骨質疏松性椎體壓縮骨折的臨床對比研究

張子龍 楊俊松 郝定均

急性骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic ve?tebral compression fractures，OVCF）是危害中老年人健康的常見疾病之一［1?2］。由于椎體骨質疏松，在外力作用下極易發生骨折，繼而出現劇烈疼痛，活動受限。常規保守治療需長時間臥床制動，易導致墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥。目前，治療OVCF 的常見手術方式為經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）與經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP），已有大量證據表明PVP 與PKP 能有效緩解骨折引發的疼痛，療效優于保守治療［3?5］。

但在臨床工作中，我們發現一類病人由于骨質疏松程度嚴重或嚴重外傷，導致相鄰兩個椎體同時骨折，椎體壓縮嚴重。在這種情況下，術式選擇對病人的康復至關重要。當前對于PKP 與PVP 的研究較為寬泛，暫無對相鄰雙椎體急性OVCF 手術方式選擇的研究。

本文回顧性納入2015 年1 月至2017 年12 月因相鄰雙椎體急性OVCF于西安交通大學醫學院附屬紅會醫院行PKP 或PVP 手術的病人共134 例，通過查閱、整理并分析相關資料，探討這兩種不同手術方式對相鄰雙椎體急性OVCF病人術后恢復的影響。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

納入標準：①癥狀性相鄰雙節段OVCF病人；②有嚴重的腰背部疼痛癥狀，疼痛視覺模擬量表（visu?al analogue scale，VAS）評分＞6 分；③手術方式為PKP 或PVP；④MRI 壓脂像可見骨折椎體呈明顯高信號；⑤影像學及住院病歷資料齊全；⑥獲得12 個月以上完整隨訪。

排除標準：①爆裂型骨折；②釘棒復位固定的病人；③惡性腫瘤所致的病理性骨折病人；④合并其他癥狀性腰腿痛疾病（腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥等）；⑤病歷或影像學資料不全；⑥隨訪時間小于一年。

二、一般資料

按上述標準回顧性納入相鄰雙椎體急性OVCF病人共134例，按手術方法分為PKP組和PVP組，其中PKP組61例，PVP組73例。兩組病人一般資料比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05，表1）。

三、手術方法

全身麻醉后，病人取俯臥位，“C”型臂X 線機透視定位骨折椎體，并于體表標記，常規消毒鋪無菌單。透視下穿刺、放置通道。通道放置完畢后，PVP組在X 線透視下經通道緩慢注入骨水泥；PKP 組置入球囊擴張，進行椎體復位處理，椎體復位完成后，透視下經通道緩慢推入骨水泥。見骨水泥彌散良好，拔除通道，傷口無菌敷料包扎，送回病房監護。

四、觀察指標

收集兩組病人術前、術后及末次隨訪時的腰背部VAS 評分和Oswestry 功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI），記錄兩組病人術后的骨水泥滲漏情況以及末次隨訪時鄰近椎體發生再骨折的情況。

測量兩組病人術前、術后及末次隨訪時的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb 角。采用Phillips［1］的方法測量傷椎局部Cobb角：側位X線片上測量上位傷椎上終板到下位傷椎下終板的Cobb角，定義為傷椎局部Cobb 角（圖1）。所有病人的各項影像學數據均由1 名高年資脊柱外科醫師測量，測量3 次后取平均值。

五、統計學方法

應用SPSS 22.0軟件（IBM公司，美國）進行統計分析，VAS評分、ODI等符合正態分布的計量數據以均值±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗行組間比較；骨水泥滲漏率等計數資料采用卡方檢驗進行組間比較。P＜0.05表示差異有統計學意義。

表1 兩組病人一般資料比較

圖1 傷椎局部Cobb角及椎體前緣高度測量示意圖

結果

兩組病人術后及末次隨訪時的VAS評分和ODI均顯著優于術前，差異均有統計學意義（P 均＜0.05），但兩組間術前、術后及末次隨訪時的VAS 評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P 均＞0.05）。見表2。

兩組術前的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb 角比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05）。術后及末次隨訪時，PKP組的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角均顯著優于PVP 組，兩組比較，差異均有統計學差異（P均＜0.05）。見表3。

PKP 組和PVP 組的骨水泥滲漏率分別為14.75%（9/61）、32.88%（24/73），PKP 組顯著低于PVP 組，兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.880，P＝0.015）。PKP 組的鄰近椎體新發骨折率低于PVP 組（11.48%vs.27.40%），兩組比較，差異有統計學意義（χ2=5.236，P＝0.022）。

典型病例見圖2、3。

討論

年齡的增長會導致骨量流失的增快［1?2］，骨量流失到一定程度時會導致骨質疏松癥，在外傷或其他原因的作用下，易發生OVCF［6］。病人因劇烈疼痛而限制活動，常規保守治療易導致墜積性肺炎、壓瘡、下肢深靜脈血栓形成等并發癥，對病人危害極大。自PVP 與PKP 手術出現后，經過大量臨床試驗證實，這兩種手術方式能有效緩解術后疼痛，現已成為治療急性OVCF 的主要手術方式［3?4］。在臨床工作中，我們發現部分骨質疏松嚴重的病人易出現相鄰雙椎體同時骨折，相鄰雙椎體骨折較單個椎體骨折壓縮程度更大，后凸畸形也更嚴重。此時，術式選擇對術后恢復十分關鍵，目前尚未有對相鄰雙椎體骨折時手術方式選擇的報道，筆者通過回顧性納入我院相鄰雙椎體骨折病人的資料，進行統計分析，為臨床治療提供參考。

PKP與PVP手術的主要原理均為經通道向傷椎內注入液態骨水泥，骨水泥固化后穩定椎體，同時利用骨水泥固化發熱的特性，灼燒傷椎周圍神經末梢，緩解疼痛［7］。本研究結果顯示，兩組病人術后的VAS評分及ODI均顯著優于術前，但組間比較，差異均無統計學意義（P均＞0.05），表明PKP和PVP均可有效緩解術后疼痛。這也和Eck等［8］的研究結果相符。

表2 兩組病人VAS評分和ODI的比較（±s）

表2 兩組病人VAS評分和ODI的比較（±s）

注：與同組術前相比，*P＜0.05

組別PKP組PVP組t（χ2）值P值例數61 73--VAS評分（分）術前7.44±0.72 7.41±0.72 0.253 0.801術后1周2.72±0.61*2.70±0.66*0.205 0.838末次隨訪0.56±0.59*0.52±0.63*0.348 0.729 ODI（%）術前66.30±2.50 65.99±2.18 0.834 0.406術后1周44.85±2.43*44.52±2.47*0.780 0.437末次隨訪31.18±1.76*31.27±1.94*-0.291 0.772

表3 兩組病人的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角（±s）

表3 兩組病人的椎體前緣高度和傷椎局部Cobb角（±s）

組別PKP組PVP組t（χ2）值P值例數61 73--椎體前緣高度（mm）術前32.09±2.12 31.73±1.96 1.034 0.303術后1周41.34±2.77 38.31±1.86 7.289＜0.001末次隨訪40.31±2.53 37.40±1.78 7.544＜0.001傷椎局部Cobb角術前40.03°±3.18°40.90°±2.38°-1.762 0.081術后1周27.08°±1.26°32.66°±3.78°-11.843＜0.001末次隨訪28.31°±1.78°33.84°±3.80°-11.054＜0.001

圖2 病人，女，74歲，因摔傷致T12、L1椎體骨折，于我院行PVP 手術治療 a：術前側位X 線片可見T12、L1椎體壓縮、塌陷；b：術前MRI T1 像可見T12、L1椎體信號異常；c：術前MRI T2壓脂像可見T12、L1椎體高信號；d：術后側位X線片可見T12、L1椎體骨水泥彌散良好；e：術后1 年病人再次摔傷，T1 像可見L2椎體信號異常；f：MRI T2 壓脂像可見L2椎體高信號；g：第二次PVP 手術后側位X線片可見骨水泥彌散良好；h、i：第二次PVP 手術后1 年正側位X 線片可見骨水泥彌散良好，無椎體塌陷

傷椎椎體高度及局部后凸角的恢復程度會影響脊柱的矢狀面平衡，也會影響病人的預后。在胚胎發育過程中，脊柱形成的原有形態及生理曲度是長期自然選擇下的最適結果［9］。由于骨折椎體的壓縮，導致脊柱后凸加重和身體重心前移［10］。Berven等［11］指出行腰椎手術的病人術后滿意度與矢狀位平衡的糾正與否有明顯的相關性。本研究中，PKP 組病人術后及末次隨訪時，椎體前緣高度高于PVP組，傷椎局部Cobb 角小于PVP 組，這主要與PKP 術中球囊的復位擴張作用有關，所以行PKP 可有效恢復椎體高度，糾正傷椎局部Cobb角，椎體復位更佳，能更好地恢復脊柱原有形態，維持矢狀位平衡，有利于病人康復。

圖3 病人，女，65歲，因摔傷致T12、L1椎體骨折于我院行PKP手術治療 a、b：術前正側位X線片可見T12、L1椎體壓縮、塌陷；c：術前MRI T2壓脂像顯示T12、L1椎體信號異常；d：術前MRI T1像可見T12、L1椎體信號異常；e：術中行球囊復位；f、g：術后正側位X線片可見T12、L1骨水泥彌散良好；h：術后1年復查側位X線片，可見骨水泥彌散良好，無椎體塌陷

同時，傷椎椎體高度和局部后凸角的恢復對于術后鄰近椎體新發骨折也有影響。鄰近椎體新發骨折的原因很多，如椎體骨密度、骨水泥注入量、骨水泥滲漏等［12?15］。Miyazaki 等［16］認為鄰近椎體新發骨折的發生與矢狀位的失衡有關，他提出在脊柱融合過程中，恢復重建正常的矢狀面曲度不僅有利于恢復脊柱的穩定性，還可延緩或防止相鄰節段甚至整個脊柱的退變。如果脊柱長期處于矢狀位失衡狀態下，腰背肌在初期可維持平衡，但遠期難以維持［17］。在本研究中，PKP 組術后鄰近節段新發骨折發生率低于PVP 組，主要是PKP 在球囊的作用下，傷椎高度恢復較好，能夠最大限度地恢復椎體原有高度，雖然不同個體的椎體形態各不相同，但椎體的原有高度和形態是機體的最佳狀態［9，18］。而PVP 由于缺乏球囊的擴張撐開作用，雖然在術前可以按壓傷椎后側進行手法復位，但復位效果有限。另一方面可能與骨水泥的使用改變了椎體的硬度和負荷傳遞機制有關，骨水泥注入后，在椎體內四處彌散，其固化后硬度較椎體自身組織大，易導致傷椎椎體內應力分布不均，同時影響傷椎向鄰近椎體的應力傳導。相比較于單一椎體骨折，相鄰雙椎體骨折的椎體壓縮更為明顯，脊柱后凸畸形程度更大，矢狀位失衡更嚴重，椎體復位的程度對于脊柱整體生理曲度及應力影響更明顯。PKP 時，球囊預先撐開一個供骨水泥容納的空間，骨水泥彌散較好，椎體應力分布較為均勻，故鄰近節段再骨折發生率較低［16，19?21］。李松柏等［22］通過生物力學實驗表示，PKP 在恢復椎體強度的同時并不會增加鄰椎骨折的概率，也進一步佐證了本文的觀點。

骨水泥滲漏是PKP 或PVP 術中最為常見的并發癥，少量骨水泥滲漏對病人無明顯影響，大量滲漏或血管內滲漏時，易通過椎旁血管滲漏至肺部及心臟，形成血栓，造成肺栓塞及心臟栓塞，危及病人生命［23］。因此，盡可能減少骨水泥滲漏有助于降低危險并發癥發生的概率，改善病人預后。骨水泥黏度、椎體內壓力、骨折嚴重程度均是骨水泥滲漏的危險因素［24?26］。在本研究中，PKP 組骨水泥滲漏率低于PVP 組，可能得益于PKP 術中球囊在椎體內的預先擴張處理，由于骨折后椎體內原本疏松的骨小梁被壓縮，結構變得致密，且在骨折線附近易形成血腫［27?28］，預先擴張的球囊使液態骨水泥注入椎體時的壓力減小，骨水泥彌散更易控制，從而達到減少骨水泥外滲的目的［21］。PVP術中由于沒有球囊的預先處理，骨水泥注入時壓力較大、注入速度及彌散程度都不易掌控，需要經驗豐富的外科醫師根據具體情況進行處理，這無疑加大了操作難度及發生滲漏的風險。相鄰雙椎體骨折時，需要對兩個椎體進行穿刺復位處理，術中至少需要放置兩次通道，故而骨水泥的滲漏風險較單椎體更大。因此，行PKP 手術可降低骨水泥滲漏的風險，使得病人預后更佳。

由于相鄰雙椎體骨折較為少見，之前并未有相關文獻報道，可參考資料較少，同時本研究為單中心回顧性研究，存在樣本量較少、隨訪時間較短等不足，且并未根據椎體部位的不同進行詳細分類討論。后期仍需多因素、前瞻性、多中心、更大樣本研究，進行更詳細的分類研究，以確定相鄰雙椎體急性OVCF的最佳手術方式。

綜上所述，對于相鄰雙椎體急性OVCF 病人，PKP 可以有效恢復椎體高度，降低骨水泥滲漏率以及鄰近椎體新發骨折的風險，病人的預后更佳，所以我們推薦，相鄰雙椎體急性OVCF 病人在保守治療無效的情況下行PKP手術治療。