網(wǎng)絡干預療法對產后抑郁癥治療效果的Meta分析

高錦萍，朱瑞芳，曹 妍，王亞萍，劉夢玥，韓世范*

1.山西醫(yī)科大學護理學院，山西030001；2.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學期刊社

產后抑郁癥(postpartum depression)是最常見的分娩并發(fā)癥，是一個嚴重且普遍存在的公共衛(wèi)生問題[1]。據(jù)世界衛(wèi)生組織數(shù)據(jù)顯示，孕產婦在妊娠期和產后經歷精神障礙的概率分別為10%和13%，且主要為抑郁癥，在發(fā)展中國家，這一比例甚至更高，即妊娠期為15.6%，產后為19.8%[2]。據(jù)一項關于我國產后抑郁發(fā)生率的Meta分析結果表明我國產婦產后抑郁的檢出率為15%[3]。當產后抑郁得不到及時治療時，不僅對產婦的身心產生危害，同時可影響嬰幼兒認知功能、智力，增加嬰幼兒的患病風險[4-7]。由于產后抑郁發(fā)生率高且危害廣泛，及時準確的識別和治療顯得尤為重要。有研究表明，89.3%的婦女在孕產期時將互聯(lián)網(wǎng)作為獲取信息的主要方式，互聯(lián)網(wǎng)已經成為女性獲得社會支持的主要方式[8]。基于網(wǎng)絡的普及性和便利性，網(wǎng)絡干預已成為一種新型健康管理模式[9]。網(wǎng)絡干預是指運用互聯(lián)網(wǎng)來實現(xiàn)干預的一種方法，用網(wǎng)站、網(wǎng)頁、微信、QQ等多種形式來呈現(xiàn)干預內容[10]。其在治療抑郁、焦慮、飲食失調、失眠的效果已得到證實[11-12]。已有多項臨床試驗研究網(wǎng)絡干預對產后抑郁的影響，本研究旨在系統(tǒng)評價網(wǎng)絡干預對產后抑郁的影響，為我國臨床治療和預防產后抑郁提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：符合精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)[13]、國際疾病分類第10版(ICD-10)[14]或中國精神障礙分類與診斷標準第3版(CCMD-3)[15]中1種的診斷標準，或符合抑郁評分量表的診斷標準；②干預措施：試驗組為網(wǎng)絡干預治療，對照組為常規(guī)治療；③研究類型為隨機對照試驗(RCT)；④結局指標：主要結局指標為抑郁，次要結局指標為焦慮，不限制焦慮、抑郁的評估工具。

1.1.2 排除標準

①研究對象為患有嚴重軀體疾病者、既往有精神病史并接受藥物治療者；②無法獲取全文，數(shù)據(jù)不完整；③重復發(fā)表或雷同的文獻。

1.2 文獻檢索策略

應用計算機系統(tǒng)檢索以下數(shù)據(jù)庫：PubMed、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL、Web of Science、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang database)。中文檢索詞為產后抑郁癥、產后郁悶、網(wǎng)絡干預、在線干預。英文檢索詞為“depression,postpartum”“puerperal disorders”“postnatal depression”“post-partum depression”“postpartum depression”“postpartum depression”“post-natal depression”“post-natal depression”“puerperal disorder”,”Internet-based intervention”“Internet based intervention”“Internet based interventions”“Internet-based interventions”“web-based intervention”“web-based interventions”“web based intervention”“web based interventions”“online intervention”“online interventions”“Internet intervention”“Internet interventions”“network intervention”“network interventions”。檢索時間均為建庫至2020年4月14日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以PubMed為例，英文檢索式如下：

#1 "depression,postpartum"[MeSH]

#2 "puerperal disorders"[MeSH]

攝影師阿音的一組紀實人像作品在第六屆“十杰”評選中尤為引人注目。不僅是因為這類題材少，更是因為作者的手法變化細膩有效，能利用不同的場景，找到點、線、面及透視的關系，運用紀實的拍攝特點和有組織的人像攝影手段，真實、客觀地展現(xiàn)出人物生動、與眾不同的生活形態(tài)，展示了強烈的民俗內涵。再次證明，平實、凝練、真摯的紀實人像作品最能打動觀者。

#3 "postnatal depression"OR "post-partum depression" OR "postpartum depression" OR "postpartum depression" OR "post-natal depression" OR "post-natal depression" OR "puerperal disorder"

#4 #1 OR #2 OR #3

#5 "Internet-based intervention"[MeSH]

#6 "Internet based intervention" OR "Internet based interventions" OR "Internet-based interventions" OR "web-based intervention" OR "web-based interventions" OR" web-based intervention" OR "web-based interventions" OR "online intervention" OR "online interventions" OR "Internet intervention" OR "Internet interventions" OR "network intervention" OR "network interventions"

#7 #5 OR #6

#8 #4 AND #7

1.3 文獻篩選與質量評價

由2位評價者分別對文獻進行篩選。首先，通過閱讀文題和摘要，剔除重復和不符合納入標準的文獻；其次，對可能納入的文獻進一步閱讀全文并交叉核對結果；對存有異議的文獻，由2位評價者共同討論協(xié)商，仍不能取得一致意見時，請第3位評價者進一步評價。借助Cochrane偏倚風險評價工具評價納入的RCT,其包括6個條目，主要從隨機序列產生、分配隱藏、盲法(包括對研究者、受試者及研究結果)、結局數(shù)據(jù)的完整性、報告偏倚及其他偏倚來評價文獻的偏倚風險。每個條目偏倚評價結果用“高風險偏倚”“低風險偏倚”和“不清楚”表示。

1.4 資料收集

1.5 統(tǒng)計學方法

采用RevMan 5.2和Stata 15.0軟件行Meta分析，計數(shù)資料用相對危險度(relative risk,RR)及95%置信區(qū)間(confidence intervals,CI)表示；計量資料采用加權均方差(weighted mean difference,WMD)或標準化均方差(standardized mean difference，SMD)和95%CI表示。采用Q檢驗及I2進行異質性檢驗，當P>0.1,I2≤50%，表示各研究之間異質性可接受，采用固定效應模型合并效應量，當P≤0.1,I2>50%,表示各研究間存在較大異質性，采用隨機效應模型合并效應量。若某結局指標納入的研究數(shù)量>10,采用Egger法進行發(fā)表偏倚檢測,否則不予分析。

1.6 證據(jù)的質量評價

借助GRADE評價系統(tǒng)對結局指標的證據(jù)質量進行評價，從5個方面(偏倚風險、研究結果的一致性、間接性、精確性及發(fā)表偏倚)對納入的RCT的質量進行評價，證據(jù)質量分為“高、中、低和極低”4個等級，推薦強度分為“強推薦和弱推薦”2個等級。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢獲得相關文獻206篇，剔除重復44篇，通過閱讀題目和摘要剔除129篇，進一步閱讀全文后剔除23篇，最終納入10篇文獻[16-25]，文獻篩選流程圖見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻基本特征

納入研究來源于我國、英國、澳大利亞、新加坡、美國、葡萄牙及荷蘭7個國家。7項研究[16-18，21-23，25]采用愛丁堡抑郁量表(EPDS)進行抑郁篩查，1項研究[24]采用廣泛性焦慮量表(GAD)進行篩查，1項研究采用流程抑郁自評量表(CES-D)和醫(yī)院焦慮、抑郁量表(HADS-A)量表進行篩查,1項研究[20]采用病人健康問卷(PHQ-8)進行篩查。8項研究[16-19，22-25]采取EPDS評估療效，2項研究[20，24]采取健康問卷抑郁癥狀群量表(PHQ-9)評估療效，1項研究[21]采取貝克抑郁量表(BDI-Ⅱ)及抑郁、焦慮和壓力量表(DASS-21)評估療效，納入研究基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 文獻質量評價結果

8項研究[16,18-19,21-25]采用正確的隨機化法(6項研究采用計算機軟件產生隨機序列，1項研究采取單純隨機化，1項研究采取最小化法)，2項研究[17,20]未采取正確的隨機化法(1項研究只提到“隨機”二字，1項研究采取病人自愿選擇)；5項研究[18-19,23-25]對隨機方案采取了分配隱藏(2項研究采取不透明、密封的信封，3項采取計算機生成的代碼)，其余研究未采取分配隱藏；2項研究[24-25]對結果評價實施盲法，其余研究均未采取盲法；10項研究均存在失訪/退出的情況，均對失訪/退出情況進行說明，其中2項研究[19,21]采取意向性治療分析；10項研究[16-25]均有明確的納入與排除標準，基線可比，未見有利益沖突。因此認為10項研究[16-25]未存在其他偏倚，風險偏倚評價見圖2。

圖2 風險偏倚評價

2.4 Meta分析結果

在納入的10項研究中，1項研究[21]因采用的抑郁評估量表與其他研究不同，未納入Meta分析，行描述性分析，故納入9項研究[16-20,22-25]行Meta分析。

2.4.1 網(wǎng)絡干預對改善抑郁的效果分析

9項研究[16-20,22-25]評估網(wǎng)絡干預對于產后抑郁的影響，異質性檢驗結果顯示,P=0.10,I2=40%，各研究間異質性可接受,采用固定效應模型進行Meta分析,由于各研究網(wǎng)絡干預產后抑郁的療程及評估時間不一，采用SMD合并各效應值，結果顯示，試驗組(網(wǎng)絡干預治療組)與對照組(常規(guī)治療組)在治療產后抑郁方面存在統(tǒng)計學差異，試驗組抑郁的改善優(yōu)于對照組[SMD=-0.34,95%CI(-0.45,-0.22),P<0.000 01]，見圖3。1項研究[21]采用BDI-Ⅱ測量網(wǎng)絡干預結束12周產婦的抑郁情況，結果表明網(wǎng)絡干預對于改善產后抑郁的效果優(yōu)于常規(guī)治療。

圖3 網(wǎng)絡干預治療產后抑郁情緒效果的森林圖

2.4.2 網(wǎng)絡干預對改善焦慮的效果分析

5項研究[18-19,21,23-24]評估網(wǎng)絡干預對產后焦慮的影響，異質性檢驗結果顯示，P=0.37,I2=7%，各研究間異質性可接受，采用固定效應模型進行Meta分析，由于各研究采用不同的評估工具測量焦慮，采用SMD合并各效應值，結果顯示，網(wǎng)絡干預與常規(guī)治療對產后焦慮的影響存在統(tǒng)計學差異，網(wǎng)絡干預產后焦慮的改善作用優(yōu)于常規(guī)治療[SMD=-0.20,95%CI(-0.39,-0.02),P=0.03],見圖4。

圖4 網(wǎng)絡干預對產后焦慮情緒影響的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚

因各指標的納入文獻不足10篇，未行發(fā)表偏倚檢測。

2.6 GRADE證據(jù)評級結果

本研究對網(wǎng)絡干預治療產后抑郁癥和焦慮的效果的Meta分析結果進行證據(jù)等級評價，中等級證據(jù)支持網(wǎng)絡干預治療可有效改善產后抑郁情緒，中等級證據(jù)顯示網(wǎng)絡干預治療可降低產后抑郁癥病人的焦慮情緒，見表2。

表2 證據(jù)等級評價表

3 討論

3.1 納入文獻質量分析

本研究納入的10篇文獻均為RCT,采用Cochrane風險偏倚評價工具對10篇文獻進行文獻質量評價，評價結果提示偏倚風險較高的條目集中在“是否對研究者和受試者實施盲法”和“是否對結果評價者實施盲法”；但由于研究的特殊性，很難對受試者實施盲法，由于試驗組的干預措施是網(wǎng)絡干預，對照組的干預措施為常規(guī)治療，認為兩者相互影響的可能性較小，另外由于結果指標的測量都是采用客觀測量方式。因此認為盲法的缺失對于結果偏倚影響較小。納入的文獻在評估時間和評估工具方面存在差異，有可能成為異質性的來源。

3.2 網(wǎng)絡干預的干預模式與功能

納入研究中基于網(wǎng)絡的產后抑郁的干預方式的網(wǎng)絡技術支持類別主要是以網(wǎng)站為主，其次為電話和郵件，服務終端以電腦和手機為主。干預內容以心理支持療法為主，干預內容通過音頻、視頻、圖片等多種形式呈現(xiàn)。以上技術的應用提高了孕婦接受抑郁相關的健康服務的便利性。主要體現(xiàn)在孕產婦可自由安排學習時間，特別是充分利用碎片化時間來進行健康學習，并且可反復學習，提高服務的可及性。網(wǎng)絡干預帶有一定的隱蔽性，可提高產后抑郁治療的參與率，另外技術人員可通過后臺數(shù)據(jù)管理進行追蹤，提高隨訪率和服務質量。

3.3 網(wǎng)絡干預可降低孕產婦產后抑郁情緒

產后抑郁作為女性最常見的精神障礙類型之一，對產婦自身及嬰兒都有極大的危害，定期篩查、早發(fā)現(xiàn)及早治療是預防產后抑郁的重點。目前，產后抑郁的治療主要分為藥物干預和心理干預，由于藥物對哺乳期婦女有一定的影響。因此，心理干預是預防和治療產后抑郁的主要方式，如認知行為療法、正念療法、心理教育等心理干預方式在治療產后抑郁中的效果已等到證實，但有研究表明，在產后抑郁病人中只有不到10%的病人得到充分的治療[26]，這可能與孕產婦對產后抑郁的認識不足、時間限制、不便利的交通等因素有關[27-28]。網(wǎng)絡干預是利用網(wǎng)絡技術(如建立網(wǎng)絡平臺)在孕期和產后提供信息支持(如母嬰保健)、情感支持、在線咨詢指導、自我測評等，從而預防和治療產后抑郁。較之傳統(tǒng)的面對面干預方式，網(wǎng)絡干預主要是以音頻或視頻為媒介傳播干預內容，使干預內容更加生動具體，易于理解。由于網(wǎng)絡干預帶有一定的隱蔽性，可為由于疾病病恥感而不愿接受面對面治療的孕產婦提供一種新的治療選擇，提高產后抑郁人群治療參與率。同時網(wǎng)絡干預不受時間和空間的約束，在一定程度上擴大了服務范圍，從而使更多的孕產婦獲益。另外，網(wǎng)絡干預可根據(jù)目標人群的意見及時更新、定制和調整干預內容，最大限度地保證干預措施的適用性。

3.4 證據(jù)質量結果分析

本研究采用GRADE系統(tǒng)對結局指標進行證據(jù)評價，對于抑郁這一結局指標，納入Meta分析的9篇研究由于分配隱藏不充分及失訪率較高且未完整報道失訪情況，可能影響結果的真實性，故對偏倚風險做降級處理；在不一致性、間接性及精確性方面暫未發(fā)現(xiàn)降級因素，因此網(wǎng)絡干預可緩解產后抑郁的證據(jù)等級為中等級別。對于焦慮這一結局指標，納入Meta分析的5篇研究由于盲法缺失，故對偏倚風險做降級處理；在不一致性、間接性和精確性方面暫未發(fā)現(xiàn)降級因素，因此網(wǎng)絡干預可降低產后抑郁病人焦慮情緒的證據(jù)等級為中等級別。

4 小結

此次系統(tǒng)評價的結果表明，以網(wǎng)絡為基礎的產后抑郁干預方式可有效改善產后抑郁，基于網(wǎng)絡的可及性和便利性，使得產后網(wǎng)絡干預方式具有一定的臨床應用價值，但由于納入的研究的方法學質量不高，這一結論尚需更多高質量的RCT做進一步驗證。產后抑郁的發(fā)生率高且危害大，且孕產婦難以對自己的情緒進行系統(tǒng)的自我測評與管理，仍是被動地接受知識灌輸，缺乏自主性。目前對于產后抑郁的預防和治療主要還是以面對面的形式為主，對于以網(wǎng)絡為基礎的干預措施較少見，但網(wǎng)絡干預的有效性、可行性及可接受性均得到證實[27，29-30]。我國互聯(lián)網(wǎng)技術的發(fā)展和智能手機的普及為開展網(wǎng)絡干預產后抑郁提供技術支持。因此，我國研究者可在借鑒國外網(wǎng)絡干預研究成果的基礎上進一步開發(fā)適合我國孕產婦的網(wǎng)絡干預平臺。