運動想象療法對腦卒中病人上肢功能影響的Meta分析

潘明月，陸關珍，李 盼，陳靜娜，楊艷玲

湖州師范學院護理學院，浙江313000；2.湖州市中心醫院

腦卒中，俗稱“中風”，是嚴重危害人類健康和生命安全的常見難治性疾病，不僅給病人帶來沉重的痛苦，而且給社會帶來嚴重的負擔[1]。隨著醫療技術的快速發展，雖然腦卒中的致死率逐漸下降，但逐年升高的致殘率卻給病人與社會帶來巨大的生活負擔和經濟壓力[2]。據統計，80%的腦卒中病人會有上肢運動功能障礙[3]。因此，腦卒中后上肢運動功能的恢復是病人康復期的重點。運動想象(mental practice,MP)是指在沒有明顯肢體活動的情況下，內心反復模擬和排練運動活動的過程，根據運動記憶在大腦中激活某一特定的區域從而達到提高運動功能的目的[4]。運動想象療法具有安全、方便、成本低的優點[5]。目前,國內外關于運動想象療法對腦卒中病人上肢功能影響的文獻報道眾多，但不同研究的結果存在著差異。王樸等[6]的系統評價顯示，運動想象療法對腦卒中病人上肢運動功能障礙的效果與常規康復治療比較，差異有統計學意義(P<0.05)。Machado等[7]的Meta分析結果顯示，運動想象組與對照組腦卒中病人上肢運動功能差異無統計學意義(P>0.05)。由此可見，運動想象療法對腦卒中病人上肢功能的影響仍存在爭議。本研究旨在通過對已發表的相關文獻進行Meta分析，評估運動想象療法對腦卒中后上肢功能恢復的臨床效果，為今后對腦卒中病人的康復管理提供參考價值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.1 納入標準

①研究對象：年齡≥18歲的腦卒中病人，符合中華醫學會第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦卒中診斷標準[8]或1978年世界衛生組織(WHO)制定的診斷標準[9]，且經頭顱CT或核磁共振成像(MRI)確診。②研究設計：隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)。③干預措施：對照組采用常規治療、常規康復治療、體育鍛煉、放松訓練、改良的約束誘導療法、常規物理療法、基于游戲的虛擬現實運動療法；試驗組為在對照組的基礎上采用運動想象療法。④結局指標：Fugl-Meyer運動評分量表上肢部分(the Fugl-Meyer Upper Extremity，FMA-UE)評分、改良Barthel指數(the Modified Barthel Index，MBI)評分、上肢動作研究量表(Action Research Arm Test,ARAT)評分。

1.1.2 排除標準

①重復發表的文獻；②無法獲取全文的文獻；③文獻僅有摘要；④原始研究中數據無法得到或轉換；⑤非中、英文文獻。

1.2 文獻檢索

計算機檢索維普數據庫(VIP)、萬方數據庫(WangFang database)、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、EMbase、CINAHL。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。檢索時間為各數據庫建庫至2020年1月10日。

1.2.1 中文檢索策略

以CBM為例，檢索策略如下：

#1 隨機 OR 隨機分配[不加權:擴展]

#2 運動想象訓練 OR 運動想象療法

#3 腦血管中風 OR 腦血管意外 OR 腦中風 OR 腦卒中 OR 卒中[不加權:擴展]

#4 #1 AND #2 AND #3

1.2.2 英文檢索策略

以PubMed為例，檢索策略如下：

#1 stroke[MeSH]

#2 strokes OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular accidents OR CVA(cerebrovascular accident) OR CVAs(cerebrovascular accident) OR cerebrovascular apoplexy OR apoplexy,cerebrovascular OR vascular accident,brain OR brain vascular accident OR brain vascular accidents OR vascular accidents,brain OR cerebrovascular stroke OR cerebrovascular strokes OR stroke,cerebrovascular OR strokes,cerebrovascular OR apoplexy OR cerebral stroke OR cerebral strokes OR stroke,cerebral OR strokes,cerebral OR stroke,acute OR acute stroke OR acute strokes OR strokes,acute OR cerebrovascular accident,acute OR acute cerebrovascular accident OR acute cerebrovascular accidents OR cerebrovascular accidents,acute[Title/Abstract]

#3 #1 OR #2

#4 mental imagery OR mental practice[Title/Abstract]

#5 randomized controlled trial[Publication Type]

#6 randomized[Title/Abstract]

#7 placebo[Title/Abstract]

#8 #5 OR #6 OR #7

#9 #3 AND #4 AND #8

1.3 文獻篩選和數據提取

所有文獻均導入NoteExpress軟件，由2名有循證護理培訓背景的研究者對文獻進行獨立篩選并交叉核對，若意見不合，則進行討論解決，必要時咨詢第3名研究者。提取內容包括文章第一作者、發表年份、國籍、樣本量、干預時間、干預措施、結局指標。數據提取由2名研究者獨立提取，完成后交叉核對提取結果。

1.4 文獻質量評價

由2名研究者采用Cochrane風險評估工具評估文獻的質量[10]，在質量評價過程中如有異議，與第3名研究者進行小組討論，并取得一致意見。研究完全滿足Cochrane協作網制訂的標準，則發生偏倚的可能性小，質量等級為A；部分滿足標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；完全不滿足標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。

1.5 統計學方法

使用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行Meta分析。采用加權均方差(MD)和95%置信區間(CI)表示合并效應量，χ2檢驗判斷各研究間的異質性，若P>0.1、I2<50%認為研究間異質性可接受，選用固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1、I2≥50%認為研究間異質性較大，需進行異質性分析。若統計學異質性較大，選用隨機效應模型進行Meta分析；若有臨床異質性或方法學異質性，進行亞組分析和敏感性分析；若無法判斷異質性來源，則進行描述性分析。同時結合漏斗圖判斷Meta分析中的研究是否存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

計算機共檢索獲得1 155篇文獻，手動檢索獲得3篇，共1 158篇文獻。通過查重剩余936篇，經初篩排除817篇、復篩排除106篇，最終納入13篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

共納入13篇文獻[11-23]，其中中文6篇[11-16]，英文7篇[17-23]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

(續表)

2.3 納入文獻的質量評價

13篇文獻的質量等級均為B級，其中隨機方案的分配隱藏均為不清楚，且研究對象及干預者實施盲法偏倚風險高的有6篇[11-16]。文獻的偏倚風險見圖2。

圖2 文獻的偏倚風險圖

2.4 Meta分析結果

2.4.1 FMA-UE評分

12項[11-17，19-23]研究報道了運動想象療法對病人運動上肢功能FMA-UE評分的影響，異質性檢驗結果，I2=93%，P<0.000 01，選用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示，試驗組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=7.11，95%CI(4.19，10.03)，P<0.000 01]，提示運動想象療法能提高腦卒中病人的上肢運動功能，詳見圖3。因異質性較大，進行亞組分析尋找異質性的來源。其中胡永新等[12]的研究分別在2周、4周、8周對病人進行了FMA-UE的測量，曹灣等[15]研究分別在8周、12周對病人進行了FMA-UE的測量，分別提取數據，用a、b、c、d、e表示。①對干預時間進行亞組分析，結果顯示，試驗組干預時間≤4周，試驗組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=6.06，95%CI(1.44，10.68)，P=0.01]；干預時間>4周，試驗組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=8.00，95%CI(3.66，12.34)，P=0.000 3]。干預時間≤4周的異質性有所減少(I2=92%)，干預時間>4周的異質性增加(I2=95%)，說明干預時間的長短可能不是異質性的來源，詳見圖4。②對干預方法進行亞組分析，結果顯示，試驗組干預方法為常規康復治療+運動想象療法，試驗組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=9.83，95%CI(6.15，13.50)，P<0.000 01]；試驗組干預方法為常規康復治療+其他干預方法+運動想象療法，試驗組FMA-UE評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=2.01，95%CI(0.48，3.53)，P=0.01]。試驗組干預方法為常規康復治療+運動想象療法的異質性變化不大(I2=92%)，干預方法為常規康復治療+其他干預方法+運動想象療法的異質性明顯減少(I2=31%)，說明干預方法可能是異質性的來源，詳見圖5。采用逐一剔除相關研究的敏感性分析，異質性未見明顯改變，說明本研究結果穩定可靠，詳見表2。

圖3 兩組病人上肢FMA-UE評分的Meta分析

圖4 不同干預時間對兩組病人上肢功能影響的Meta分析

圖5 不同干預方法對兩組病人上肢功能影響的Meta分析

表2 兩組病人上肢FMA-UE評分的敏感性分析

2.4.2 MBI評分

5項[11，13-15，22]研究報道了運動想象療法對病人日常生活能力(MBI評分)的影響，其中曹灣等[15]的研究分別在8周、12周對MBI評分進行測量，本研究對數據進行分別提取，用d、e表示，異質性檢驗結果，I2=76%，P=0.001 0，選用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，試驗組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=11.40，95%CI(5.55，17.25)，P=0.000 1]，提示運動想象療法能提高腦卒中病人的日常生活活動能力，詳見圖6。由于異質性較高(I2=76%)，采用敏感性分析，剔除李橋軍[11]的研究后，各研究間異質性可接受，I2=0%，P=0.55，采用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示，試驗組MBI評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=8.63，95%CI(5.49，11.76)，P<0.000 01]，提示運動想象療法能提高腦卒中病人日常生活活動能力，詳見圖7。

圖6 運動想象療法對腦卒中病人生活質量(MBI評分)影響的Meta分析

圖7 運動想象療法對腦卒中病人生活質量(MBI評分)影響敏感性分析后的Meta分析

2.4.3 ARAT評分

5項研究[17-20，22]研究報道了運動想象療法對病人上肢動作(ARAT評分)的影響，異質性檢驗結果，I2=0%，P=0.48，選用固定效應模型進行Meta分析,結果顯示,試驗組ARAT評分高于對照組，差異有統計學意義[MD=5.97，95%CI(4.74，7.19)，P<0.000 01]，提示運動想象療法能促進腦卒中病人上肢及手功能的恢復，詳見圖8。

圖8 運動想象療法對腦卒中病人上肢動作(ARAT評分)影響的Meta分析

2.4.4 漏斗圖(見圖9)

圖9 運動想象療法對腦卒中病人上肢運動功能(FMA-UE評分)影響的漏斗圖

3 討論

腦卒中后上肢運動障礙是制約病人自理能力的重要因素。上肢功能的恢復是提高病人日常生活活動能力的重要因素之一。目前評價病人上肢運動功能的指標眾多，但最常用的為FMA-UE量表、MBI量表及ARAT量表，故本研究使用這3個量表作為結局指標。運動想象療法主要依據心理神經肌肉理論，讓病人想象自己在進行肢體活動，但實際上并沒有肢體活動，甚至也沒有肌肉收縮，是個認知處理過程[24]。目前，國際上未規定運動想象療法的實施方法，臨床常用的主要分為3種：①在治療師引導下的運動想象療法；②在鏡像訓練引導下的運動想象療法；③在觀看錄像引導下的運動想象療法[25]。

3.1 納入研究的方法學質量

本研究納入的13篇文獻均為RCT，均明確規定了研究對象的納入、排除標準，納入研究對象的基線資料均具有可比性，納入研究的質量等級均為B，故本研究納入的文獻總體質量中等，研究結果較為可靠。本研究異質性的主要來源可能是對照方法的不同。

3.2 運動想象療法可提高腦卒中病人的上肢運動功能

Fugl-Meyer量表能較好地對偏癱病人肢體功能做出定量評定，是目前國際公認的評定運動功能的方法[26]。ARAT主要用于評估腦卒中后病人上肢及手功能的恢復情況[27]，被廣泛應用于腦卒中的康復研究領域[28]。由于上肢運動多數是精細動作，日常生活中的諸多活動都需要靠上肢來完成[29]，僅用傳統的一般康復治療對上肢功能(特別是手部功能)進行康復，其作用不甚理想[25]。運動想象療法可以激活大腦部分特定運動行為的皮質區，增強感覺信息輸入，促進潛伏神經通路及休眠神經突觸活化，增加腦血流速度，促進腦側支循環建立，從而減輕神經功能的受損程度，有利于肢體運動功能的恢復[30]。腦卒中病人可以通過運動想象訓練反復地回憶運動動作的過程，從而掌握動作要領。本研究結果表明，運動想象療法結合常規康復治療更有助于改善病人的上肢患側運動功能。與Machado等[7]的結果不一致，可能與其各種結局指標未進行亞組分析，從而導致結論不一致有關。

3.3 運動想象療法可提高腦卒中病人日常生活活動能力

本研究結果顯示，運動想象療法可以提高腦卒中病人的日常生活活動能力。運動想象訓練可以充分調動病人的積極性，使病人主動參與并配合康復訓練，從而進一步改善肢體運動功能，提高日常生活能力[31]。日常生活能力是評定康復效果的重要指標之一，MBI是目前國際上公認且最為常用評定日常生活能力的量表[32]。孫莉敏等[13]采用RCT評價運動想象療法對病人上肢運動功能和日常生活能力的效果，對照組采用常規的康復治療，試驗組在接受常規康復治療的基礎上采用運動想象療法。4周后兩組FMA-UE評分及MBI評分差異均有統計學意義 (P<0.01)，表明運動想象療法可以改善病人上肢運動功能，提高日常生活能力，與本研究Meta分析結果一致。

3.4 研究的局限性

本研究存在以下局限性：①所納入的研究均為已發表的中、英文文獻，未檢索未公開出版、發行或刊登的灰色文獻，可能存在一定的發表偏倚；②所納入文獻類型雖為RCT，但各研究隨機分組方法均不明確，可能存在選擇性偏倚；③13篇文獻均未描述是否采用分配隱藏，可能存在測量偏倚；④6篇研究未對研究對象及干預者實施盲法,3篇研究未做到結果測量者的實施盲法，也可能存在一定偏倚。

4 小結

與常規康復治療相比，運動想象療法結合常規康復治療可以更好地改善病人的上肢運動功能，同時提高病人的日常生活能力。希望在未來的研究中能對殘肢技能康復訓練進行深層次的分析，如：研究對象疾病嚴重程度、研究干預時長與頻率、運動想象實施方法等為運動想象療法在腦卒中病人的應用制訂更加合理的方案。同時，未來應開展多中心、大樣本、高質量的RCT，為運動想象療法在臨床實踐中的應用提供更為科學的依據。