走向?qū)I(yè)化和去行政化：中國(guó)疾病預(yù)防控制體系的治理變革之道

顧 昕，寧 晶

(浙江大學(xué) 1a.公共管理學(xué)院；1b.社會(huì)治理研究院；1c.民生保障與公共治理研究中心，杭州 310058；2.對(duì)外經(jīng)濟(jì)貿(mào)易大學(xué) 政府管理學(xué)院，北京 100029)

一、疾控體系變革必須置于社會(huì)治理體系建設(shè)的大格局之中

放眼全球，新冠肺炎疫情的治理是對(duì)國(guó)家治理能力的一場(chǎng)大考 。在任何一個(gè)地方，公共衛(wèi)生體系都是國(guó)家治理體系的一個(gè)內(nèi)在組成部分，公共衛(wèi)生的治理能力與疫情的防控水平密切關(guān)聯(lián)。正如習(xí)近平總書記所強(qiáng)調(diào)的，只有構(gòu)建起強(qiáng)大的公共衛(wèi)生體系，健全預(yù)警響應(yīng)機(jī)制，全面提升防控和救治能力，才能強(qiáng)化底線思維，增強(qiáng)憂患意識(shí)，時(shí)刻防范衛(wèi)生健康領(lǐng)域重大風(fēng)險(xiǎn)[1]。

與世界其他很多地方有所不同，在新冠肺炎疫情暴發(fā)之初，中國(guó)面對(duì)的是一個(gè)未知疫情的阻擊戰(zhàn)。中國(guó)疫情治理實(shí)踐中出現(xiàn)一些問(wèn)題或紕漏，尤其是在初期階段，這并不奇怪。十全十美的事情是沒(méi)有的，對(duì)此進(jìn)行反思是必要的，也是必須的。作為公共衛(wèi)生體系的重要組成部分，中國(guó)疾控體系，在未知病原疫情的早期預(yù)警上存在著短板，是確定無(wú)疑的，而補(bǔ)齊短板，健全疫情預(yù)警響應(yīng)機(jī)制，進(jìn)而改善疾控體系，是中國(guó)公共衛(wèi)生體系強(qiáng)化底線思維、增強(qiáng)憂患意識(shí)的關(guān)鍵之一。

實(shí)際上，早在新冠肺炎疫情初期，重建中國(guó)疾控體系以及在更廣范圍內(nèi)重視公共衛(wèi)生體系建設(shè)的呼聲已經(jīng)不絕于耳。呼吁者并不限于公共衛(wèi)生專家，也不乏醫(yī)療衛(wèi)生界之外的重量級(jí)知名人士。實(shí)際上，這一呼聲并非在新冠肺炎疫情暴發(fā)之后才出現(xiàn)，而是早已出現(xiàn)。2020年5月11日，新華社《瞭望》新聞周刊刊登對(duì)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心流行病學(xué)首席科學(xué)家曾光院士的長(zhǎng)篇采訪，全面論述了中國(guó)公共衛(wèi)生體系所面臨的問(wèn)題，其中突出的問(wèn)題之一就是公眾缺認(rèn)知、領(lǐng)導(dǎo)不重視，但不切實(shí)際的期望卻特別多、特別高[2]。 由此可見(jiàn)，對(duì)公共衛(wèi)生的重視一直停留在口頭上，卻極少落到實(shí)處。新冠肺炎疫情的暴發(fā)，或許能為這一境況的改善提供難得的機(jī)遇。

新冠肺炎疫情在世界各地的演變與發(fā)展，無(wú)疑給科學(xué)工作者(包括自然科學(xué)和社會(huì)科學(xué))留下了大量值得反思的課題，而這種反思，對(duì)百姓，對(duì)國(guó)家，對(duì)民族，無(wú)疑是有益的。唯有進(jìn)行深刻的反思并將反思的結(jié)果落到實(shí)處，我們的國(guó)家才能在未來(lái)有能力做到時(shí)刻防范各種領(lǐng)域的重大風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)疫情防控的常態(tài)化。其中，反思的焦點(diǎn)之一在于流行病學(xué)家，尤其是流行病學(xué)家的重要匯聚點(diǎn)——中國(guó)疾控體系。盡管眾說(shuō)紛紜，但有一個(gè)共識(shí)正在凝聚，這就是，面對(duì)一場(chǎng)國(guó)家治理體系和治理能力的“大考”，中國(guó)疾控體系的確存在短板，尤其是在突發(fā)公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)的早期預(yù)警領(lǐng)域。疾控治理體系和治理能力，無(wú)疑是中國(guó)國(guó)家治理體系和治理能力的一個(gè)組成部分，對(duì)于突發(fā)性疫情的管控來(lái)說(shuō)，尤為重要。簡(jiǎn)言之，如果將突發(fā)性疫情管控比喻為一個(gè)“大宅門”的安全保障，那么疾控體系理應(yīng)扮演好“吹哨人”和“守門人”的角色。現(xiàn)在來(lái)看，中國(guó)疾控體系在新冠疫情防控中的角色扮演值得反思。

對(duì)中國(guó)疾控體系治理體系和治理能力的反思，還有漫長(zhǎng)之路要走。這一反思涉及諸多維度以及不盡其數(shù)的歷史事件，本文無(wú)法一一論及。限于篇幅，本文只能聚焦于兩個(gè)關(guān)系，但這兩個(gè)關(guān)系的處理貫穿著疾控治理體系改善和治理能力提升的方方面面。

二、能力建設(shè)與治理變革的關(guān)系

最為流行的一種見(jiàn)解是，中國(guó)疾控中心的能力建設(shè)亟待加強(qiáng)，尤其是在基層，而基層疾控中心被視為抗疫的前哨站。至于說(shuō)加強(qiáng)能力建設(shè)的建議，一言以蔽之，就是“增加政府投入”。2020年2月，在中國(guó)新冠肺炎疫情暴發(fā)的高峰期，曾任上海市和重慶市市長(zhǎng)以及全國(guó)人民代表大會(huì)財(cái)政經(jīng)濟(jì)委員會(huì)副主任委員、現(xiàn)任中國(guó)國(guó)際經(jīng)濟(jì)交流中心副理事長(zhǎng)的黃奇帆在《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》發(fā)表長(zhǎng)文《公共衛(wèi)生領(lǐng)域需要供給側(cè)全面改革》，建議政府財(cái)政應(yīng)把計(jì)劃投資項(xiàng)目上的錢，轉(zhuǎn)移一部分到公共衛(wèi)生等公共設(shè)施領(lǐng)域，提高國(guó)家公共衛(wèi)生供給質(zhì)量，并以此政府消費(fèi)促進(jìn)中國(guó)經(jīng)濟(jì)可持續(xù)、高質(zhì)量發(fā)展[3]。 此文曾在2月18日先行在《中國(guó)經(jīng)濟(jì)周刊》官方微信公眾號(hào)上發(fā)表，選擇了頗具震撼效應(yīng)的標(biāo)題《疫情之后中國(guó)公共衛(wèi)生系統(tǒng)要花兩三千億補(bǔ)短板》，引發(fā)眾多微信自媒體和網(wǎng)絡(luò)媒體的轉(zhuǎn)載。當(dāng)然，毫不奇怪，政府增加投入的吁求也在公共衛(wèi)生界引起廣泛的共鳴。

實(shí)際上，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的其他領(lǐng)域，例如公立醫(yī)院改革，相當(dāng)流行的對(duì)策也是“增加政府投入”[4]。在很多人看來(lái)，增加投入就意味著能力提升。然而，非常明顯的是，增加投入最多只能產(chǎn)生短期能力增進(jìn)之效，而讓增進(jìn)的能力產(chǎn)生實(shí)際的績(jī)效，則需要良好的治理體系，其核心是激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)。

模仿美國(guó)CDC體系，中國(guó)疾控體系建于2002年。2002年1月，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心成立；當(dāng)年，27個(gè)省級(jí)疾控中心掛牌運(yùn)行，同時(shí)大約1/3的市(地)和1/5的(市)縣也組建了疾控中心[5]。到2003年，疾控中心在各個(gè)行政層級(jí)都建立起來(lái)，絕大部分是原防疫站(所)更名而成。無(wú)論是從機(jī)構(gòu)數(shù)量還是從人力資源的規(guī)模來(lái)看，各級(jí)疾控中心在中國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)體系中都占相當(dāng)大的比重(見(jiàn)下頁(yè)表)。

表 中國(guó)疾病控制機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)(2002—2019年)

2003年7月，在SARS疫情結(jié)束后召開(kāi)的第一次全國(guó)衛(wèi)生工作會(huì)議上，副總理吳儀痛責(zé)這一龐大體系的混亂不堪，“目前，國(guó)家、省、市、縣四級(jí)都建立了疾病預(yù)防控制中心，但定位不清，職責(zé)不清；機(jī)構(gòu)不少，功能不強(qiáng)；隊(duì)伍龐大，素質(zhì)不高；設(shè)施陳舊，條件落后；防治脫節(jié)，缺乏合力；經(jīng)費(fèi)不足，忙于創(chuàng)收”[6]。正如公共行政理論所揭示的，在行政化的科層體系中，任何一個(gè)分部門所遭遇的危機(jī)，往往會(huì)變成其最大化自身預(yù)算和規(guī)模的良機(jī)[7]。SARS疫情的暴發(fā)自然為中國(guó)疾控中心大規(guī)模的能力建設(shè)提供了千載難逢的契機(jī)。國(guó)家衛(wèi)生部與國(guó)家發(fā)改委當(dāng)年共同制定了總投資額超過(guò)100億元的全國(guó)疾控中心基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)規(guī)劃，此外，德國(guó)和日本政府也為中國(guó)疾控體系建設(shè)提供了贈(zèng)款或貸款[6]166。除了一次性的投資之外，2004年全國(guó)各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)日常性財(cái)政撥款和補(bǔ)貼，在中國(guó)公共衛(wèi)生政府投入總額中的占比高達(dá)58.5%。顯然，這是一個(gè)難以持續(xù)的占比。此后，疾控機(jī)構(gòu)所獲的占比有所下降，近年來(lái)下降到40%左右的水平，而這一占比也難言不合理。

政府投入增加當(dāng)然會(huì)在一定程度上強(qiáng)化能力建設(shè)，但能力建設(shè)的強(qiáng)化并非必然伴隨著體制的改變和治理的完善。在2003年SARS危機(jī)之后，中國(guó)疾病控制體系的能力建設(shè)的確加強(qiáng)了，但其服務(wù)機(jī)構(gòu)并未成為獨(dú)立的專業(yè)機(jī)構(gòu)，其業(yè)務(wù)經(jīng)常受制于同行政級(jí)別的地方政府的干預(yù)。在很多情況下行政干預(yù)具有政治性而非專業(yè)性，最典型的就是，地方政府有時(shí)出于擔(dān)心地方經(jīng)濟(jì)發(fā)展受到負(fù)面影響會(huì)阻撓當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)或疾控中心對(duì)疑似傳染病疫情的專業(yè)性上報(bào)和披露，有時(shí)地方政府及其管轄下的疾控部門又會(huì)出于爭(zhēng)取上級(jí)政府撥款的考量(即所謂“財(cái)神跟著瘟神走”)而主動(dòng)上報(bào)、甚至夸大當(dāng)?shù)氐囊咔閇8]。 無(wú)論是“淡化處理”還是“高調(diào)處理”，均出于特定時(shí)空情境下政治經(jīng)濟(jì)利益的計(jì)算，而不是基于專業(yè)性的考量。

政治經(jīng)濟(jì)利益計(jì)算的緣由五花八門。曾光院士在前述《瞭望》周刊的采訪中舉例說(shuō)明，現(xiàn)在很多城市都在爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家衛(wèi)生城市，指標(biāo)之一是無(wú)甲、乙類傳染病暴發(fā)疫情，無(wú)脊髓灰質(zhì)炎病例發(fā)生，無(wú)院內(nèi)感染引發(fā)的傳染病暴發(fā)疫情和死亡事故。在這樣的指標(biāo)體系下，如果爭(zhēng)創(chuàng)國(guó)家衛(wèi)生城市的重要關(guān)頭出現(xiàn)相關(guān)傳染病，會(huì)不會(huì)即便疾控機(jī)構(gòu)想報(bào)告，但上級(jí)政府不準(zhǔn)，最終還是不報(bào)告？如果疾控機(jī)構(gòu)一意孤行報(bào)告了，疾控機(jī)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)會(huì)不會(huì)反而被認(rèn)為“沒(méi)有大局意識(shí)”，受到上級(jí)政府批評(píng)？

伏立康唑是一種對(duì)念珠菌屬、曲霉菌屬以及其它絲狀真菌表現(xiàn)出優(yōu)異的體內(nèi)外抗菌活性的三唑類抗真菌藥物[1]。作為其口服制劑，伏立康唑片因高效低毒的優(yōu)點(diǎn)備受臨床青睞，廣泛用于治療敏感菌所致的感染以及免疫功能低下患者中進(jìn)行性的、可能威脅生命的感染[2]。某院腎臟科患者因大多長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑而普遍使用伏立康唑片，但目前并無(wú)該藥在腎臟病患者中使用的相關(guān)“指南”。故筆者對(duì)該院腎臟科一時(shí)間段使用伏立康唑片的出院病歷進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)，旨在提高該藥物應(yīng)用的合理性。

在新冠肺炎疫情暴發(fā)的初期，這樣的情形也出現(xiàn)了。東南大學(xué)經(jīng)濟(jì)管理學(xué)院名譽(yù)院長(zhǎng)華生教授領(lǐng)導(dǎo)的研究團(tuán)隊(duì)，通過(guò)對(duì)各種公開(kāi)信息抽絲剝繭式的回溯性分析揭示，“淡化處理”的地方施政策略以及疾控體系治理結(jié)構(gòu)的不當(dāng)，致使疫情早期預(yù)警機(jī)制失靈[9]。

中國(guó)新冠肺炎病例初現(xiàn)于2019年12月1日，但距離2020年1月18日中央政府派出專家組考察武漢后得出新冠肺炎“人傳人”的結(jié)論，過(guò)了近50天。這就是行政化科層體系下過(guò)度依賴傳統(tǒng)信息傳達(dá)渠道所造成的一個(gè)問(wèn)題。由于治理機(jī)制不暢，尤其是地方政府與衛(wèi)生行政部門自上而下運(yùn)作的行政機(jī)制與公共衛(wèi)生/醫(yī)療保健專業(yè)共同體之間的社群機(jī)制沒(méi)有形成互補(bǔ)嵌入的格局，社群機(jī)制無(wú)從在未明病原傳染病的早期風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警中正常發(fā)揮作用，這使得中國(guó)疾控系統(tǒng)未能在2019年末和2020年初成為新冠疫情防控的最佳守門員[10]。

實(shí)際上，早在2019年2月25日，中國(guó)疾病控制中心主任高福院士在國(guó)家衛(wèi)健委的一次例行新聞發(fā)布會(huì)上宣布，我國(guó)已建成全球規(guī)模最大、橫向到邊、縱向到底的傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)對(duì)39種法定傳染病病例個(gè)案信息和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的實(shí)時(shí)、在線監(jiān)測(cè)。 簡(jiǎn)言之，任何醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要有傳染性疾病確診，那么就必須登入這一直報(bào)系統(tǒng)，而縱向分級(jí)建立起來(lái)的疾控中心，從中央到地方，均能接收到直報(bào)信息，當(dāng)?shù)丶部刂行牡姆ǘx務(wù)則是針對(duì)直報(bào)病例展開(kāi)流行病學(xué)調(diào)查。

新冠肺炎疫情一開(kāi)始是一種致病原因不明的肺炎。值得注意的是，鑒于SARS疫情的教訓(xùn)，不明原因肺炎從傳染病直報(bào)系統(tǒng)之處就納入了直報(bào)之列，但有零星研究顯示，不明肺炎的直報(bào)率較低，激勵(lì)機(jī)制有運(yùn)轉(zhuǎn)不良之象[11]。 這一耗費(fèi)巨資建立、硬件卓越的直報(bào)體系在運(yùn)作上依然在很大程度上依賴于傳統(tǒng)的行政化科層管理：當(dāng)醫(yī)生臨床發(fā)現(xiàn)有疑似傳染病例時(shí)，需將信息報(bào)告至醫(yī)院感染科(或防保科、院感辦)，有時(shí)還要報(bào)備上級(jí)行政部門甚至需要等待審批，然后才由專人填傳染病報(bào)告卡，再登錄網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)賬戶，進(jìn)行信息錄入和上報(bào)[12]。 因此，在實(shí)踐中，是否將不明原因肺炎直報(bào)，取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門對(duì)直報(bào)的管理。在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不明原因肺炎是否直報(bào)，首先需要呼吸科和感染科作出專業(yè)判斷，并獲得管理層的批準(zhǔn)，而不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和擔(dān)當(dāng)意識(shí)大有不同。相關(guān)意識(shí)薄弱的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理層有時(shí)會(huì)就是否直報(bào)請(qǐng)示當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門，而當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)、責(zé)任意識(shí)和擔(dān)當(dāng)意識(shí)也大有不同，自然會(huì)導(dǎo)致直報(bào)延誤的情形發(fā)生。

早在2020年1月下旬，中國(guó)疾控中心原副主任楊功煥在媒體采訪中指出，傳染病直報(bào)系統(tǒng)在新冠肺炎疫情早期預(yù)警中是否發(fā)揮了作用，并不清楚。她認(rèn)為有必要關(guān)注、追問(wèn)這套傳染病疫情報(bào)告響應(yīng)機(jī)制在武漢新冠疫情初期的運(yùn)行情況[12]。 2月12日，楊功煥在接受自媒體深科技(DeepTech)的獨(dú)家采訪中再次表示，我們有直報(bào)系統(tǒng)，這是我們中國(guó)的優(yōu)勢(shì)。但我們的優(yōu)勢(shì)沒(méi)有發(fā)揮出來(lái)。 直到2020年1月24日，即武漢“封城”第二天，“新型冠狀病毒感染的肺炎動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)”才在這個(gè)傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)中上線，在原有基礎(chǔ)上加入了新冠病毒感染的肺炎的案例個(gè)案信息、診治信息、感染來(lái)源等相關(guān)信息的報(bào)告。可以說(shuō)，這個(gè)由政府投資7.3億元打造的技術(shù)先進(jìn)的傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)恰恰在新冠疫情監(jiān)測(cè)的早期失靈了28天[13]。 由此可見(jiàn)，政府投入也好，技術(shù)賦能也罷，疫情風(fēng)險(xiǎn)早期預(yù)警不僅取決于技術(shù)的先進(jìn)性，而且取決于治理體系中的激勵(lì)結(jié)構(gòu)的設(shè)計(jì)。

在傳染病直報(bào)系統(tǒng)的技術(shù)賦能完成之后，如果能夠建立起基于病例的自動(dòng)信息預(yù)警機(jī)制，將不明病原肺炎發(fā)生率大規(guī)模上升的信息及時(shí)上傳，并由公共衛(wèi)生專業(yè)機(jī)構(gòu)及時(shí)跟進(jìn)調(diào)查，國(guó)家對(duì)突發(fā)疫情的響應(yīng)速度必然會(huì)大大提高。如果能較早實(shí)施疫情治理措施，哪怕是提前幾天時(shí)間，哪怕是實(shí)施有限的措施(例如暫停大規(guī)模聚會(huì)等)，都可以減輕疫情的蔓延程度，減少突發(fā)性公共危機(jī)帶來(lái)的社會(huì)經(jīng)濟(jì)損失。據(jù)鐘南山指導(dǎo)并參與的一項(xiàng)研究顯示，如果“封城”等強(qiáng)制措施能夠提前5天實(shí)施，4月底的總感染規(guī)模就會(huì)降低約66.4%[14]。

就任何不明原因的特發(fā)性疫情而言，“早發(fā)現(xiàn)”的關(guān)鍵在于疫情早期風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制的完善。盡管中國(guó)在發(fā)現(xiàn)疫情之后的“抗疫”實(shí)踐中取得了卓越成績(jī)，但在疫情早期監(jiān)測(cè)預(yù)警體系的建設(shè)和機(jī)制完善方面，還有值得反思并大力改善之處。就此，2020年5月24日，習(xí)近平在參加十三屆全國(guó)人民代表大會(huì)三次會(huì)議湖北代表團(tuán)的審議時(shí)指出，“這次應(yīng)對(duì)疫情，我國(guó)公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療服務(wù)體系發(fā)揮了重要作用，但也暴露出來(lái)一些短板和不足。我們要正視存在的問(wèn)題，加大改革力度，抓緊補(bǔ)短板、堵漏洞、強(qiáng)弱項(xiàng)”[15]。 針對(duì)公共衛(wèi)生體系的短板和漏洞，習(xí)近平6月2日主持召開(kāi)了專家學(xué)者座談會(huì)并發(fā)表重要講話，其中特別強(qiáng)調(diào)，“要把增強(qiáng)早期監(jiān)測(cè)預(yù)警能力作為健全公共衛(wèi)生體系當(dāng)務(wù)之急，完善傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，改進(jìn)不明原因疾病和異常健康事件監(jiān)測(cè)機(jī)制，提高評(píng)估監(jiān)測(cè)敏感性和準(zhǔn)確性，建立智慧化預(yù)警多點(diǎn)觸發(fā)機(jī)制，健全多渠道監(jiān)測(cè)預(yù)警機(jī)制，提高實(shí)時(shí)分析、集中研判的能力”[1]。中國(guó)疾控體系的能力建設(shè)和治理變革，尤其是在不明病原傳染病的疫情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制建設(shè)上任重道遠(yuǎn)。

三、行政機(jī)制與社群機(jī)制的關(guān)系

中國(guó)疾控體系的治理體系有待完善，具體的建議很多，但從治理理論的角度來(lái)思考，核心問(wèn)題在于如何處理好行政機(jī)制與社群機(jī)制的互補(bǔ)嵌入性。

無(wú)論是治理經(jīng)濟(jì)事務(wù)還是社會(huì)事務(wù)，處理好政府與市場(chǎng)的關(guān)系是至關(guān)重要的。這一關(guān)系的處理，實(shí)際上包含兩個(gè)相關(guān)聯(lián)卻又不盡相同的問(wèn)題：一是政府與市場(chǎng)的邊界和角色是什么，二是行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制的關(guān)系是什么。相對(duì)來(lái)說(shuō)，第一個(gè)問(wèn)題得到了較多的討論，并在經(jīng)濟(jì)學(xué)家、政治學(xué)家、公共管理學(xué)家那里早已成為無(wú)時(shí)不在、無(wú)處不在的話題，并時(shí)常會(huì)激發(fā)傳統(tǒng)媒體和新興媒體的關(guān)注。在醫(yī)改政策和產(chǎn)業(yè)政策領(lǐng)域中持續(xù)多年的政府與市場(chǎng)之爭(zhēng)[16]就體現(xiàn)了這一點(diǎn)。對(duì)第二個(gè)問(wèn)題的討論，盡管多有觸及，但常常止于蜻蜓點(diǎn)水的情形。

更為嚴(yán)峻的是，學(xué)術(shù)界對(duì)于社群機(jī)制的關(guān)注，完全呈現(xiàn)為另外一種境況。即便是社群機(jī)制本身，也只有少數(shù)學(xué)者在研究，不僅從未成為顯學(xué)，而且也從未引起媒體的關(guān)注，更沒(méi)有出現(xiàn)影響廣泛而深遠(yuǎn)的大辯論。這樣一種吊詭的境況，即便在埃莉諾·奧斯特羅姆(Elinor Ostrom)于2009年因社群治理研究上的杰出貢獻(xiàn)獲得諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎(jiǎng)之后，也沒(méi)有得到實(shí)質(zhì)性的改觀。在奧斯特羅姆領(lǐng)銜的布魯明頓學(xué)派(the Bloomington School)那里，社群機(jī)制以及基于社群機(jī)制的多中心治理的適用領(lǐng)域，并不限于漁場(chǎng)、林場(chǎng)、河流等公共資源[17]，而是遍及社會(huì)經(jīng)濟(jì)生活。 可是，時(shí)至今日，對(duì)社群機(jī)制的重視，在公共管理的實(shí)踐中，都遠(yuǎn)遜于行政機(jī)制和市場(chǎng)機(jī)制。布魯明頓學(xué)派的影響，也僅僅止于公共管理學(xué)術(shù)界，并沒(méi)有遍及經(jīng)濟(jì)學(xué)界、政治學(xué)界和更為廣泛的社會(huì)科學(xué)和人文學(xué)界。這一點(diǎn)，無(wú)論是對(duì)于國(guó)家治理體系和治理能力的現(xiàn)代化，還是具體到突發(fā)性疫情公共治理的完善，都是不利的。

由于奧斯特羅姆從學(xué)科角度來(lái)看屬于公共管理學(xué)者，因此其揭橥的多中心治理在公共管理學(xué)界得到普遍認(rèn)同，但公共管理學(xué)界并沒(méi)有對(duì)作為多中心治理實(shí)質(zhì)的社群機(jī)制和社群治理本身加以深入發(fā)掘，社群治理與行政治理和市場(chǎng)治理的關(guān)聯(lián)，也沒(méi)有成為學(xué)術(shù)研究的熱點(diǎn)。在社會(huì)影響力異乎尋常的經(jīng)濟(jì)學(xué)界，社群治理的重要性基本上沒(méi)有受到應(yīng)有的重視，尤其是經(jīng)濟(jì)學(xué)主流學(xué)者的重視。作為非主流經(jīng)濟(jì)學(xué)的領(lǐng)軍人物，在演化經(jīng)濟(jì)學(xué)、行為經(jīng)濟(jì)學(xué)和復(fù)雜社會(huì)系統(tǒng)動(dòng)力學(xué)等領(lǐng)域作出杰出貢獻(xiàn)的薩繆爾·鮑爾斯(Samuel Bowles)，在其名作《微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)：行為、制度和演化》一書中將人類生活的治理機(jī)制概括為三種，即行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制和社群機(jī)制[18]，從而將奧斯特羅姆的思想納入一個(gè)更加具有廣納性的分析框架之中。值得注意的是，鮑爾斯的這部名作早就有了中譯本，但其對(duì)社群治理的論述從未成為經(jīng)濟(jì)學(xué)家津津樂(lè)道的話題。

在鮑爾斯筆下，社群治理不僅歷史悠久，而且是人類生活中的常態(tài)，既不新鮮，也不神秘。社群治理意味著一群人基于共同的價(jià)值觀，為了共同的目標(biāo)，以正式或非正式的方式組織，通過(guò)交往、互動(dòng)和合作性的集體行動(dòng)，做各種事情，達(dá)各自所愿。社群治理的核心，在其成員私人信息的共享性，并在此基礎(chǔ)上形成歸依于聲望的激勵(lì)機(jī)制，從而在社群成員內(nèi)部形成社會(huì)資本[19]。

包括流行病學(xué)在內(nèi)的科學(xué)研究，以及各種基于專業(yè)知識(shí)生產(chǎn)和應(yīng)用的專業(yè)活動(dòng)，如公共衛(wèi)生服務(wù)，其公共治理體系在很大程度上基于社群機(jī)制的運(yùn)作。在20世紀(jì)七八十年代興盛一時(shí)的科學(xué)社會(huì)學(xué)對(duì)于科學(xué)共同體的研究[20]，早就展示了這一點(diǎn)，但當(dāng)時(shí)治理理論尚未興起，而有關(guān)科學(xué)共同體的研究成果后來(lái)也從未與有關(guān)社群治理的經(jīng)濟(jì)學(xué)和公共管理學(xué)研究成果整合起來(lái)。

關(guān)于科學(xué)共同體的研究顯示，在同一個(gè)科學(xué)專業(yè)內(nèi)部，基于同行評(píng)議建立起來(lái)的權(quán)威和獎(jiǎng)懲制度，構(gòu)成共同體的內(nèi)部規(guī)范。盡管科研工作者個(gè)人之間并不都相識(shí)，而且工作地點(diǎn)遍及世界各地，日常生活沒(méi)有交集，但他們?cè)趯I(yè)上保持相互關(guān)聯(lián)，構(gòu)成一種“無(wú)形學(xué)院”，為新知識(shí)生產(chǎn)的可靠性提供專業(yè)的保障[21]。社群治理，不限于知識(shí)生產(chǎn)，也包括知識(shí)的傳播和應(yīng)用。科學(xué)/專業(yè)共同體所實(shí)施的社群治理，核心在于確立專業(yè)規(guī)范，在共同體成員中形成“專業(yè)主義”(professionalism)的從業(yè)氛圍，從而捍衛(wèi)科學(xué)/專業(yè)自主性。這意味著，科學(xué)發(fā)現(xiàn)和專業(yè)判斷均受到共同體內(nèi)部規(guī)范的約束，而不受各種外部力量的左右，無(wú)論是行政力量、市場(chǎng)力量還是社會(huì)輿論。

可是，除了“無(wú)形學(xué)院”之外，科研工作者或?qū)I(yè)人士還受雇于各種組織，因此其職業(yè)行動(dòng)還受到各種組織內(nèi)部治理的協(xié)調(diào)和制約。在不同類型的法人組織當(dāng)中，治理機(jī)制并非唯一，其中行政機(jī)制和社群機(jī)制的混合最為常見(jiàn)，而某些組織還受到市場(chǎng)力量的左右。概言之，任何一個(gè)法人組織的治理，都呈現(xiàn)為行政、市場(chǎng)和社群治理的嵌入性，不同治理機(jī)制的運(yùn)作空間及其相互關(guān)系，在不同的組織是大為不同的。這種不同，又受到這些組織嵌入于其中更大的政治經(jīng)濟(jì)體制的影響。

在中國(guó)，科研人員或?qū)I(yè)人士大多在公立組織工作，這些組織均隸屬于一個(gè)高度行政化的事業(yè)單位等級(jí)體系。公立組織在全世界都存在，但中國(guó)公立組織的特色在于，事業(yè)單位體系的治理由行政機(jī)制所主宰。在高度行政化的治理體系中，社群機(jī)制基本上處于被擠出的境地，其運(yùn)轉(zhuǎn)不良甚至根本無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)成為常態(tài)。

眾所周知，中國(guó)疾控中心是一個(gè)事業(yè)單位，其自身就是一個(gè)等級(jí)化的公立組織，多層級(jí)疾控中心由相應(yīng)行政級(jí)別的衛(wèi)健委作為行政主管。在各級(jí)衛(wèi)健委中，都有專門分管疾病控制與預(yù)防的職能部門，即疾控局。作為事業(yè)單位，疾控中心的業(yè)務(wù)繁多，且很多業(yè)務(wù)在行外人看來(lái)極為瑣碎。大體來(lái)看，疾控工作可分為兩方面：一是對(duì)流行病之所以流行進(jìn)行科學(xué)研究，從而找到針對(duì)其諸多流行環(huán)節(jié)的有效干預(yù)措施；二是組織公共干預(yù)措施的實(shí)施。因此，疾控中心的角色可以被形容為參謀和士兵，當(dāng)然，處在不同層級(jí)的參謀和士兵，其角色是不同的。值得一提的是，傳染病只是流行病的一種，而疾控中心的工作職責(zé)并非只是預(yù)防和控制傳染病。很顯然，疾控中心既沒(méi)有行政權(quán)力，也沒(méi)有制定政策的義務(wù)。因此，在2020年初，社會(huì)輿論(尤其是為自媒體所引導(dǎo)的社會(huì)輿論)因?qū)挂叩脑缙诖胧┯兴粷M(姑且不論此等不滿是否有道理)而對(duì)疾控中心進(jìn)行指責(zé)，甚至對(duì)中國(guó)疾控中心主任高福院士進(jìn)行漫畫化攻擊，很多是基于誤會(huì)或源于分析力的缺乏。很多質(zhì)疑者甚至根本沒(méi)有搞明白疾控中心的角色。

在針對(duì)中國(guó)公共衛(wèi)生體系的反思聲浪中，有一個(gè)觀點(diǎn)特別突出，即認(rèn)為疾控中心之所以在疫情早期預(yù)警上出現(xiàn)短板，源于其行政地位不高，而改變這一格局的建議就是讓疾控中心擁有一定的行政權(quán)力，甚至成為行政機(jī)構(gòu)。還有不少人對(duì)美國(guó)疾控中心有夸張式的誤解，不僅認(rèn)定其能夠直通高層，而且擁有相當(dāng)大的行政權(quán)力，因此認(rèn)為缺乏行政權(quán)是中國(guó)疾控中心的短板，主張疾控中心行政化。鐘南山院士也在2月27日為此而大聲疾呼，主張中國(guó)疾控中心應(yīng)該像美國(guó)那樣擁有行政權(quán)力。

可是，僅僅兩個(gè)月之后，美國(guó)疾控中心就徹底走下了神壇。在目睹了美國(guó)疾控中心在行政權(quán)力濫用的情況下灰頭土臉的窘境之后，疾控中心行政化的中國(guó)主張者們應(yīng)該醒悟了。疾控中心行政化根本不是從美國(guó)進(jìn)口的一劑靈丹妙藥，它甚至根本不是一味藥。而且，疾控中心行政化這一建議也根本無(wú)法在中國(guó)落地，因?yàn)榇藙?dòng)議者并未考慮到一個(gè)基本事實(shí)，即疾控體系并不等于疾控中心。事實(shí)上，在疾控體系中肩負(fù)行政職責(zé)的機(jī)構(gòu)，即衛(wèi)健委中的疾控部門，在各級(jí)衛(wèi)生行政部門中處于局級(jí)、處級(jí)和科級(jí)的位置。如果說(shuō)在新冠肺炎疫情早期預(yù)警中，疾控行政部門也存在某種行政失靈的話，那么真正應(yīng)該反思的問(wèn)題不是疾控中心為什么沒(méi)有行政權(quán)力，而是擁有行政權(quán)力的相關(guān)行政機(jī)構(gòu)為什么沒(méi)有更好地行使行政權(quán)力。

中國(guó)疾控中心的組織和制度模式，完全可以用“高度行政化”來(lái)形容，不僅所有的疾控機(jī)構(gòu)均有自己的行政級(jí)別，而且在行政上隸屬于同級(jí)別的衛(wèi)生行政部門。高度行政化，俗稱“官本位”，是事業(yè)單位體系的痼疾，而打破這一痼疾的方向自然就是“去行政化”。“去行政化”作為事業(yè)單位改革的方向，在黨的十八屆三中全會(huì)決議中得到確立，即“推動(dòng)公辦事業(yè)單位與主管部門理順關(guān)系和去行政化”[22]。

與再行政化思路有所不同，中國(guó)疾控中心改革的另一種思路是專業(yè)化和去行政化，即各級(jí)疾控中心可以合并為一個(gè)獨(dú)立的專業(yè)組織，具有公法人地位，實(shí)施垂直化管理，與中國(guó)的銀行體系相類似。這意味著讓專業(yè)的人做專業(yè)的事情，包括說(shuō)專業(yè)的話。這意味著疾控中心將脫離衛(wèi)生行政部門而獨(dú)立存在，這同提升疾控中心行政等級(jí)的建議大相徑庭。當(dāng)然，去行政化并不意味著取消行政管理，更談不上取消行政機(jī)制。實(shí)際上，走向?qū)I(yè)化的中國(guó)疾控中心完全可以根據(jù)需要在各地設(shè)立分支機(jī)構(gòu)，由此，疾控中心必將成為一個(gè)具有一定規(guī)模的專業(yè)性獨(dú)立公法人，在其內(nèi)部自然會(huì)有規(guī)模不小的行政管理部門和人員，行政機(jī)制也必然是這一組織內(nèi)部法人治理中重要的治理機(jī)制之一。

但是，走向?qū)I(yè)化的中國(guó)疾控中心，要想實(shí)現(xiàn)良好的治理，僅僅依賴于自身行政機(jī)制的完善是不夠的，而是需要踐行黨的十九屆四中全會(huì)精神，引入社會(huì)治理的理念，即多方主體形成社會(huì)治理共同體，實(shí)現(xiàn)共建共治共享。 公共衛(wèi)生社會(huì)治理體系的建設(shè)，需要相關(guān)知識(shí)的生產(chǎn)。在疾病控制和預(yù)防領(lǐng)域，作為政府所設(shè)的公立機(jī)構(gòu)，疾控中心可與高等院校、科研機(jī)構(gòu)、科技企業(yè)等建立公私合作伙伴關(guān)系或公共合作伙伴關(guān)系，讓諸多不同類型的機(jī)構(gòu)形成聯(lián)盟并讓聯(lián)盟治理發(fā)揮作用，這是公共衛(wèi)生領(lǐng)域社會(huì)治理體系建設(shè)的核心內(nèi)容。

在此背景下，有必要在高校設(shè)立獨(dú)立的公共衛(wèi)生學(xué)院，而目前，公共衛(wèi)生學(xué)院基本上都設(shè)立在高校的醫(yī)學(xué)部或醫(yī)學(xué)院之中，而有關(guān)社會(huì)治理共同體建設(shè)的學(xué)術(shù)探討難以在生理—臨床醫(yī)學(xué)主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)院中占有應(yīng)有的一席之地。當(dāng)然，將公共衛(wèi)生學(xué)院獨(dú)立于醫(yī)學(xué)院而設(shè)立，并不應(yīng)該構(gòu)成大學(xué)中新一輪的“跑馬圈地”，而是應(yīng)該成為公共衛(wèi)生知識(shí)體系轉(zhuǎn)型的新契機(jī)。公共衛(wèi)生這門學(xué)科，也應(yīng)該從主要基于或源于醫(yī)學(xué)，轉(zhuǎn)型為一個(gè)全新的跨學(xué)科學(xué)問(wèn)，其中政治學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)以及公共管理學(xué)應(yīng)該成為公共衛(wèi)生學(xué)的學(xué)科基礎(chǔ)。作為自然科學(xué)分支的流行病學(xué)，也應(yīng)該轉(zhuǎn)型為社會(huì)經(jīng)濟(jì)政治流行病學(xué)。實(shí)際上，讓高校與疾控中心在科研、知識(shí)傳播和公共衛(wèi)生干預(yù)上展開(kāi)合作，不僅會(huì)助力于公共衛(wèi)生服務(wù)的開(kāi)展，還能力推公共衛(wèi)生學(xué)科的發(fā)展。正是在這種合作伙伴關(guān)系中，疾控人的收入待遇和社會(huì)地位才有望提高。

結(jié) 語(yǔ)

疾控中心的治理變革是中國(guó)公共衛(wèi)生體系補(bǔ)齊短板的重要一環(huán)，這對(duì)于健全突發(fā)性不明病原疫情的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和響應(yīng)機(jī)制來(lái)說(shuō)尤為重要。

疾控中心治理變革之道，在于讓疾控中心走向?qū)I(yè)化和去行政化，形成一個(gè)獨(dú)立于衛(wèi)生行政部門之外的獨(dú)立公法人，并由政府發(fā)揮引領(lǐng)作用，推動(dòng)疾控中心與其他相關(guān)主體(如高等院校、科研機(jī)構(gòu)、科技企業(yè)等)建立社會(huì)治理共同體。在疾控體系變革中引入社會(huì)治理的理念，關(guān)鍵在于讓社群機(jī)制在疾病控制的專業(yè)治理中發(fā)揮主導(dǎo)作用，讓專業(yè)意見(jiàn)在公共政策決策和執(zhí)行中發(fā)揮更大的作用，并讓聯(lián)盟治理在社會(huì)治理共同體成員之間的協(xié)調(diào)上發(fā)揮主導(dǎo)作用。

當(dāng)然，任何一種治理機(jī)制都不可能永遠(yuǎn)運(yùn)轉(zhuǎn)良好，任何一種治理體系也不可能永遠(yuǎn)治理卓越。正如行政治理和市場(chǎng)治理都會(huì)失靈一樣，社群治理也會(huì)失靈。很多國(guó)家的行政力量尊重社群治理，并不能保證其新冠疫情的防控出色。盡管如此，讓社群治理機(jī)制在社會(huì)治理體系中發(fā)揮更加積極的作用，并解決好行政治理如何強(qiáng)化社群治理并與社群機(jī)制相得益彰的問(wèn)題，中國(guó)疾控中心才有可能在未來(lái)成為疫情風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的機(jī)警“吹哨人”和疫情管理控制的杰出“守門人”。概言之，讓社群機(jī)制運(yùn)作起來(lái)，并同行政機(jī)制形成互補(bǔ)嵌入性的格局，是中國(guó)疾控體系治理變革的核心。