分級診療制度下多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式的構(gòu)建與成效

李建蘋，李小兵

西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 646000

延伸護(hù)理是住院照護(hù)服務(wù)的延續(xù)，是醫(yī)護(hù)人員為出院后返回到家庭的病人提供的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性照護(hù)服務(wù)，通過信息化工具使醫(yī)護(hù)人員與病人及其家屬進(jìn)行有效互動，同時給予病人隨訪和指導(dǎo)，促進(jìn)病人健康[1]。2015年國家衛(wèi)生計(jì)生委提出《進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計(jì)劃》，落實(shí)分級診療：社區(qū)首診、分級就診和雙向轉(zhuǎn)診[2]，形成“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)，健康進(jìn)家庭”的醫(yī)療格局[3]。我院探索構(gòu)建了多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化的延伸護(hù)理模式，以提高病人滿意度和自我護(hù)理能力，同時為西南地區(qū)多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式的構(gòu)建提供范例。現(xiàn)報道如下。

1 方法

1.1 建立醫(yī)護(hù)一體的管理責(zé)任體系

延伸護(hù)理小組由20名成員組成，包括：1名臨床護(hù)理專家和1名臨床醫(yī)療專家，負(fù)責(zé)多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理方案的制訂和質(zhì)量控制；8名臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師；9名臨床專科護(hù)士；1名護(hù)理人員專職負(fù)責(zé)信息資料的收集和整理。在制訂多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理方案時，團(tuán)隊(duì)中每名成員積極討論，共同參與延續(xù)護(hù)理方案的制定，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力，共同為病人制定最佳延續(xù)護(hù)理方案。

1.2 構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合延伸護(hù)理體系

多學(xué)科聯(lián)合組成的延伸護(hù)理小組涵蓋重癥醫(yī)學(xué)科、外科、內(nèi)科等醫(yī)護(hù)人員。制定延伸護(hù)理決策時，根據(jù)病人病情需要，邀請其他相關(guān)科室的專家參與討論，如腫瘤科、放射科、內(nèi)分泌科、營養(yǎng)科、皮膚科、心胸外科、骨科、整形燒傷科、康復(fù)科等科室。

1.3 建立延伸護(hù)理服務(wù)平臺

在咨詢專家的基礎(chǔ)上，以病人出院需求為導(dǎo)向，借助于醫(yī)院病案軟件數(shù)據(jù)庫及分級診療平臺，收集出院病人一般資料，建立以病人為中心的延伸護(hù)理服務(wù)平臺，并在此基礎(chǔ)上建立延伸護(hù)理數(shù)據(jù)庫，便于延伸護(hù)理工作的開展和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。

1.4 開展延伸護(hù)理聯(lián)誼會

建立“造口聯(lián)誼會”“造口工作坊”“癌痛病友會”“瘢痕修復(fù)講座”等活動團(tuán)體，延伸護(hù)理小組醫(yī)務(wù)工作者定期組織開展交流活動，為出院病人提供交流平臺。同時，每次活動邀請醫(yī)院各個部門醫(yī)務(wù)人員參與，如臨床科室、營養(yǎng)科、放射科等，為病人提供健康指導(dǎo)，督促病人進(jìn)行運(yùn)動和康復(fù)鍛煉，并定期復(fù)診指導(dǎo)，同時為需要復(fù)診的病人提供門診預(yù)約服務(wù)等。

1.5 開展基于網(wǎng)絡(luò)信息平臺的健康教育

延伸護(hù)理小組醫(yī)務(wù)工作者通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺建立QQ群和微信群，在前期收集的病人基本信息中找出病人的聯(lián)系方式，添加病人或病人家屬為好友，指派延伸護(hù)理小組2名醫(yī)務(wù)工作者(包括1名臨床護(hù)士、1名臨床醫(yī)師)定期針對病人提出的問題進(jìn)行答疑，與病人進(jìn)行交流互動等，如有疑難情況，建議病人及時至門診隨訪。

1.6 定期開展電話隨訪

延伸護(hù)理小組指派4名醫(yī)務(wù)工作者(包括2名臨床護(hù)士、2名臨床醫(yī)師)對出院病人進(jìn)行定期電話隨訪并記錄相關(guān)信息。病人出院1周后，對病人開始實(shí)施電話隨訪，每次通話需了解病人具體情況，全面評估病人，找出病人當(dāng)前存在的主要醫(yī)療、護(hù)理問題，針對病人的具體情況提供相應(yīng)的指導(dǎo)和建議，做好全面的健康指導(dǎo)，同時調(diào)查病人滿意度。

1.7 定期開展家庭訪視

由延伸護(hù)理小組定期指派4名醫(yī)務(wù)工作者(包括2名臨床護(hù)士、2名臨床醫(yī)師)定期到社區(qū)對有家庭訪視需求的出院病人定期開展家庭訪視。于病人出院1個月后開展家庭訪視。訪視前，查看病人病史情況，有針對性的咨詢病人，了解病人的醫(yī)療、護(hù)理需求，指派相應(yīng)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員開展家庭訪視。訪視時，先全面評估病人，找出病人當(dāng)前存在的主要醫(yī)療、護(hù)理問題，延伸護(hù)理小組成員針對病人的具體情況提供相應(yīng)指導(dǎo)。對于訪視中不能立即解決的問題，及時錄入延伸護(hù)理數(shù)據(jù)庫，延伸護(hù)理中心制定解決方案給予解決問題。

2 結(jié)果

收集我院2018年1月—2018年8月(實(shí)施前)與2018年9月-2019年4月(實(shí)施后)延伸護(hù)理服務(wù)數(shù)據(jù)。隨機(jī)抽取500例出院病人，采用出院病人滿意度問卷調(diào)查進(jìn)行電話隨訪，實(shí)施前后分別進(jìn)行問卷調(diào)查250份，回收有效問卷500份，有效回收率100%。出院病人對護(hù)理工作的滿意率由實(shí)施前的89.6%上升至實(shí)施后的98.5%；健康知識的知曉率由實(shí)施前的80.3%提高至實(shí)施后的94.8%。對延伸護(hù)理小組中的10名護(hù)士進(jìn)行工作滿意度調(diào)查，護(hù)士對自己工作的滿意度由實(shí)施前的87.7%提高為實(shí)施后的95.3%。

3 討論

3.1 多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式的建立提高了病人滿意度

以分級診療平臺為依托，建立了多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理服務(wù)平臺，醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)向病人實(shí)施延伸護(hù)理，教會病人疾病基本知識、病情自我檢測等內(nèi)容，能夠提高病人自我護(hù)理能力，同時提升病人的生存質(zhì)量，提高病人滿意度。同時延伸護(hù)理平臺為醫(yī)患交流提供了平臺，縮短了醫(yī)患之間的距離，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[4]，提高病人滿意度,這與劉敏等[5]的研究結(jié)果相似。

3.2 多學(xué)科聯(lián)合構(gòu)建延伸護(hù)理模式能有效促進(jìn)各學(xué)科協(xié)同發(fā)展

延伸性護(hù)理既有多學(xué)科協(xié)同發(fā)展的統(tǒng)一性，又存在專科的主導(dǎo)性；余靜等[6]對早產(chǎn)兒延伸護(hù)理研究發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)兒作為一個特殊群體，在符合我國國情的條件下借鑒國外先進(jìn)的延續(xù)性護(hù)理模式與理念，有利于實(shí)現(xiàn)早產(chǎn)兒出院后的無縫隙全程護(hù)理服務(wù)。在構(gòu)建多學(xué)科聯(lián)合延伸護(hù)理模式的過程中，要求以病人為中心，多學(xué)科綜合手段相結(jié)合[7]。各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員共同為病人實(shí)施延伸護(hù)理，在體現(xiàn)各學(xué)科專業(yè)特色的同時注重了各學(xué)科交叉領(lǐng)域的發(fā)展，能有效避免各專科專業(yè)的局限性和臨床醫(yī)師思維的局限性[8]。各專業(yè)醫(yī)務(wù)人員在運(yùn)用本學(xué)科專業(yè)特色為病人實(shí)施延伸護(hù)理的過程中，能促進(jìn)醫(yī)務(wù)工作者積極發(fā)現(xiàn)和完善本專業(yè)有待完善的領(lǐng)域，從而促進(jìn)各學(xué)科協(xié)同發(fā)展。

3.3 醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式有利于構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)

運(yùn)用醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式在對病人實(shí)施延伸護(hù)理時，更注重醫(yī)護(hù)人員之間的相互協(xié)作，通力配合[9]，能夠較好地培養(yǎng)醫(yī)護(hù)人員之間的組織協(xié)調(diào)能力、表達(dá)溝通能力和團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。高楠等[10-11]則對糖尿病病人進(jìn)行了多學(xué)科合作延續(xù)性護(hù)理服務(wù)模式的研究，結(jié)論是該模式有利于提高病人的治療依從性，改善治療效果，減少病人再住院率。醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式的構(gòu)建為西南地區(qū)醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理團(tuán)隊(duì)的建立提供范例。

4 小結(jié)

多學(xué)科聯(lián)合醫(yī)護(hù)一體化延伸護(hù)理模式的構(gòu)建與實(shí)施，采用醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方合作，多學(xué)科醫(yī)護(hù)一體化合作方式開展延續(xù)性護(hù)理，可兼顧進(jìn)行醫(yī)療咨詢、醫(yī)療保健、醫(yī)療治療及醫(yī)療康復(fù)，及時、有效地對不同區(qū)域、不同疾病、不同健康需求的病人進(jìn)行護(hù)理指導(dǎo)，對病人分級診療的具體就醫(yī)路線有了明確的指示，確保了病人在患病過程所接受的健康服務(wù)具有協(xié)調(diào)性和連續(xù)性，提高病人就醫(yī)體驗(yàn)及滿意度。雖已有研究人員著手于醫(yī)院信息系統(tǒng)延伸護(hù)理模塊設(shè)計(jì)或推廣延伸護(hù)理相關(guān)APP服務(wù)[12-13]，但目前開展延伸護(hù)理服務(wù)仍存在專業(yè)人員與財力的不足，相關(guān)政府部門應(yīng)加大資金投入，構(gòu)建醫(yī)護(hù)一體化延伸服務(wù)團(tuán)隊(duì)，醫(yī)療衛(wèi)生部門著力培養(yǎng)專業(yè)人才。