快速康復理念結合腕踝針在肩袖損傷術后病人中的應用

王麗品，左小平，梁夢瑩

陽江市中醫(yī)醫(yī)院,廣東529500

肩袖損傷是造成肩關節(jié)疼痛，影響上肢外展功能的重要原因，嚴重影響病人生活質量[1]。關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術是目前治療肩袖損傷的最佳治療方法之一，有術中失血少、術后疼痛輕、不良反應少、便于康復鍛煉等優(yōu)勢[2-3]。快速康復理念是目前在術后康復護理中重點推薦的一種康復理念，通過術后指導病人運用各種有效的康復訓練方法，減少手術并發(fā)癥以及術后的應激反應，提高康復效率，以促進以康復為護理核心的理念，目前已經(jīng)在骨外科等領域廣泛應用[3-5]，但病人往往因為疼痛控制的效果不理想而拒絕進行早期康復鍛煉。腕踝針屬于皮內(nèi)針，通過刺激皮下淺表層部位達到鎮(zhèn)痛的目的，起效快，止痛效果明顯[6]。為滿足病人對快速康復的要求和對緩解疼痛的護理需求，我院將快速康復理念結合腕踝針應用于肩袖損傷關節(jié)鏡下微創(chuàng)病人的術后康復中，效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2018年12月我院骨科行關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術的肩袖損傷45例病人為對照組，選取2019年1月—2019年12月行關節(jié)鏡下微創(chuàng)手術的肩袖損傷52例病人為觀察組。納入標準:①病人術前均接受詳細的問診和查體，并通過肩部X線和核磁共振成像(MRI)檢查確診為肩袖損傷；②均有肩關節(jié)疼痛和不同程度的外展和上舉障礙；③術式均采用關節(jié)鏡下肩袖修補術，肩袖損傷少于1 cm；④病程>6個月；⑤病人知情同意。排除標準：①合并有惡性腫瘤或其他器官系統(tǒng)嚴重疾病的病人；②手腕、足踝部有皮膚破損的病人。試驗終止標準：①發(fā)生較強不良反應，如疼痛加重及皮膚過敏等情況；②發(fā)生嚴重病情變化，不適宜繼續(xù)干預者；③無法遵從治療方案及隨訪周期的案例。對照組:女20例，男25例；年齡(50.6±2.2)歲；病程為0.8～2.6年。觀察組:女25例，男27例；年齡(52.3±3.4)歲；病程為1.2～2.5年。兩組病人性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

按關節(jié)鏡下肩袖修補術術后進行常規(guī)護理。術后冰敷肩關節(jié)，外展枕固定肩關節(jié)于外展20°、內(nèi)旋30°，患肢用頸腕帶懸吊，常規(guī)進行止痛、監(jiān)測生命體征、觀察傷口及引流情況、預防傷口感染、關節(jié)內(nèi)血腫等，根據(jù)病人的傷口情況和疼痛評分，術后當天至第5周指導病人進行術后肩關節(jié)制動訓練，包括被動劃圈、鐘擺訓練，以及肘關節(jié)、腕關節(jié)及手的主動活動鍛煉；術后第6周開始肩關節(jié)各個方向的被動活動；術后第8周開始主動阻力活動鍛煉；術后第12周開始肌力鍛煉及抗阻鍛煉。

1.2.2 觀察組

在關節(jié)鏡下肩袖修補術術后常規(guī)護理的基礎上，將快速康復理念結合腕踝針應用于病人的術后康復與護理中，具體如下。

1.2.2.1 成立快速康復小組

小組成員包括護士長1名、副主任醫(yī)師1名、專科護士6名和骨科醫(yī)師2名，由小組成員負責制定關節(jié)鏡下肩袖修補術術后快速康復方案，制定簡單、易行的功能訓練表，由專科護士按表中內(nèi)容指導病人康復。

1.2.2.2 疼痛干預

在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎上，采用腕踝針治療，并輔以自我放松、注意力轉移、心理暗示等心理干預以緩解疼痛。①取穴：上4(手心向內(nèi)，在拇指側的橈骨緣上)、上5(腕背面的中央，即“外關穴”的部位)；②下針：皮膚常規(guī)消毒，選擇0.3 mm×40.0 mm的毫針，在與皮膚之間呈30°的位置，選用針尖朝上的方式刺入皮下，使其處在皮膚的下淺表層位置，以感受到松軟的感覺為最佳，針刺入皮膚的深度以1.0寸最佳；③首次施針時機：術后6 h；④療程：針刺后留針30 min，每天1次，2周為1個療程。

1.2.2.3 疼痛評估

使用疼痛數(shù)字評分法(NRS)進行疼痛評估，分值越高，疼痛越嚴重，根據(jù)評分結果決定康復方案和康復進度。①疼痛分值>3分，按計劃實施循序漸進的功能鍛煉，以不感覺勞累為度；②評分在4～7分，暫停運動或者減緩運動頻率和康復進度，待疼痛好轉后再恢復正常康復；③評分8～10分，應暫停運動，及時檢查傷口情況，必要時給予藥物鎮(zhèn)痛，待疼痛好轉后恢復正常康復鍛煉。

1.2.2.4 早期功能訓練

①術后保持患肩功能體位，即外展位、抬高、屈曲肘部，保持前屈位。術后4 h進水，鼓勵病人盡早下床活動。②術后返回病房即囑病人握松拳及屈肘運動，握松拳每分鐘30次，每次15 min；屈肘運動時，健手扶持患肢上臂以制動患肩，循序漸進開展伸肘、屈肘、屈腕關節(jié)和背伸腕關節(jié)活動。③術后第1天，在保持握松拳及屈肘運動的同時，增加肩關節(jié)的被動活動。④術后第3天可進行內(nèi)收、內(nèi)旋、外展的肩關節(jié)運動，可進行術后擺掌運動，伸直患肢五指，手掌向身體前側來回擺動。

1.2.2.5 分階段康復運動

①術后1周后，進行屈肘、展肩及內(nèi)收探肩運動，由醫(yī)生評估后，專科護士遵囑執(zhí)行。屈肘、展肩：以上臂為轉動軸，前臂沿水平位盡量內(nèi)收和外展；內(nèi)收探肩：患肢屈肘，健肢扶托患肢肘部，使患肢內(nèi)收，患側手盡量探摸健側肩部，并逐漸向后探摸健側肩胛部，還原復位后重復上述動作。②術后2～3周，開始肩部內(nèi)外旋、聳肩等訓練肌力的運動。進行術后旋轉運動時以健手扶持患肢上臂以制動患肩，逐漸旋轉肘關節(jié)，健手扶持患肢前臂進行后推前拉運動。③術后4～7周，可以做輕度的高于頭頂?shù)膭幼鳎⑶疫M行肩關節(jié)的助力活動，如手指攀爬活動。④術后8～12周，盡量恢復肩關節(jié)的正常活動，進行抗阻力訓練，如啞鈴、提重物等。抗阻力訓練和牽伸治療要維持1年以上的時間。

1.3 觀察指標

分別于病人術前、術后第1天、術后第2天、術后第7天、術后第3周評價病人靜息狀態(tài)和康復訓練時疼痛評分及肩關節(jié)活動度(ROM)，比較兩組病人的術后康復情況和疼痛控制情況。

1.3.1 疼痛評分

使用NRS評分進行疼痛評估，分值越高，疼痛越嚴重，采用0～10的數(shù)字表示疼痛程度，0分：無痛；1～3分：輕度疼痛，能忍受；4～7分：中度疼痛，影響病人睡眠，能忍受；8～10分：重度疼痛，難忍受，影響食欲和睡眠。使用NRS評分法評估病人在患肢靜息狀態(tài)下和康復訓練時的疼痛評分。

1.3.2 ROM評分

使用Constant Murley肩關節(jié)功能評分評估肩關節(jié)功能恢復情況，ROM評分包括前屈、外展、后伸、內(nèi)收、外旋、內(nèi)旋6項，最高60分，分值越高則活動范圍越大[7]。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組病人干預前后靜息狀態(tài)NRS評分比較(見表1)

表1 兩組病人干預前后靜息狀態(tài)NRS評分比較 單位：分

2.2 兩組病人干預前后康復訓練NRS評分比較(見表2)

表2 兩組病人干預前后康復訓練NRS評分比較 單位：分

2.3 兩組病人干預前后ROM得分比較(見表3)

表3 兩組病人干預前后ROM得分比較 單位：分

3 討論

3.1 腕踝針在肩袖損傷關節(jié)鏡下微創(chuàng)術后病人中的鎮(zhèn)痛優(yōu)勢

張春鵬等[8]的研究發(fā)現(xiàn)，腕踝針的鎮(zhèn)痛特性與十二皮部經(jīng)絡的各種神經(jīng)線路，例如皮下血管的應力變化、組織血液的形成和傳播等有關，使體內(nèi)的機械波與化學波達到平衡狀態(tài)，從而達到鎮(zhèn)痛的效果。近年來，肩關節(jié)鏡微創(chuàng)手術在肩袖損傷中廣泛應用，其術式有利于病人早期功能鍛煉，能有效縮短康復時間。疼痛是外科手術后病人常見主訴，也是術后重點護理內(nèi)容，疼痛程度直接影響病人康復鍛煉積極性。因此，盡早緩解疼痛有利于病人快速康復[4]。術后如何有效鎮(zhèn)痛，成為目前研究的熱點問題，很多學者探討了中醫(yī)、西醫(yī)、物理等療法，但都存在一定的局限性、副作用、醫(yī)療費用高等問題[7]，腕踝針作為一種操作簡單、副作用少、經(jīng)濟實惠及鎮(zhèn)痛效果好的方法，因其獨特的優(yōu)勢而成為一種趨勢，并得到病人的歡迎。目前腕踝針主要用于治療痛癥，對骨科疾病中的急性痛癥、經(jīng)筋病、肩關節(jié)炎、外科術后疼痛治療具有顯著優(yōu)勢。王國書等[6,9]的研究結果表明，腕踝針屬于皮內(nèi)針的范疇，主要是刺激人體皮下淺表層部位，能快速減緩疼痛,作用效果至少持續(xù)24 h,同時能夠緩解病人的肢體僵硬度,增強身體機能，有利于術后早期開展快速康復。

3.2 快速康復理念結合腕踝針可有效促進肩袖損傷關節(jié)鏡下微創(chuàng)術后病人的早期康復

術后康復鍛煉與手術技術水平對肩袖損傷病人的愈合同等重要。國外文獻中肩袖修復術后康復方案存在眾多爭議[10-11]。郭銳等[12]的研究表明，術后早期進行康復鍛煉有利于關節(jié)活動度及功能的快速恢復，且不增加發(fā)生肩袖再撕裂的風險。所以，早期進行肩關節(jié)康復訓練能促進肩關節(jié)正常力學機制的恢復，更快修復損傷組織。肩關節(jié)周圍肌腱多、神經(jīng)末梢豐富、血液循環(huán)較差。因此，病人術后易出現(xiàn)劇烈疼痛，長期活動限制可導致炎性代謝物質吸收過慢，進一步形成肌腱攣縮、肌肉失用性萎縮，肩關節(jié)牢固性和活動度變差。快速康復以促進康復為目標，而功能訓練的時機選擇對康復速度有重要影響，早期進行肩關節(jié)康復訓練能促進肩關節(jié)正常力學機制的恢復，更快修復損傷組織[13]。本研究在關節(jié)鏡下微創(chuàng)肩袖修補手術術后病人在常規(guī)鎮(zhèn)痛的基礎上結合腕踝針干預疼痛，快速滿足肩袖損傷關節(jié)鏡下微創(chuàng)病人對康復的強烈要求和對緩解疼痛的護理需求，盡早緩解肩袖損傷術后疼痛，以提高病人日常生活活動能力，改善病人肩關節(jié)功能，提升病人肌力。

4 小結

目前的康復理論認為疼痛是影響病人術后早期進行康復鍛煉的重要因素。無痛是病人的基本權利，術后必須有效鎮(zhèn)痛，才能保證病人肢體功能鍛煉的積極主動性，使病人順利完成康復計劃。術后如何有效鎮(zhèn)痛成為目前研究的熱點問題，很多學者探討了中醫(yī)、西醫(yī)、物理等療法，但都存在一定的局限性[7]。快速康復理念對現(xiàn)有干預措施進行優(yōu)化、完善和補充，從根本上緩解病人的焦慮及痛苦，有效減輕病人應激水平，減少術后并發(fā)癥，加快病人康復[14-15]。腕踝針作為一種操作簡單、副作用少、經(jīng)濟實惠且鎮(zhèn)痛效果好的方法，因其獨特的優(yōu)勢成為一種趨勢，并得到病人的歡迎，為肩袖損傷病人的術后鎮(zhèn)痛和早期康復提供臨床依據(jù)。