江蘇省基層醫療衛生機構特色科室建設效果與評價

湯蘇川,張文杰,夏迎秋,宋艮高,王瑞

1.江蘇省基層衛生協會,江蘇 南京 210005;2.江蘇大學附屬醫院(江濱醫院),江蘇 鎮江 212001;3.射陽縣衛生健康委,江蘇 射陽 224300;4.淮安市淮陰區衛生健康委,江蘇 淮安 223300

醫療服務能力水平是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心(以下簡稱基層機構)被社會認可和百姓信任最直觀最主要的評判依據之一。新醫改以來，基層機構服務能力和水平與城鄉居民日益增長的醫療衛生健康服務需求相比還有較大差距，部分基層機構功能定位發生偏差，把主要精力放在基本公共衛生方面，忽視醫療服務能力建設，出現了功能萎縮、能力下降、醫療服務利用不足等諸多問題[1-3]。基層醫改涉及億萬群眾，強基層始終是推進醫改的重心之一。在新的運行機制尚需進一步鞏固和完善的情況下，做強基層醫療功能，是強基層和分級診療制度建立的重要任務[4]，廣大居民對更高水平醫療衛生服務的期盼與日俱增，已難以認同傳統“低水平”的服務供給模式。國家提出90%的診療服務解決在縣域內的目標，僅靠城市大醫院是無法滿足的，需要基層機構在做好基本公共衛生服務[5]的同時，積極拓展適宜的醫療服務項目，形成與基層機構功能定位相匹配的醫療能力[6-8]。

江蘇省自2014年起組織開展基層醫療衛生機構特色科室建設[9-11]，打造基層機構“拳頭”產品、服務品牌，并取得積極進展。“江蘇：特色科室進基層，同質化服務惠民生”獲得2019年全國優質服務基層行活動六大典型案例獎[12-13]。

1 目標任務完成情況

1.1 “十三五”目標任務 到2020年，全省50%的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建成1個以上特色科室。

1.2 全省目標完成情況 截至2020年8月21日，全省共有鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心1 597個，其中有811個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，共建成1 087個基層特色科室，其中省級特色科室277個。建成1個以上特色科室的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心數占比達到50.8%，其中，在1 033個鄉鎮衛生院中，建成1個以上特色科室的衛生院數為523個，按照機構數建成占比為50.6%；在564個社區衛生服務中心中，建成1個以上特色科室的中心數為288個，按照機構數建成占比為51.1%。

2 取得成效

2.1 推動力度大 全省13個設區市及75個縣(市、區)制定轄區內基層特色科室建設方案和建設計劃，7個設區市、43個縣(市、區)設立專項投入扶持經費。在設有專項經費投入地區中，市級每年專項建設投入院均為87.8萬元，縣區級專項建設投入平均為109.2萬元；設區市對建成的省、市級基層特色科室分別補助平均額度8.5萬元、7.3萬元，縣區級對建成的省、市級基層特色科室分別補助平均額度18.9萬元、13.1萬元。7個設區市、17個縣(市、區)出臺基層特色科室單獨核算和收入分配政策；10個設區市、65個縣(市、區)出臺在基層衛生骨干人才[14]遴選時對基層特色科室負責人的優先政策；4個設區市、3個縣(市、區)出臺基層特色科室居民醫保定點和補償優惠政策[15]。

2.2 覆蓋領域廣 在277個省級特色科室中，涵蓋康復、呼吸、心血管、內分泌、消化、普外、中醫、口腔等31個領域，拓展了基層常見病、多發病診療服務范圍和提高同質化診療水平，完善了康復、護理等接續性服務功能，更好滿足城鄉居民就近獲得較高質量醫療衛生服務需求。

2.3 建設標準高 全省累計為277個省級基層特色科室專用房屋建設、設備配備更新和人員培訓等專項投入46 887萬元，院均169.3萬元。省級特色科室門診平均業務用房面積達到427.8平方米，較啟動建設前增加28.3%；院均特色科室開放床位數24張，同比增加30.8%。普遍新增適應特色科室服務開展需要的常用設備3種以上，許多機構還配備了DR、CT、全自動生化分析儀、彩超等大型通用設備。

2.4 人員配置優 全省省級特色科室共配備醫生1 972人，科均7.2名；護士1 955人，科均7.1名，同特色科室啟動建設年度相比分別增加25.5%、25.7%。其中，醫生高級職稱859人、中級職稱1 057人，占特色科室醫護總人數的48.8%。特色科室學科帶頭人中有主任醫師59人，副主任醫師166人，主治醫師45人。被評為基層衛生骨干人才人數就達201人，其中，省級150人、市級35人、縣級16人。

2.5 能力提升快 特色科室能診療的病種平均數由啟動建設年度的14種，增加至20種，增幅38.7%；能開展的適宜診療技術項目均數由啟動建設年度的15項，增加至21種，增幅40.1%；平均年醫療總收入增幅達到12.2%，藥品收入降幅17.7%。277個省級特色科室開展25項省級科研項目、31項市級科研項目和17項縣區級科研項目。

2.6 服務利用多 特色科室門急診人次數、住院人次數較實施前同期增加32.8%、45.7%；特色科室年手術人次數、三級以上手術人次數特色科室項目實施前后同期增加36.5%、29.3%；特色科室專用床位2019年使用率77.9%；特色領域重點疾病患者年轉診率下降2.3%。

2.7 醫防融合實 依托醫療擴大預防，推動基本公共衛生服務項目和家庭醫生簽約服務工作做實做細。疾病早期篩查開展的項目數由啟動建設時平均4項增加至165項，特色科室篩查人數2019年增加至724 253人，科均達到2 615人次；在特色科室開展的診療技術服務項目中，已有694項納入單位居民個性化簽約服務內容，315 230名居民享受到特色科室醫護人員的個性化簽約，健康管理率上升11.9%。

2.8 孵化效果顯 全省13個設區市均開展市級孵化中心建設[16]，建有138個市級基層特色科室孵化中心，涵蓋33個基層常見病多發病專業領域。5年來，孵化建成省、市級特色科室1 087個，特別是孵化基層康復醫學科、內分泌科、呼吸科(慢阻肺)、兒科、中醫針灸骨傷等重點領域科室建設，既符合基層機構功能定位、技術適宜，又深受群眾歡迎。其中，37個省級基層特色科室孵化中心，2019年對接孵化基層機構535個，覆蓋全省33.4%基層機構；接收基層專科培訓1 185人次，舉辦基層專病和適宜技術培訓班124場，培訓基層醫護人員14 009人次；開展現場教學查房461次；孵化單位中分別建成市級特色科室157個、省級特色科室80個。

2.9 帶動作用強 通過特色科室建設，推動各地加大特色科室建設地方財政配套獎補和運行機制政策落實，所在基層機構的運行質態、群眾認可和服務利用明顯提升。特色科室建設實施前后帶動單位整體業務總收入增加24.8%，職工年收入增加27.8%，有效增強基層機構運行活力和崗位吸引力。全省基層診療量從2015年的2.92億人次增加到2019年的 3.54億人次，全省基層醫療衛生機構診療量占總數的比例接近60%。

2.10 首診基礎牢 江蘇省經過幾年的基層特色科室建設，基本實現“常見病多發病在基層、大病不出縣”目標。2019年，全省居民兩周患病首選基層醫療機構就診比例達68.4%，較2018年同期上升10.18%；由二、三級醫院向基層醫療衛生機構、接續性醫療機構轉診的人次較去年同期增長10.36%，由基層醫療衛生機構、接續性醫療機構向二、三級醫院轉診的人次較去年同期下降20.41%；縣域就診率達91.2%。

3 主要做法

3.1 出臺系列配套扶持建設政策 包括基層特色科室功能定位、重點建設領域、規劃建設布局要求、基本建設標準和評估認定程序、技術藥品準入、價格收費、醫保補償、技術扶持、財政投入、人事分配、評優評先等配套激勵政策[17]。

3.2 明確實施機構范圍和目標任務 全省所有政府辦鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心均應開展基層特色科室建設，并按照“一院一特色”總體目標定位，明確到2020年，全省50%的鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建成1個以上特色科室。

3.3 確定重點建設領域 遵循國家基層醫療衛生機構醫防融合功能定位，按照強弱項、補短板、中西醫并重原則，加強基層機構急診、心血管、內分泌、呼吸、消化、婦產、兒科、普通外科、康復科、口腔科、五官科、中醫類等居民常見病多發病診療的專業領域科室建設。從高血壓病、糖尿病、慢阻肺、康復護理等專科領域做起，優先開展面向為老年人、婦女兒童、慢性病患者、疾病恢復期患者、下轉患者等重點人群服務的特色科室領域。

3.4 統籌做好建設規劃 2014-2015年，組織縣級衛生健康行政部門在縣域范圍內，以中心鄉鎮或一般鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為重點，針對轄區和周邊居民普遍較多診療專業領域需求情況，按照與公立醫院及周邊基層機構功能互補、差別化發展格局，綜合考慮基層機構歷史上形成的專業特點，以及區域醫療衛生服務體系規劃建設總體布局，制定基層醫療衛生機構特色科室建設5年規劃和年度計劃。每年每個縣(市、區)可安排1～3家基礎較好、積極性高的基層醫療衛生機構率先對接省級基層特色科室孵化中心，進行科室對科室精準幫扶。

3.5 設立專項資金推動 省財政每年安排2 000萬元專項扶持建設資金。其中1 600萬元，按照每個科室20萬元補助標準，每年新扶持80個基層特色科室建設；400萬元，用于省級孵化中心專家技術幫扶。

3.6 統一基本建設要求 主要包括：

3.6.1 設置命名規范 符合國家《醫療機構診療科目名錄》核準診療科目，主要包括二級診療科目及部分一級診療科目(不包括全科醫療科、內科、中醫科等一級臨床科目)等，并依據醫療衛生機構執業許可證核準的診療科目設置科室。

3.6.2 基礎設施完善 有相對獨立的特色科室診療用房或病房，配置能滿足特色科室服務需要的相關診療儀器設備。

3.6.3 人才結構合理 特色科室中級以上職稱人數達到科室總人數的30%以上，其中科室帶頭人應具備副高以上職稱或中級職稱5年以上；按要求配備專業護理人員。

3.6.4 診療技術成熟 專業特色切合基層實際，掌握并能開展10種以上的先進適宜、成熟實用、安全有效、特色明顯醫療技術，并符合國家和省《醫療技術臨床應用管理辦法》相關規定要求，取得相關技術準入資格。

3.6.5 醫防融合服務 科室醫護人員牽頭組建團隊，開展家庭醫生簽約服務，做實對應的國家基本公共衛生服務項目。以患者個體健康管理為中心，提供健康教育、疾病篩查、疾病診療、健康干預指導等全程連續服務。

3.6.6 服務利用合理 科室年門急診量或住院(手術)服務人次、診療技術服務性收入，達到本單位年對應項目總量的20%～40%，且群眾認可度高，在當地及周邊地區有一定影響。

3.7 嚴格評估認定程序標準 省制定統一的評估標準、評分細則和程序，按照機構自評、市級評估推薦、省級復核評定的程序，堅持數量服從質量，成熟一個評定一個。

3.8 加強技術孵化 建設省市級基層特色科室孵化中心，明確6大方面孵化工作任務，并每年針對基層需求再確定重點孵化任務清單，如2020年實施基層孵化“五個一”工程。采取科室對科室精準對接、人員集中培訓、現場教學查房、學科共建、臨床跟班帶教、指導科研教學、雙向轉診服務、臨床質控、對口幫扶、家庭醫生簽約服務技術指導、聯合病房、專家工作室、遠程醫療等多種技術幫扶方式[18-19]，持續提高基層醫療衛生機構特色科室精準幫扶效率、實施效果和同質化服務水平。

3.9 加大激勵推動力度

3.9.1 放寬準入 放寬基層醫療衛生機構特色科室適宜的醫療技術準入，具備相應能力條件的允許開展三級及以上手術，經市級衛生行政部門審核批準開展的特色專科手術和診療項目，并做好與縣級醫院用藥目錄銜接。

3.9.2 提高待遇 推行基層特色科室獨立核算，體現優績優酬，對科室技術骨干優先職稱晉升聘用和評先，對特色科室負責人優先評定為省、市級基層衛生骨干人才，財政每人每年給予績效工資外3～4萬元補助，并可實行協議工資制。采取政府購買服務方式支持城市優秀人才、退休醫師到基層機構多點執業或參與特色科室建設。

3.9.3 加大投入 積極爭取地方財政專項投入，扶持基層特色科室基礎設施建設、設備購置和人才培養等工作。

3.9.4 提高服務價格 做好基層機構與縣級公立醫院醫療服務價格政策的銜接。合理制定和調整診療、診察、護理、床位、康復、手術、中醫、健康管理等服務項目價格，探索基層常見診療項目實行與大醫院同質同價。

3.9.5 發揮好醫保引導作用 提高基層醫保報銷比例，推行慢性病長處方，提高基層康復、護理等接續性診療醫保額度，鼓勵支持基層提供優質高效的技術服務。

3.9.6 建立醫療風險保障機制 基層機構要按月計提醫療風險基金，月末累計提取的醫療風險基金不超過當年醫療收入的1%。探索購買商業醫療責任保險。嚴格依法執業，落實機構、人員、技術、設備等要素準入規定，認真執行各項核心制度，確保醫療質量和安全，維護鄉鎮衛生院正常工作秩序。

3.9.7 納入綜合目標考核 包括各地醫改重點工作任務目標、鄉村振興戰略實施、提升農村醫療衛生服務保障水平行動方案、基層衛生人才強基工程、國家優質服務基層行服務能力推薦標準、社區醫院、農村區域性醫療衛生中心等建設主要評價指標等。

4 特色亮點

4.1 雙輪驅動 一方面是利益驅動。省每年遴選確定80個省重點建設單位。按照基層機構自薦、縣級市級推薦、省審核發文確定的程序，省財政對每個重點建設單位獎補20萬元經費。另一方面是品牌榮譽驅動。省每年評估確認一批省級基層特色科室。縣級自評、市級評估市級特色科室、省復核評估、省發文確認，統一制作授予“江蘇省××基層特色科室”金子招牌。

4.2 上下聯動 在三級醫院中，分專業領域遴選省、市級基層特色科室孵化中心，建立以大醫院及專家為技術支撐，鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心為網點的，省、市、縣、鄉街道連續分層綜合立體城鄉居民常見病服務管理體系。通過以點帶面、打造樣版，實施“1+10+100+千千萬”工程，持續放大示范效應。

4.3 以醫促防 依托醫療能力提升擴大預防，推動基本公共衛生服務向健康管理轉型，解決醫療服務能力削弱導致醫、防脫節問題，提升基層醫療衛生綜合服務效率。通過省級孵化中心打造上下貫通，集家庭醫生簽約、疾病診療康復、居民健康管理、基層衛生人員實訓、專病專項專題科研、技術數據資源共享 “六位一體” 集成高效平臺。

4.4 七大利好 一是有利于完善基層機構服務功能；二是有利于提升基層醫療服務能力，拓展基層醫務人員職業發展愿景，打造基層服務品牌；三是有利于解決群眾常見病多發病同質化醫療衛生服務問題；四是有利于拓展基層收入渠道，增加職工收入，縮小城鄉醫務人員收入待遇差距，增強基層衛生人員執業信心；五是有利于從常見病多發病入手，夯實基層首診、分級診療基礎；六是有利于提高基層康復護理能力，完善綜合全程接續診療服務鏈，解決基層接得住問題。七是有利于增強群眾對基層信任度和依從度，做實居民個性化健康管理。

5 主要問題和建議

5.1 城鄉發展不均衡問題 總體上城市社區衛生服務中心就近獲得優質資源機會較多，特色科室建設成效提升快。雖然鄉鎮衛生院啟動特色科室建設較社區衛生服務中心早一年，但按照機構數建成占比農村為50.6%、城市為51.1%。

建議：借助鄉村振興戰略實施，政府設立專項經費，推動基層特色科室科建設和專家技術、服務下沉[20]。

5.2 績效工資制度制約積極性問題 由于人事部門對基層機構實行嚴格的績效工資總量控高政策，導致許多基層機構對特色科室內部績效分配缺乏自主權。根據滿意度調查表統計，有60.83%的問卷回復所在單位的特色科室內部績效分配缺乏自主權，難以調動骨干醫務人員積極性，多數基層特色科室在人才梯隊培養方面“捉襟見肘”。

建議：按照習總書記“兩個允許”要求，落實好基層機構“公益一類財政保障責任、參照公益二類標準實施績效管理”政策，真正體現多勞多得、優績優酬。

5.3 醫保資金補償不足問題 一方面，國家醫改目標強基層，要求提高基層醫療衛生服務能力，引導患者下沉、基層首診，要求基層提供更多更優服務；另一方面，醫保部門對基層機構實行年度醫保額度總額包干。據調查城鄉醫保整合后，用于基層機構的醫保基層額度普遍下降，南京、蘇州、南通等市不足10%。蘇州市區2019年初下達總額控制指標28.64億元，其中三級醫院24.2億元，占比84.48%；二級醫院4.34億元，占比15.16%；一級醫院0.1億元，占比僅為0.36%。

建議：加強政府部門協調，推動省政府“參保居民在基層醫療衛生機構的就診比例達60%以上，支付給基層醫療衛生機構的醫保基金達當年籌資總額的30%以上”醫保資源下沉等關鍵性政策落地。

5.4 醫療安全質量管理問題 一方面，基層機構普遍存在醫療護理等質量控制管理能力不足，相應職能部門以上傳下達為主，缺乏定期質量控制和持續改進有效舉措，如部分特色科室存在病歷處方書寫、抗生素使用不規范，對核心制度的重點環節把握不準解，危急值報告閉環時效管理不嚴格或執行時機對象質量安全不到位等問題[21]；另一方面，也存在縣級醫政條線責任擔當不夠、管理弱化不到位情況[22]；三是還有基層機構醫務人員外出學習交流渠道匱乏，對新的技術規范標準要求獲得信息不及時等問題[20]。

建議：一是按照國家優質服務基層行活動基層機構能力推薦標準，依托醫聯體或醫共體牽頭醫院組建醫療質量控制中心，負責基層醫療衛生機構醫療質量控制，執行統一的醫療技術規范和質量控制標準，提升基層機構醫療質量同質化水平。二是按照疫情防控“四早”要求，建立基層機構預檢分診制，全部設立發熱患者的預檢分診點或“篩查哨點”，并嚴格落實首診負責制。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心要明確1名感控專管員，全面加強基層醫務衛生人員的感控意識及知識技能培訓，充分發揮好家庭醫生團隊在社區網格化疫情防控管理中作用，宣傳普及疫情防控知識，為簽約重點人群提供連續健康管理服務。

利益沖突無