成人ICU病人睡眠促進策略的證據總結

鄭 靜，陳 林，李寶寶，呂珊珊，楊麗娟

山東第一醫科大學附屬省立醫院，山東250021

睡眠障礙在重癥監護室(ICU)病人中較為普遍，并可持續至病人出院后相當長一段時間[1]，常表現為入睡困難、睡眠片段化、睡眠節律紊亂、淺睡眠時間增加、慢波睡眠及快速動眼期睡眠縮短[2]。睡眠障礙會導致病人機體免疫、呼吸及神經功能受到影響，改變氮平衡、影響傷口愈合、增加感染風險及譫妄發生率，最終延長病人住院時間、增加治療費用[3-9]。近年來，我國各醫療機構逐步開始加強對ICU病人睡眠的關注，但發表的文獻以影響因素分析、單項干預措施實施效果評價為主，缺乏系統、高質量的證據總結。本研究通過系統檢索國內外高級別的證據，旨在為ICU工作人員提供可靠的病人睡眠促進策略的相關證據。

1 方法

1.1 文獻來源

系統檢索了Up to Date、BMJ、the Cochrane Library、國際指南協作網(GIN)、英國國家衛生與照護優化研究所(NICE)、蘇格蘭校際指南協作網(SIGN)、美國國立指南庫(NGC)、MedLine、醫脈通指南網、CINAHL等數據庫中有關ICU病人睡眠促進的指南、證據總結、系統評價、專家共識及與證據密切相關的原始研究。檢索時間為2010年1月1日—2019年1月31日。

1.2 檢索策略

1.2.1 中文檢索策略

以醫脈通指南網為例，中文檢索策略如下：

#1 ICU OR 重癥監護室 OR 重癥監護病房 OR 監護室 OR 監護病房

#2 睡眠

#3 促進OR改進 OR 管理

#4 病人OR患者

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.2.2 英文檢索策略

以GIN為例，英文檢索策略如下：

#1 ICU OR intensive care unit OR critical care unit

#2 sleep OR somnus

#3 promotion OR improve OR promote

#4 patient

#5 #1 AND #2 AND #3 AND #4

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準

①內容涉及ICU病人睡眠的管理、治療與護理等內容；②研究對象年齡≥18歲；③對于已修訂的指南，納入最新版本。

1.3.2 排除標準

①重復收錄或直接翻譯的指南；②相關會議摘要、討論稿、指南草案、解讀、節選等。

1.4 文獻質量評價

使用臨床指南研究與評價工具Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ)[10]對納入的指南進行質量評價，采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心(2016)[11]對系統評價論文的真實性評價工具評價論文的質量，證據總結追溯到相關證據所依據的文獻進行質量評價。隊列研究采用澳大利亞JBI循證衛生保健中心對隊列研究的真實性評價工具[11]進行質量評價。質量評價均由2名經過循證培訓的研究人員獨立完成。根據獨立評價后的結果，共同討論每篇文獻的評價結果，如有爭議，與第3者商議，決定納入或剔除。

1.5 證據分級及推薦級別

證據分級和推薦級別采用“2014版JBI證據預分級及證據推薦級別系統”[12-13]進行評價，具體情況按照生成最佳證據所納入的原始文獻的類型而定。

2 結果

2.1 文獻檢索流程及結果

本研究共納入8篇文獻[14-21]，其中隊列研究1篇[21]，指南1篇[14]，系統評價6篇[15-20]，其中證據文獻檢索流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征(見表1)

表1 納入研究的一般資料特征

2.3 文獻質量評價結果

1篇指南[14]、6篇系統評價[15-20]及1篇隊列研究[21]的文獻整體質量較高，均準予納入。

2.3.1 指南的質量評價結果(見表2)

表2 指南的質量評價結果

2.3.2 系統評價的質量評價結果(見表3)

表3 系統評價的質量評價結果

2.3.3 隊列研究的質量評價結果(見表4)

表4 隊列研究的質量評價結果

3 證據匯總

3.1 睡眠監測

ICU病人的睡眠監測分為客觀監測及主觀評估。客觀監測常采用體動記錄儀、雙頻譜分析、腦電圖及多導睡眠監測儀等設備完成，但客觀監測對ICU病人譫妄發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、ICU死亡率及病人滿意度的影響如何并未進行評價，因此將其常規用于ICU病人評價并不適用[14]。鑒于此，建議臨床醫護人員應該使用一種科學的評估工具，如理查茲-坎貝爾睡眠量表(Richards-Campbell Sleep Questionnaire，RCSQ)或非正式的床旁評估常規監測病人的睡眠(Ⅴb，弱推薦)。

3.2 機械通氣模式

有研究得出，夜間應用輔助控制通氣模式較壓力支持模式可提高重癥病人的睡眠效率[13]。也有研究表明，應用輔助控制通氣模式較壓力支持模式在總睡眠時間上無差異，但快動眼睡眠(rapid eye movement，REM)時間相對更多[14]。因此，建議有條件的情況下，夜間使用輔助控制通氣模式(與壓力支持模式相比)改善重癥病人睡眠[13-14](Ⅱa，強推薦)。

3.3 音樂療法

一項針對28例ICU病人開展的小型隨機對照研究顯示，接受音樂療法的病人入睡后前2 h內N2期睡眠時間較未接受者短，N3期睡眠時間較未接受者長，并可改善病人的睡眠質量與睡眠效率[14,17]。音樂可能會發揮減輕疼痛或焦慮的作用。因此，如果病人(或其家屬)提出要求，則應予以考慮(Ic，強推薦)。

3.4 針灸療法

一項針對85例ICU病人開展的隨機對照研究顯示，專業人員于19:00～22:00對病人的6個穴位進行針炙，每個穴位3 min，可增加病人夜間睡眠時間，減少日間睡眠。然而，由于該研究存在明顯的選擇偏倚，培養1名合格的針灸師成本較高，缺乏多中心的臨床有效性驗證。因此，不建議使用針灸改善重癥病人睡眠。對已經具備專業人員的機構來說，如病人需要，則可以提供[14](Ⅱb，弱推薦)。

3.5 背部按摩

對69例老年心血管病人進行分組，比較6 min背部按摩、放松技術聯合放松音樂療法及常規護理3種模式對病人睡眠的效果，結果顯示，背部按摩組比對照組的睡眠時間增加了1 h，睡眠效率指數顯著提高[17](Ⅱc,弱推薦)。

3.6 聲音及光照

2項關于耳塞和(或)眼罩的隨機對照研究評估了通過使用耳塞和(或)眼罩降低ICU夜間噪聲及光照對病人睡眠質量的影響[22-23]。使用耳塞及眼罩可將心臟手術病人術后當天ICU夜間睡眠維持于術前水平，對未實施鎮靜治療的病人，提供耳塞可改善病人自評的睡眠質量，降低譫妄發生率。由于提供耳塞是一項低成本的干預措施，對于無法自主入睡的病人，應當詢問其是否需要佩戴耳塞[13,22-23](Ⅰb，強推薦)。引起聲音峰值超過80 dB的噪聲均可通過行為修正進行改正，對ICU工作人員進行行為修正教育培訓可能會降低ICU的噪聲水平。降低噪聲的其他措施包括降低報警聲及談話聲、關閉電話、電視及收音機、提供安靜時間協議。以上降低聲音的措施可使病人睡眠時間增加1.6倍[20](Ⅱb，強推薦)。另外，增加白噪音(如海洋聲)可降低ICU噪音導致病人睡眠的中斷，增加睡眠深度、提高睡眠質量[20](Ⅰc，強推薦)。

3.7 夜間干預

一項針對200例ICU病人為期7個月的回顧性觀察性隊列研究顯示，每例ICU病人夜間(22:00至次日06：00)所接受的護理干預行為為4.7～11.8次，平均9.0次，最常見的包括評估(約3.0次)，病人照顧活動(約3.0次)、護理操作(約2.8次)[12]。可通過夜間集中護理操作，或將翻身、沐浴、給藥、常規檢查、采血等護理工作調整至日間；如對病人持續監護，則刪除或盡量減少夜間護理評估等措施減少對病人睡眠的干擾[13,21](Ⅲe，弱推薦)。

3.8 藥物

3項系統評價[14-15,18]的結果顯示，褪黑素及安慰劑對ICU病人睡眠質量影響的Meta分析結果并不顯著。因此，不建議對ICU病人使用褪黑素來改善病人睡眠(Ⅰb，強推薦)。4項研究[14-15,16,18]納入149例病人的系統評價以及一項比較丙泊酚與安慰劑的隨機對照研究均顯示，丙泊酚沒有明顯改善睡眠。此外，丙泊酚與抑制快速動眼期睡眠、血流動力學副作用及呼吸抑制有關，因此不推薦僅為了改善危重病人的睡眠而使用丙泊酚(Ⅰb，強推薦)。2項隨機試驗(n=74)比較了右美托咪定與安慰劑在機械通氣危重病人中的作用，結果顯示，右美托咪定(相對于安慰劑)增加了N2睡眠和減少N1睡眠。然而，2項研究都沒有顯示減少睡眠碎片或增加快動眼睡眠。因此，不推薦在夜間使用右美托咪定來改善重癥睡眠[14](Ⅰb，強推薦)。

4 最佳證據總結(見表5)

表5 最佳證據總結

5 小結

本研究總結了促進成人ICU病人睡眠的最佳證據，這些證據涉及睡眠監測、機械通氣模式、音樂療法、針灸療法、背部按摩、聲音及光照、夜間干預及藥物共8個方面，共10條目。這8個方面在促進成人ICU病人睡眠方面有顯著成效，但其中關于不使用藥物(褪黑素、丙泊酚、右美托咪定)改善睡眠方面，可根據醫囑情況執行。因此，ICU工作者可基于以上證據，在充分考慮臨床情景、結合專業人士的判斷及病人的意愿后，審慎地將證據融入到現有的工作流程中。