縣域醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響
——基于相鄰兩縣實(shí)地調(diào)研的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)

趙瑞娜

中國社會(huì)科學(xué)院大學(xué)，北京 房山 102488

1 引言

我國農(nóng)村衛(wèi)生人力短缺，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不足，素質(zhì)不高，是健康中國戰(zhàn)略的薄弱環(huán)節(jié)。2011年以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量逐年下降，到2019年底僅有79.2萬人，平均每千農(nóng)村人口鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量為0.90[1]，低于國家每千服務(wù)人口不少于1名的標(biāo)準(zhǔn)。村醫(yī)年齡偏大[2]，55歲以上占所有鄉(xiāng)村醫(yī)的三分之一以上，難以滿足目前信息化和電子化服務(wù)的需求；學(xué)歷偏低[3]，中專及以下人員占94%；業(yè)務(wù)水平有限，業(yè)務(wù)規(guī)范意識(shí)不強(qiáng)，通過培訓(xùn)提高能力比較難[4]。

鄉(xiāng)村醫(yī)生面臨經(jīng)濟(jì)激勵(lì)弱[5]、身份認(rèn)同模糊[6]、社會(huì)保障缺失[7]的現(xiàn)實(shí)困境。人口外流嚴(yán)重的邊遠(yuǎn)地區(qū)，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入過低，并存在工作量大、收入不穩(wěn)定問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生既不在政府體制內(nèi)，又沒有同政府簽訂委托合同，僅有代表其行醫(yī)資格的《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務(wù)聘任書》，面臨政治上不被體制認(rèn)可，市場上沒有合同保障的身份認(rèn)同困境。鄉(xiāng)村醫(yī)生到達(dá)退休年齡后，社會(huì)保障同普通農(nóng)民一樣，未來具有很大不確定性[8]。鄉(xiāng)村醫(yī)生由于基本公共衛(wèi)生服務(wù)的需要，經(jīng)常入戶、隨訪，這增加了職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)，但針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)防范機(jī)制缺失，加劇了這一職業(yè)的高風(fēng)險(xiǎn)和不確定性。

鄉(xiāng)村醫(yī)生由于面臨上述三方面困境，導(dǎo)致這一職業(yè)缺乏吸引力，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生外出打工，當(dāng)?shù)赜心芰Φ泥l(xiāng)村醫(yī)生考取職稱后會(huì)流動(dòng)到城市地區(qū)，造成鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)量不斷減少的同時(shí)，長期缺乏年輕的后備人才，未來農(nóng)村衛(wèi)生人力狀況堪憂。鄉(xiāng)村醫(yī)生的生存狀況關(guān)系到農(nóng)村衛(wèi)生工作的供給和穩(wěn)定性[9]，將影響農(nóng)村居民就醫(yī)可及性、醫(yī)療服務(wù)水平和健康狀況[10]。

解決農(nóng)村地區(qū)醫(yī)療人才短缺采取的干預(yù)措施有：教育手段[11]、行政手段、經(jīng)濟(jì)手段[12]、管理手段等，農(nóng)村訂單定向生免費(fèi)培養(yǎng)[13]、全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)[14]等措施在我國研究較多，但是對(duì)管理方面的研究較少。

本文從農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系整合的管理視角出發(fā)，研究縣域醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的影響。與國際上醫(yī)療資源的整合主要是增強(qiáng)集團(tuán)的談判能力和控制醫(yī)療費(fèi)用增長不同[15]，國內(nèi)縣域醫(yī)共體是我國“強(qiáng)基層”戰(zhàn)略的重要措施，旨在提高資源配置效率、提高基層醫(yī)療服務(wù)能力[16]。但縣域醫(yī)共體難以突破人事、財(cái)務(wù)等制度嵌入性的制約[17],較難形成利益共同體[18]，對(duì)分級(jí)診療作用有待進(jìn)一步檢驗(yàn)[19]，且降低醫(yī)生滿意度[20]。

本文基于兩縣實(shí)地調(diào)研的案例，旨在分析縣域醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響，通過調(diào)查縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法，分析縣域醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響效果、原因和制約因素，以期為有效實(shí)施縣域醫(yī)共體建設(shè)、改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的困境和緩解農(nóng)村衛(wèi)生人力短缺提供一定的經(jīng)驗(yàn)證據(jù)。

2 資料和方法

本文采用訪談法和對(duì)比分析方法對(duì)相鄰兩縣不同管理模式的做法和效果進(jìn)行對(duì)比分析。2019年8月，課題組調(diào)研中國西南地區(qū)某市相鄰兩縣醫(yī)療衛(wèi)生狀況，與衛(wèi)生保健局、醫(yī)療保障局、財(cái)政局等多個(gè)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行座談，把握縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生和基本公共衛(wèi)生的整體概況，鄉(xiāng)村一體化管理和縣域醫(yī)共體的實(shí)施情況，鄉(xiāng)村醫(yī)生的年齡、學(xué)歷等總體特征。此外，調(diào)研組與6個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長進(jìn)行單獨(dú)訪談，探討鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本概況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的管理情況等。最后，與12個(gè)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)訪談，了解鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作內(nèi)容、待遇和困難等。

3 調(diào)研地概況

調(diào)研地為我國西南某市相鄰兩縣E縣和Y縣，兩縣均是山區(qū)縣，常住人口少于20萬，常住人口城鎮(zhèn)化率52%左右，人均GDP低于全國平均水平。E縣實(shí)施縣域醫(yī)共體管理，Y縣實(shí)施鄉(xiāng)村一體化管理。

2018年E縣開始縣域醫(yī)共體改革，縣域內(nèi)成立一個(gè)緊密型縣域醫(yī)共體，發(fā)布《縣域醫(yī)共體實(shí)施方案》和《縣域醫(yī)共體實(shí)施細(xì)則》。具體做法有：第一，強(qiáng)化政府主導(dǎo)和高位推動(dòng)。成立副縣長為組長，人社局、衛(wèi)健局、醫(yī)保局等相關(guān)部門負(fù)責(zé)人為組員的縣域醫(yī)共體領(lǐng)導(dǎo)小組，領(lǐng)導(dǎo)、協(xié)調(diào)不同部門的工作；成立人民醫(yī)院院長為理事長、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)為理事會(huì)成員的縣域醫(yī)共體理事會(huì)，負(fù)責(zé)縣域醫(yī)共體具體運(yùn)行。第二，組建縣域醫(yī)共體辦公室、人員、設(shè)備、檢驗(yàn)等管理中心，實(shí)施中心管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)縣域醫(yī)共體內(nèi)人財(cái)物統(tǒng)一管理。第三，醫(yī)保基金打包預(yù)付給縣域醫(yī)共體，結(jié)余部分由縣鄉(xiāng)村三級(jí)機(jī)構(gòu)按6 ∶3 ∶1的比例分配，激發(fā)縣域醫(yī)共體內(nèi)部控費(fèi)動(dòng)力。

Y縣實(shí)行鄉(xiāng)村一體化管理，村衛(wèi)生室的法人是鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院給符合資質(zhì)的鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放《鄉(xiāng)村醫(yī)生職務(wù)聘任書》，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生工作的考核，為鄉(xiāng)村醫(yī)生統(tǒng)一采購藥品，給鄉(xiāng)村醫(yī)生發(fā)放各項(xiàng)補(bǔ)助。

4 縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生狀況的具體做法和效果

鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份和編制，目前主要依靠鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證書以后，再次參加鄉(xiāng)鎮(zhèn)或以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考試才能獲取。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老水平低，工作30年左右退休后，退休金每月只有150～200元。與鄉(xiāng)村教師目前都已納入編制，養(yǎng)老金等退休待遇相比，鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老現(xiàn)狀與心理上較高的期望有很大差距，養(yǎng)老保險(xiǎn)是目前鄉(xiāng)村醫(yī)生迫切需要解決的問題。

縣域醫(yī)共體難以解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份編制和養(yǎng)老問題，主要通過以下四方面改善鄉(xiāng)村醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)狀況、業(yè)務(wù)能力和工作環(huán)境。第一，加強(qiáng)醫(yī)保資金管理和績效考核，提高經(jīng)濟(jì)激勵(lì)；第二，加強(qiáng)培訓(xùn)，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的能力，強(qiáng)化其業(yè)務(wù)規(guī)范性；第三，加強(qiáng)人員下沉，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)結(jié)合更加緊密；第四，加大設(shè)施和設(shè)備投資，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境。

4.1 提高經(jīng)濟(jì)激勵(lì)，保障收入的穩(wěn)定性

兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)大致相同，主要由四部分組成：基本工資、診療補(bǔ)助、基本公共衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助和基本藥物補(bǔ)助，基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助幾乎占鄉(xiāng)村醫(yī)生的一半收入。基本工資兩縣相同，診療補(bǔ)助兩縣發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助Y縣按照國家規(guī)定補(bǔ)助的40%發(fā)給鄉(xiāng)村醫(yī)生，E縣則以45%～68%不等的比例按時(shí)發(fā)放。基本藥物補(bǔ)助兩縣發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)相同，E縣無拖欠現(xiàn)象。

縣域醫(yī)共體通過四種路徑，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。第一，醫(yī)保結(jié)余基金按比例分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生。第二，E縣村衛(wèi)生室的所有財(cái)務(wù)、人員安排、資源配置、考核都由縣域醫(yī)共體統(tǒng)籌管理，避免了鄉(xiāng)村醫(yī)生收入被鄉(xiāng)衛(wèi)生院挪用的現(xiàn)象。第三，通過人員柔性流動(dòng)和績效管理，醫(yī)生流動(dòng)采用定崗不定人的方式，提高醫(yī)生工作效率和積極性。第四，分類施策，提高邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。縣域醫(yī)共體將鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室所在地各劃分為三類地區(qū)。基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助通過實(shí)行兩次提留提高邊遠(yuǎn)地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生收入。第一次，一類地區(qū)鄉(xiāng)衛(wèi)生院提留20%給三類地區(qū)；第二次，一類村衛(wèi)生室提留20%給三類村衛(wèi)生室。Y縣鄉(xiāng)村一體化管理，績效管理水平低，存在大鍋飯現(xiàn)象，難以調(diào)動(dòng)鄉(xiāng)村醫(yī)生的工作積極性。

縣域醫(yī)共體提高經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的短期效果并不顯著。雖然縣域醫(yī)共體提高了基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助分配給鄉(xiāng)村醫(yī)生的比例，同時(shí)不存在工資拖欠現(xiàn)象。但是由于鄉(xiāng)村人口不斷向城鎮(zhèn)集中，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作量逐年減少，而且隨著村民生活水平的提高，更多的村民首選在縣城就醫(yī)，縣域醫(yī)共體短期內(nèi)并未改變村民的就醫(yī)習(xí)慣，村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)量逐年減少，并沒有提高鄉(xiāng)村醫(yī)生整體收入水平。2018年以來，E縣實(shí)施縣域醫(yī)共體前后，鄉(xiāng)村醫(yī)生月均收入變化不大，為3 300元。Y縣由于近幾年政府確保了基本公共衛(wèi)生的補(bǔ)助到位，鄉(xiāng)村醫(yī)生平均收入得到一定保障，與E縣差別不大，為3 000元，包括：基本工資600元，診療補(bǔ)助850元，基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助1 500元，基本藥物補(bǔ)助150元，家庭醫(yī)生簽約補(bǔ)助50元。

4.2 加強(qiáng)培訓(xùn)，強(qiáng)化鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)規(guī)范性

表1 兩縣鄉(xiāng)村醫(yī)生收入結(jié)構(gòu)

縣域醫(yī)共體內(nèi)嚴(yán)格人才培訓(xùn)制度，強(qiáng)化縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)生下沉帶教，實(shí)現(xiàn)醫(yī)生下沉坐診制度化、常規(guī)化，鄉(xiāng)衛(wèi)生院醫(yī)生每周在人口集中的較大的村衛(wèi)生室坐診2天，現(xiàn)場指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生，保障下沉效果的可持續(xù)性。同時(shí)，縣域醫(yī)共體內(nèi)所有鄉(xiāng)村醫(yī)生有機(jī)會(huì)輪流參加全科醫(yī)生培訓(xùn)，且嚴(yán)格按照制度培訓(xùn)，保證培訓(xùn)的質(zhì)量和效果。鄉(xiāng)村醫(yī)生去縣域醫(yī)共體牽頭單位或市級(jí)醫(yī)院進(jìn)行全科醫(yī)生轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)，提升診療規(guī)范、流程規(guī)范、用藥規(guī)范和病案管理規(guī)范等。鄉(xiāng)村醫(yī)生每年有一個(gè)月醫(yī)療進(jìn)修跟班學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)(縣醫(yī)院、鄉(xiāng)衛(wèi)生院均可，縣醫(yī)院提供住宿和伙食)。Y縣鄉(xiāng)衛(wèi)生院下沉主要是指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生基本公共衛(wèi)生服務(wù)的技術(shù)操作，鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務(wù)培訓(xùn)機(jī)會(huì)少，醫(yī)療服務(wù)能力有限，服務(wù)較為不規(guī)范。

通過培訓(xùn)，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量和素質(zhì)。在E縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生支出較低的情況下，E縣平均每個(gè)村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生編制和實(shí)際在崗數(shù)量都更高。Y縣平均每個(gè)村衛(wèi)生室實(shí)際在崗2.2人，E縣為2.7人。E縣增加了十幾個(gè)助理醫(yī)師擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生，部分鄉(xiāng)村醫(yī)生考取了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證書。

4.3 促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療服務(wù)緊密結(jié)合

縣域醫(yī)共體促進(jìn)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生緊密結(jié)合，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院會(huì)有一專門負(fù)責(zé)公共衛(wèi)生服務(wù)的常務(wù)副院長，公共衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)生親自指導(dǎo)、實(shí)施，可以更好地解讀體檢結(jié)果，給出進(jìn)一步治療的方案，加強(qiáng)慢性病的日常監(jiān)護(hù)，得到居民的認(rèn)可。Y縣基本公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式，難以起到居民健康管理和指導(dǎo)的作用，居民信任度較低。

4.4 縣域醫(yī)共體為村衛(wèi)生室更新設(shè)施、設(shè)備，優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生工作環(huán)境

兩縣村衛(wèi)生室村建筑面積都大于60平方米，設(shè)置了治療室、藥房、注射室和公衛(wèi)辦公室，并達(dá)到四室分離。

兩縣的區(qū)別在于：縣域醫(yī)共體可幫助村衛(wèi)生室解決新建、改造、擴(kuò)建等問題，使其更加符合診療規(guī)范和需求，改善居民看病就醫(yī)環(huán)境。Y縣則存在較為嚴(yán)重的設(shè)備老舊和供需不匹配的問題。而且固定資產(chǎn)超過800元就要走采購程序，更換程序比較麻煩。縣域醫(yī)共體內(nèi)設(shè)備共享，更換程序簡單，村衛(wèi)生室的設(shè)備可以得到及時(shí)更新，提高設(shè)備利用效率。

5 縣域醫(yī)共體對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著原因分析

縣域醫(yī)共體通過績效考核、嚴(yán)格培訓(xùn)、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助向村衛(wèi)生室傾斜，改造村衛(wèi)生室等措施提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力，優(yōu)化其工作環(huán)境，保障其收入的穩(wěn)定性，但是未能明顯提高其收入，無法解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份認(rèn)同和社會(huì)保障困境。

縣域醫(yī)共體短期內(nèi)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生影響不顯著的原因主要有以下幾個(gè)方面：

第一，我國仍處于城鎮(zhèn)化進(jìn)程中，醫(yī)生和病人仍然不斷由鄉(xiāng)村流向城鎮(zhèn)，由小城鎮(zhèn)流向大城市。農(nóng)村人口數(shù)量不斷減少，醫(yī)療需求和基本公共衛(wèi)生服務(wù)需求均有限，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入很難快速提高。邊遠(yuǎn)山區(qū)居住分散，外出人口多，長住人口少，大都是老人、小孩、哺乳期女性。人口少，導(dǎo)致村醫(yī)業(yè)務(wù)收入和基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助收入低，村醫(yī)工作積極性不高；人口流動(dòng)大導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助獲取成本高；距離較遠(yuǎn)帶來醫(yī)藥公司配藥、醫(yī)療廢物回收等成本增高問題。

第二，縣域醫(yī)共體提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力，加強(qiáng)居民健康管理，進(jìn)而促進(jìn)居民去村衛(wèi)生室首診，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生收入是一個(gè)長期的過程。本次調(diào)研主要是關(guān)于實(shí)施縣域醫(yī)共體前后3年的收入情況，短期內(nèi)收入變化不大。

第三，縣級(jí)醫(yī)院能力有限，縣域外醫(yī)保基金占比過高，醫(yī)保總額預(yù)付結(jié)余少，鄉(xiāng)村醫(yī)生收入未從醫(yī)保基金打包付費(fèi)中得到明顯提升。縣級(jí)醫(yī)院本身高級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)難、留住難，中高層次人才占比偏低，專業(yè)技術(shù)力量不足，臨床專科建設(shè)仍顯薄弱等。由此，縣級(jí)醫(yī)院人才難以下派到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人才更為短缺，更加難以下沉到村衛(wèi)生室指導(dǎo)鄉(xiāng)村醫(yī)生。

6 促進(jìn)縣域醫(yī)共體改善鄉(xiāng)村醫(yī)生現(xiàn)狀的建議

由于制度嵌入性的約束，縣域醫(yī)共體受到財(cái)政、人力等政策的影響，短期內(nèi)難以從根本上改變鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份地位。未來需要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，優(yōu)化縣域醫(yī)共體的制度環(huán)境和頂層設(shè)計(jì)，加強(qiáng)財(cái)政、人事等方面的改革，理順政府、市場和縣域醫(yī)共體的關(guān)系，給縣域醫(yī)共體更多自主權(quán)。在省級(jí)或國家層面，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老待遇問題，探索鄉(xiāng)村醫(yī)生同村干部養(yǎng)老待遇等同，為鄉(xiāng)村醫(yī)生購買養(yǎng)老保險(xiǎn)等制度安排。同時(shí)，采用政府購買公共衛(wèi)生服務(wù)的方式，給鄉(xiāng)村醫(yī)生更多醫(yī)療服務(wù)自主權(quán)，保障其收入。

碎片化的信息系統(tǒng)不能滿足醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務(wù)、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間、不同基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之間信息共享的需求，難以建立高效的信息管理系統(tǒng)，影響縣域醫(yī)共體的管理效率和能力。未來要提高信息化管理水平和不同信息系統(tǒng)的融合性，建立統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化預(yù)防、醫(yī)療和護(hù)理之間的連續(xù)性及不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息共享。

邊遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)屬于公共產(chǎn)品。政府需要對(duì)邊遠(yuǎn)地區(qū)尤其是人口稀少地區(qū)加大投入，保障在該地從醫(yī)人員的待遇，縣域醫(yī)共體可采用人才流動(dòng)方式，收入政策向邊遠(yuǎn)地區(qū)加大傾斜，保障該地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性。采用訂單定向等方式培養(yǎng)當(dāng)?shù)厝瞬艔氖锣l(xiāng)村醫(yī)生工作。

志謝：感謝譚秋成老師和羅萬純老師提供的調(diào)研機(jī)會(huì)，感謝調(diào)研地領(lǐng)導(dǎo)和機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對(duì)調(diào)研提供的大力支持。

利益沖突無