穴位埋線治療腦卒中后早期肩手綜合征的系統評價與Meta分析

侯永超，王菊子，樊晶晶，周 茜，張 平，侯培生

1.山西省人民醫院，山西 030012；2.山西省平遙縣人民醫院

隨著人口老齡化發展，腦血管疾病患病率不斷上升。據統計，我國每年腦卒中發病率高達120/10萬，致殘率高達75%[1]。肩手綜合征(shoulder-hand syndrome，SHS)是腦卒中后常見并發癥，也是腦卒中后致殘的主要原因之一[2]。SHS又稱反射性交感神經營養不良(reflex sympathetic dystrophy，RSD)，國際疼痛研究學會將其歸納為復雜性區域疼痛綜合征Ⅰ型(complex regional pain syndrome type Ⅰ，CRPS-Ⅰ)。有研究顯示，腦卒中后SHS發生率為12.5%～74.1%，常發生于腦卒中后1～3個月，發病年齡多為45～78歲，女性多發于男性[3-4]。SHS發病機制尚不清楚，目前普遍認為SHS是多復雜因素相互作用的結果，已知的病理學基礎有外周和中樞神經源性炎癥、自主神經功能障礙、神經可塑性適應性不良等[5]。SHS早期可表現為肩臂灼痛、肩關節運動障礙、手部腫脹疼痛、皮膚顏色和溫度改變等；若治療不及時，后期可出現手部肌肉萎縮、指關節攣縮變形、患手運動功能永久性喪失等，造成病人嚴重的心理障礙，給家庭帶來沉重的心理和經濟負擔[6]。由此可見，腦卒中后SHS的早期康復治療對其預后尤為關鍵。國內外對SHS的治療沒有統一的“金標準”[5]。CRPS治療指南建議采用物理療法、職業療法和心理療法等多學科綜合的治療方法[7]。其他可考慮的治療方式包括藥物治療(如糖皮質激素、二膦酸鹽、非甾體類抗炎藥、自由基清除劑、抗痙攣劑、阿片類藥物和麻醉劑等)、介入與外科治療(交感神經阻滯、交感神經切除術、脊髓刺激、神經松解術等)等[5,8]。臨床對腦卒中后早期SHS的治療多以基礎疾病治療和康復訓練為主[9-10]，配合綜合物理療法、心理干預、中醫療法等多種手段。中醫傳統療法因其經濟安全、操作簡便、無創的獨特優勢越來越受歡迎，其中針灸療法應用最多。穴位埋線是針灸療法的延伸和發展,通過將人體可吸收的生物蛋白線埋入特定穴位，可對特定穴位產生長達2周甚至更久的生理和生物化學刺激，從而疏通患肢經絡氣血,改善局部血液循環,達到消腫止痛的目的[11]。穴位埋線彌補了傳統針灸時間短、療效不易鞏固等缺點，具有積極的臨床意義。然而國內外有關穴位埋線對腦卒中后早期SHS的療效尚未有系統評價。鑒于此，本研究全面收集現有的臨床隨機對照試驗，并運用循證醫學方法，客觀評價穴位埋線治療腦卒中后早期SHS的有效性與安全性，為SHS早期的臨床治療和康復提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準

1.1.1.1 研究類型

比較穴位埋線對腦卒中后早期SHS療效的隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)，無盲法和分配隱藏限制。

1.1.1.2 研究對象

腦卒中后SHS病人，有明確的腦卒中和SHS診斷標準，病人基線資料均衡可比，無種族和國籍限制。

1.1.1.3 干預措施

觀察組為常規治療結合穴位埋線。常規治療主要包括基礎疾病治療、康復訓練、常規針刺。對照組為常規治療或常規治療結合安慰劑、常規治療結合其他療法。兩組病人常規治療一致。

1.1.1.4 結局指標

①臨床總有效率；②疼痛評分；③上肢運動功能評分；④手部腫脹程度；⑤日常生活能力評分；⑥不良反應。

1.1.2 排除標準

①非中英文文獻；②重復發表的文獻；③觀察組干預措施為常規治療、穴位埋線聯合其他治療，無法比較穴位埋線療效者；④療效評價標準不公認或不權威。

1.2 檢索策略

1.2.1 英文檢索策略

檢索PubMed、EMbase、the Cochrane Library建庫至2019年9月發表的相關研究，以PubMed檢索為例，英文檢索策略如下：

#1 stroke[MeSH] OR stroke[Title/Abstract] OR strokes[Title/Abstract] OR apoplexy[Title/Abstract]OR apoplesia[Title/Abstract]OR cerebrovascular accident[Title/Abstract] OR cerebrovascular accidents[Title/Abstract] OR cerebrovascular apoplexy[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accident[Title/Abstract] OR brain vascular accidents[Title/Abstract]

#2 Hemiplegia[MeSH] OR hemiplegia[Title/Abstract] OR hemiplegias[Title/Abstract] OR hemiparalysis[Title/Abstract] OR hemiparesis[Title/Abstract] OR hemiplegy[Title/Abstract] OR hemiplegic[Title/Abstract] OR monoplegia[Title/Abstract] OR monoplegias[Title/Abstract]

#3 reflex sympathetic dystrophy[MeSH] OR reflex sympathetic dystrophy[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophies[Title/Abstract] OR reflex sympathetic dystrophia[Title/Abstract] OR shoulder-hand syndrome[Title/Abstract] OR shoulder-wrist syndrome[Title/Abstract] OR type I complex regional pain syndrome[Title/Abstract] OR CRPS type I[Title/Abstract]OR CRPS type Is[Title/Abstract]

#5 #1 OR #2

#6 #3 AND #4 AND #5

1.2.2 中文檢索策略

檢索中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、萬方數據庫(WanFang)、維普數據庫(VIP)自建庫至2019年9月發表的相關研究，以CNKI檢索為例，中文檢索策略如下：

AB=(“中風”+“腦卒中”+“腦血管”+“腦缺血”+“腦梗死”+“腦梗塞”)*(“肩手綜合征”+“反射性交感神經營養不良”+“復雜的局部疼痛綜合征”+“肩手疼痛”)*(“埋線”+“埋羊腸線”+“針刺”+“針灸”)

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究員獨立初篩題目和摘要，對符合納入標準的文獻進行全文評估，嚴格按照納入與排除標準篩選納入文獻。納入文獻的資料提取由2名研究員獨立完成，并進行交叉核對。對文獻資料提取過程產生分歧時，由第3名研究員共同討論、協商，并達成一致。對文獻中有誤或無法獲取結局指標具體數值的資料信息，與文獻作者取得聯系；若無法取得聯系，則放棄該數據的合并。本研究需要提取的資料信息包括：①納入文獻基本信息，如研究者姓名、發表年份；②研究對象基線特征，如樣本量、年齡、性別、腦卒中類型及病程、SHS分期；③具體干預措施，如試驗組和對照組干預方案、干預周期；④所關注的結局指標。

1.4 質量評價

采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)對RCT的真實性評價工具[12]，研究者根據評價工具的13個評價項目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的結果判定。首先由2名研究員對納入的每篇文獻進行獨立評價，隨后2名研究員一起討論、協商評價結果，出現意見分歧、不能達成一致時，請第3名研究員共同討論。

“凡事預則立，不預則廢”，在建筑施工階段，施工單位的技術人員需要把握整體布局，進行科學合理規劃，結合實際智能系統的使用需求，仔細分析潛在的影響因素。例如，在智能建筑系統施工過程中，應提前對智能系統使用過程中可能出現的問題做好防備措施，并對工程完成情況進行驗收，保證每一道工序的質量，此外，應安全保存工程每個過程的檢查和驗收數據，在相關管理人員確認簽字后，施工技術人員才能進行下一道工序的施工，將整個過程的監管工作落到實處。工程施工過程中不能違反施工規律，應確保建筑的穩定性和便捷性，減少施工投資，提高經濟效益。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.2軟件進行統計分析。二分類變量的效應指標采用比值比(odds ratio，OR)，連續型變量的效應指標采用均方差(Mean Difference，MD)，各效應量均以95%置信區間(95%CI)表示，選擇隨機效應模型。結果的異質性采用Q統計量檢驗和I2檢驗，若P≤0.10，I2>50%，則認為異質較大；若P>0.10，I2≤50%則認為異質性可接受。采用敏感性分析評價研究結果的穩定性，采用GRADEpro軟件評定本研究證據質量等級。所有數據統計均以雙側P≤0.10為顯著水平。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

本研究初檢相關文獻2 110篇，最終納入文獻10篇，文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索流程及結果

2.2 納入文獻基本特征

本研究共納入10項RCT[13-22]，均為中文文獻，共640例SHS病人，其中觀察組321例，對照組319例，研究時間為2008年—2018年。納入文獻基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價(見表2)

表2 納入文獻的質量評價

2.4 Meta分析結果

2.4.1 臨床總有效率

共納入7項RCT[13,15-17，19-21]，包括440例病人。經異質性檢驗，I2=0%，P=0.48，認為各研究間異質性可接受。Meta分析結果顯示：兩組病人臨床總有效率差異有統計學意義[OR=3.43，95%CI(1.97，6.00)，P<0.000 1]，見圖2。

圖2 兩組病人臨床總有效率比較的森林圖

2.4.2 疼痛

共納入7項RCT[15-21]，包括440例病人。經異質性檢驗，I2=65%，P=0.008，認為各研究間存在異質性。Meta分析結果顯示：兩組病人VAS疼痛評分差異有統計學意義[MD=-1.36，95%CI(-1.76，-0.96)，P<0.000 01]，見圖3。

圖3 兩組病人VAS疼痛評分比較的森林圖

2.4.3 上肢運動功能

共納入8項RCT[15-22]，包括500例病人。經異質性檢驗，I2=78%，P<0.000 1，認為各研究間存在異質性。Meta分析結果顯示：兩組病人上肢運動功能FMA量表評分差異有統計學意義[MD=8.19，95%CI(5.00，11.39)，P<0.000 01]，見圖4。

圖4 兩組病人上肢運動功能FMA量表評分比較的森林圖

2.4.4 手部腫脹

本研究僅有2項RCT[14,17]報道了穴位埋線對手部腫脹的影響，由于研究數量少于3個，故放棄Meta分析，只進行描述性分析。宋金慧等[14]和李虹霖等[17]的研究均得出穴位埋線較常規治療對患手腫脹減輕程度的差異有統計學意義(均P<0.05)。

2.4.5 日常生活能力

共納入4項RCT[15-16，18，21]，包括260例病人。經異質性檢驗，I2=0%，P=0.62，認為各研究間異質性可接受。Meta分析結果顯示：兩組病人日常生活能力Barthel指數差異有統計學意義[MD=7.94，95%CI(4.53,11.34)，P<0.000 01]，見圖5。

圖5 兩組病人日常生活能力Barthel指數比較的森林圖

2.4.6 不良反應

本研究有3項RCT[13,16,21]報道了不良反應，朱榮華等[13]的研究報道兩組均無嚴重不良反應。何宇峰等[16]的研究報道因穴位埋線治療出現局部酸痛而退出1例。章聞[21]的研究報道穴位埋線治療組出現局部青紫18例、局部疼痛3例，假穴位埋線組出現局部青紫15例、局部疼痛2例，組間比較差異無統計學意義(χ2=0.052 2，P=0.819)，在治療過程中無嚴重不良反應發生。

2.4.7 敏感性分析

本研究通過逐一剔除單項RCT進行敏感性分析，結果顯示，各組敏感性分析對原結果沒有本質的改變，即各組均表現出良好的穩定性，提示本研究Meta分析合并效應量結果較為穩健可靠。另外值得注意的是，在VAS疼痛評分上，當剔除黎超明等[15]的研究數據時，異質性檢驗I2值由原來的65%下降為13%，說明本次效應量合并結果的異質性主要來自黎超明等[15]的研究。而剔除其他研究數據對各合并效應量結果的異質性均無較大改變。

2.4.8 GRADE證據質量評價

本研究臨床總有效率、VAS評分、FMA評分、Barthel指數的GRADE證據質量等級分別為“中”“低”“低”“低”，見表3。

表3 GRADE證據質量評價結果

3 討論

腦卒中后SHS多為緩慢發病，早期多不引起重視，容易錯過最佳治療時期，一旦發生就很難治愈，故早發現、早診斷、早治療是其康復的關鍵。有研究表明，在早期SHS采用多學科綜合治療，可有效緩解患肢疼痛和水腫癥狀，促進患側上肢功能恢復，提高其生活質量[23]。中醫傳統療法在腦卒中后早期SHS的康復治療中因安全經濟、操作簡便、療效確切等獨特優勢而應用廣泛，如針灸療法、中藥治療(熏、洗、敷、泡、熨、燙)、穴位按摩等[24]。其中，針灸療法應用最為普遍，常作為早期SHS的常規治療手段。穴位埋線是基于針灸學理論和現代物理學相結合的產物,通過針刺和可吸收生物蛋白線經穴位和經絡系統對機體產生局部和整體的生理、生物化學刺激,不僅具有傳統針灸的治療作用，同時兼顧穴位處機體損傷自我修復作用、組織療法效應、線體吸收生化刺激效應、刺血效應等，還彌補了傳統針灸時間短、療效不易鞏固等缺點。中醫認為卒中后早期SHS主要病機為氣血虧虛、痰濕淤血阻絡，“不通則痛，不榮則痛”。穴位埋線對早期SHS的治療遵循近部選穴原則，根據“經脈所過，主治所及”，從整體上調節機體陰陽平衡，疏通患肢經絡氣血，改善局部血液循環，使經絡氣血通暢而痛止、血運水行而腫消。

本次系統評價和Meta分析結果表明，穴位埋線可提高早期SHS治療的臨床總有效率，緩解患肢疼痛、手部腫脹，改善患側上肢運動功能和日常生活能力，研究中無嚴重不良反應發生。穴位埋線對患肢疼痛的緩解，可能與類阿片類、5-羥色胺、去甲腎上腺素等生物化學活性因子的表達有關[25]。還有研究表明，針刺有抑制交感神經功能的作用，穴位埋線同樣具有此效應[26]。因此，早期SHS病人交感神經癥狀和疼痛程度的改善可能與交感神經功能的抑制有關。在改善患側上肢運動功能方面，穴位埋線通過對穴位的刺激可向大腦傳遞某種非特異性刺激沖動，通過神經反射起到中樞神經的雙向調節作用，實現中樞功能的重新整合，從而改善機體運動功能。此外，穴位埋線對運動功能的影響也可能與促進γ-氨基丁酸受體表達或促進血管生成有關[27]。關于針刺和穴位埋線對SHS或CRPS的作用機制尚未形成共識，因此，針刺和穴位埋線對交感神經和軀體神經系統功能障礙的影響需要進一步研究。有相關性研究表明，疼痛是引起腦卒中后SHS殘疾和殘障的主要原因[28]。早期SHS病人往往由于患肢疼痛引起心理壓力較大，以致不愿活動患肢，形成“疼痛—制動—活動障礙—疼痛”的惡性循環。穴位埋線的刺激可疏通患肢經絡氣血，改善局部血液循環，緩解患肢疼痛和水腫程度，從而改善患肢運動功能，提高其日常生活能力。穴位埋線主要不良反應為局部硬結、血腫、瘀青、疼痛等，現有的研究結果表明穴位埋線不良反應少，規范操作一般不會產生嚴重不良反應[29]。但由于納入研究的樣本量較少，今后仍需多中心、大樣本的臨床觀察，以對穴位埋線臨床應用的療效性和安全性做出更可靠的評價。

納入本研究的10項RCT[13-22]，有6項[13,15-16,19,21-22]報告了具體的隨機方法；有2篇[14,17]雖報告隨機但未提及具體采用的隨機方法；有1篇[18]報告采用區組隨機方法，但未提及區組內相關系數；還有1篇[20]報告了錯誤的隨機方法，這些均可能影響研究結果的真實性。此外，本研究中僅1篇[21]明確了分配隱藏及對病人的單盲設計方法，其余文獻[13-19,20,22]均未提分配隱藏和盲法設計，這也提示國內科研人員對臨床試驗設計的方法質量學水平亟待提高。事實上，研究中因穴位埋線的操作無法實現對干預實施者的盲法，但在科研設計嚴謹情況下，對研究對象和結果評價者的盲法均可以操作。本研究有2項[16,21]報告了失訪情況，其中1篇[16]未進行意向性分析。另外，本研究中沒有一項進行長期的隨訪，因此，尚不清楚穴位埋線是否對腦卒中后早期SHS有持續的影響。本研究僅1篇[21]設計了安慰劑對照，6項[14,16,18-19,20,22]采用了空白對照，意味著這些研究結果尚不能排除干預措施的安慰劑效應和心理作用的影響。本研究Meta分析結果在VAS評分、FMA評分上異質性較大，分析原因：納入研究在干預措施的具體實施上存在較大的差異，干預結果可能因穴位埋線的操作手法、選穴、埋線深度、治療頻次和療程等的不同而不同。本研究納入的文獻數量有限，樣本量較小，且納入的RCT都是在我國進行，存在一定的偏倚。今后應在不同國家、不同種族、不同文化的人群中積極開展高質量、多中心、大樣本的臨床試驗。GRADE分級顯示，本研究穴位埋線對腦卒中后早期SHS臨床總有效率、減輕疼痛、改善上肢運動功能和日常生活能力的證據質量等級分別為“中”“低”“低”“低”，這在一定程度上降低了本研究對臨床推薦的積極性。這也提示今后還應注重臨床試驗的方法學質量的提高，比如：分配隱藏和盲法的設計、失訪的處理、長期的隨訪觀察等，以更加科學、真實地評價穴位埋線對腦卒中后早期SHS的療效。