新型管理模式在膀胱灌注化療病人中的應用

李俊玲，高俊平

1.山西醫科大學護理學院，山西 030001；2.山西醫科大學第一醫院

膀胱癌是最常見的惡性腫瘤之一，全球平均每年約有40萬例新發病例，此外，膀胱癌術后復發率高且惡性程度增高[1-2]。目前，淺表性膀胱癌治療金標準是膀胱腫瘤電切除術加膀胱灌注化療。在整個治療過程中，病人會經歷心理應激創傷、反復插尿管、灌注后并發癥、沉重經濟負擔等負面打擊，使病人治療依從性下降[3-5]。有研究表明，通過有效的管理可以減少病人的不良體驗和負面結局的發生率[6]。因此，探索適合膀胱癌病人的管理模式尤為重要。現階段，國內針對膀胱癌病人管理的研究主要局限在膀胱灌注流程[7]、隨訪環節[3]的單一方面，全程管理的探究少見。我院自2017年9月起對膀胱癌病人實施全新的管理模式，現將成果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年8月—2017年8月在山西省某三級甲等醫院泌尿外科診斷為膀胱癌并接受手術和膀胱灌注化療的80例病人作為對照組，選取2017年9月—2018年9月在該院進行相同診療的80例病人作為試驗組。納入標準：①理解力及表達能力正常；②年齡<80歲；③本市區及其周圍居住病人；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：既往有精神疾病者或意識不清者。兩組病人性別、年齡、文化程度比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。我院設有泌尿外科4個病區，在2016年8月前實行傳統的膀胱癌病人管理模式，即病人入院后被分配至主管醫生所管病房接受治療，之后由主管醫生根據病人住院期間的檢查結果，同時結合家屬意見確定手術方式及時間，圍術期由護士進行常規健康教育。術后即刻灌注與門診維持灌注均由護士執行。維持灌注期間由病人家屬自行到門診預約灌注，門診護士使用紙、筆記錄預約信息，并定期電話隨訪。

1.2 研究方法

1.2.1 成立膀胱癌單病種病房

病人確診膀胱癌后，收治于膀胱癌單病種病房。每個病房設有3張床位，人員配備7名，包括主任醫師1名、主治醫師1名、值班醫師1名、護士長1名，責任組長1名，責任護士1名，倒班護士1名，形成了以主任、護士長為核心的責任制小組。病人在門診期間完成相關檢查，在入院1 d或2 d內完成手術。

1.2.2 醫護一體化管理模式

1.2.2.1 病人圍術期管理

醫護人員定期接受膀胱癌知識的系統培訓和學習。病人住院期間，由主管醫師和責任護士共同完成查房和床旁交接。醫護人員共同討論有關病人的診療和護理計劃、實施效果預測并分析存在的風險因素等。膀胱腫瘤切除術前，醫生和責任護士詳細告知病人手術相關注意事項和手術時間短、術后痛苦小等優勢，以緩解病人緊張和焦慮心情。術后及時告知病人手術結果和術后注意事項。

1.2.2.2 術后即刻灌注

術后24 h內由手術醫生和灌注室護士協助給予病人膀胱灌注。灌注前護士詳細告知病人操作中的配合要點，并給予其放松療法和心理護理。醫生向病人講述膀胱灌注的必要性及與其他化療形式相比膀胱灌注局部化療的優勢。灌注時醫生根據手術情況和術中對病人尿道條件的掌握，選擇適合病人的導尿管型號及藥物，如遇特殊情況，護士詳細記錄病人灌藥過程，為之后的維持灌注提供參考。

1.2.2.3 維持灌注

維持灌注在門診由2名接受過系統化膀胱灌注培訓的護士執行，護士嚴格按照我國膀胱內灌注治療操作流程和專家共識所制定的標準化作業流程進行灌注，該流程明確規定了膀胱灌注的各個環節要求(包括灌注前病人準備、護士準備、灌注過程中的操作要點、病人配合要點以及灌注后病人的注意事項等)。護士密切觀察病人灌注中的反應并及時記錄灌注后不良反應，若病人發生嚴重的不良反應，護士及時與主管醫生溝通，醫生根據護士反饋意見并結合病人主訴采取針對性的治療調整措施，如考慮更換藥物或暫停灌藥等。此外，在灌注過程中為減輕病人拔管疼痛和防止藥物在尿道中滲透，拔尿管時護士將病人陰莖提起并伸直，使之與腹壁成60°,有效避免了過度牽拉陰莖所致的尿道變細。藥物排出前半小時囑病人飲水，加速尿液的形成，以減少化療藥物在膀胱內的殘留量。病人從住院到門診的銜接見圖1。

圖1 病人由住院部到門診的銜接過程流程圖

1.2.3 充分依托信息化技術

我院自行開發 “派專家”APP，病人無須下載，關注公眾號即可獲取所需信息。在病人端，設有預約服務、咨詢服務及記錄每日心情3項服務功能，可實現病人與醫生多種形式(語言、文字、圖片等)的線上溝通。同時APP可根據護士的工作安排來限定每日的灌注例數，并智能安排病人灌注順序。主管醫師和灌注室護士可以通過賬號在APP上登錄，在醫生(護士)端，可詳細展現病人的咨詢問題和灌注預約信息。此外，護士應用該軟件記錄病人的基本信息、疾病相關信息、灌注后不良反應發生情況等，形成病人的管理檔案。病人在第1次維持灌注前由責任護士幫助病人使用公眾號預約，并教會病人或家屬如何使用，之后每次灌注前由病人自主預約，護士接收預信息后，通過該平臺告知病人預約成功，并提醒其按時灌注。

1.2.4 多樣化的隨訪方式

病人出院后、灌注期間和灌注結束后，分別由責任護士和灌注室護士定期對病人進行隨訪。我科在電話隨訪的基礎上新增微信視頻、家庭隨訪以及團體活動等多種隨訪形式，以滿足不同病人的需求。

1.3 評價指標

1.3.1 病人住院時間

從科室出院病人登記信息表中獲取對照組和試驗組病人的住院時間。

1.3.2 護理滿意度

病人維持灌注療程結束后由研究者向病人發放滿意度調查表，該調查表包括醫務人員態度、操作熟練程度、預約流程評價和自評疾病掌握度4個項目。每項0～10分，分數越高代表病人滿意度越高。

1.3.3 病人依從性

通過病人是否定時灌注和藥物保留時間是否符合藥物要求時間來判斷病人依從性，2項指標均合格者即為依從性高，有1項不符合要求即依從性差。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 住院時間(見表2)

表2 兩組病人住院時間比較 單位：d

2.2 護理滿意度(見表3)

表3 兩組病人護理滿意度比較 單位：分

2.3 依從性(見表4)

表4 兩組病人依從性比較 單位：例(%)

3 討論

3.1 新型管理模式提高了醫護人員工作效率，提升了病人滿意度

本研究中膀胱癌病人的全程管理模式取得了良好的臨床效果。與傳統隨機分配病房的模式相比，單病種病房使醫護人員對疾病的掌握更加精深，有助于為病人提供更加合理的治療和護理措施。該模式也便于病人集中管理，醫護人員可以進行針對全病房病人的健康指導，節約了宣教時間，同時，檢查項目的提前完成縮短了病人的住院時間(P<0.05)，提高了醫護人員工作效率。此外，同病種病房方便病友之間的信息交流和溝通，借鑒彼此成功經驗，提高治療信心。隨著醫療模式的轉變，我國已經陸續開展了醫護合作模式的探索[8]。其中,醫護一體化是在醫生與護士相互尊重、平等、自主的基礎上建立的一種醫護工作模式[9]。有研究表明，良好的醫護合作能提高醫護溝通效率，更真實、全面地獲取病人的健康信息，有利于做出恰當的臨床決策，提高醫護工作效率，進而提升病人滿意度，構建和諧的醫患關系[10]。本研究中醫護一體化貫穿于病人醫治的各個環節，從入院、圍術期、術后即刻灌注到維持灌注期間醫護人員密切配合，切實解決了病人不同時期的健康需求，減輕病人痛苦，使其對醫務人員的信任度增加，提高病人滿意度和治療依從性，實現了重要的臨床價值。多樣化的隨訪方式滿足了不同群體的健康需求，可以實現對病人疾病的全程指導，提高其生活質量。

3.2 緊跟科技潮流，實現“智能”健康

智能手機的廣泛使用使得醫療領域APP的應用隨之增加。通過APP可以為病人提供量身定制的健康管理和行為干預方式，滿足不同病人的健康需求[11]。“派專家”APP的使用避免了不必要的當面預約，實現門診與病房的無縫銜接，節約了病人的時間，同時促進醫患之間的線上溝通，通過及時解答病人疑惑，提高其治療依從性。此外，通過APP記錄病人的疾病相關信息可以避免紙質記錄信息的丟失，有利于病人信息的保存和調取，為之后的科研、教學提供珍貴的資料。不足之處在于該APP的應用功能相對較少，日后將逐步更新、完善。

4 小結

目前，我國針對膀胱癌行膀胱灌注化療病人的規范化管理尚存在缺陷，如住院部門診銜接不緊密、未嚴格按照流程操作、隨訪不到位等[12]。本研究嘗試彌補這些不足，實現了病人的全程管理，使得管理更加連續、高效和便捷，為其他醫療機構對膀胱癌病人的管理提供了參考。