改良菱形皮瓣修復顴頰部皮膚缺損

梁 鋼 田松柏

浙江紹興第二醫院暨浙醫一院紹興分院整形美容科，紹興，312000

經典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣的設計原理相同，即采用旋轉和推進相結合的方式，利用缺損短軸垂直方向上松弛的皮膚來覆蓋缺損。但在旋轉角度和靈活性上改良菱形皮瓣則更勝一籌。2017年2月至2019年12月，應用改良菱形皮瓣為15例顴部和頰部皮膚病變患者切除缺損后進行了修復，效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組男9例、女6例，年齡6～80歲。病變類型：色素痣6例，疣狀增生物4例，脂溢性角化病3例，鮑溫病2例。病變部位：顴部8例，頰部7例。缺損面積：1.3 cm×1.2 cm～5.0 cm×3.0 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 病變切除 對于色素痣等良性病變，沿病變可見邊緣旁開1.5～2 mm行徹底切除，深達面部脂肪層。對于鮑溫病，沿病變可見邊緣旁開5 mm行擴大切除，深達面部脂肪層。

1.2.2 皮瓣設計 本組病變切除后的缺損多為圓(類圓)形。在修復此類缺損時，不必刻意將其修成菱形，可將其假想成菱形缺損來設計即可。在明確了缺損旁有一定量的松弛皮膚，轉移后的張力方向大多能與面部松弛皮膚張力線一致，以及無重要結構被牽拉后開始設計皮瓣。先分別作假想的菱形缺損的短對角線(BD)的延長線和擬形成改良菱形皮瓣的鄰邊(CD)的延長線，二者的夾角平分線為改良菱形皮瓣的引導邊(DE)，然后再作與DE約呈60度角(DEF)相交的另一條邊(EF)，其兩條邊長度大致等于擬修復的菱形缺損相對應邊的長度(AB和AD)。夾角DEF一般為60度，但可根據缺損周圍皮膚的松動性予以適當調整(圖1)。

圖1 改良菱形皮瓣修復圓形缺損的設計示意圖

1.2.3 皮瓣切取及轉移 按設計線切取改良菱形皮瓣，切緣切勿偏斜且要保留足夠厚度的皮下組織，以確保皮瓣血供良好。皮瓣形成后，先閉合繼發缺損，這將有利于皮瓣向原發缺損移動，且分擔了大部分張力。然后縫合引導邊讓皮瓣就位，皮瓣的尖端往往需要修剪，以適應圓形缺損的弧形邊緣。此處通常是皮瓣的最大張力處，把皮瓣與創基錨定幾針可以較好地分散皮瓣周緣尤其是最大張力處的張力，以免皮瓣邊緣壞死、切口裂開。皮瓣轉移后在旋轉點C處不可避免地會有貓耳形成，應將其修剪平整，且要盡量減少對蒂部血供的影響。供、受區切口分層美容縫合。引流視術中情況而定，無明顯滲血者加壓包扎即可。術后常規換藥，6～7天后拆線。

2 結果

本組15例中，除了早期開展的1例皮瓣邊緣少許壞死外，其余轉移的皮瓣均順利成活，切口均一期愈合。12例患者術后獲得2～12個月的隨訪，皮瓣色澤、質地較好，厚薄適中；切口平整，瘢痕不明顯；無鄰近結構牽拉移位；皮膚病變均無復發。

典型病例，女，80歲。右頰部皮膚鱗狀脫屑，伴局部瘙癢1年而來院診治。診斷：右頰部鮑溫病(鱗癌原位癌)。行右頰部鮑溫病擴大切除+改良菱形皮瓣成形術(5 cm×3 cm)。術中快速病理檢查為鮑溫病，側切緣和基底未見腫瘤細胞。術后皮瓣成活，切口一期愈合。由于鮑溫病為鱗狀上皮原位癌，未予以放療，定期隨訪觀察。術后1年復查，皮瓣色澤、質地較好，無臃腫；切口線平整；瘢痕不明顯；無鄰近結構牽拉移位(圖2)。鮑溫病無復發。

2a：術前；2b：皮瓣設計；2c、2d：術后一年(斜位及側位)

3 討論

在修復菱形或圓形缺損時，如果原發缺損采用邊對邊縫合的話，其所承受的張力勢必落在短軸方向上；而采用菱形或改良菱形皮瓣閉合缺損后，其所承受大部分張力會轉移到原發缺損長軸方向上。其實，除了理解該類皮瓣的設計是綜合了旋轉和推進兩個因素外，還可以從更宏觀的設計角度把它看成是一個大的Z成形術，即大小兩個皮瓣互換位置后，通過犧牲長軸方向上的寬度來增加短軸方向上的長度，以達到分散張力，閉合缺損的目的[1]。基于此，我們的設計將更趨于合理化，將其應用于更適合的部位，效果也更加令人滿意。

本組病例之所以選擇改良菱形皮瓣予以修復，主要是基于以下考慮：(1)相較于眼鼻口周等部位，顴頰部因遠離美容單位分界線或輪廓線而難以隱藏瘢痕。若選擇直接切縫或A-T皮瓣[2]等加以修復，常遺留較長的直線性瘢痕。而Z成形術或W成形術常被用于面部直線性瘢痕的改型，其主要是通過將直線變成折線而達到矯正目的[3]。因此，與風箏皮瓣、旋轉皮瓣和Burow楔形(或A-T)皮瓣等相比，改良菱形皮瓣包含了Z成形術的設計要素[4]，故用于修復顴頰部皮膚缺損更有優勢。(2)在修復圓形缺損時，往往要將改良菱形皮瓣尖端多余的部分修圓，以適應圓形缺損的弧形緣，而這恰恰克服了尖角類皮瓣尖端易于壞死的不足，使其更適合修復圓形缺損。(3)經典的菱形皮瓣和改良菱形皮瓣在設計原理上基本相同，但后者在旋轉角度和靈活性上較前者更勝一籌[5]。

手術注意事項：(1)術前要明確，缺損旁是否有一定的松動皮膚，其所承受的大部分張力是否與面部皮膚張力線相一致，轉移后是否會造成鄰近結構的牽拉。(2)先閉合繼發缺損會更有利于皮瓣向原發缺損的移動，且可分擔一部分張力。(3)該皮瓣移位后，若是處理不當，皮瓣邊緣則會發生少許壞死，對此，合理設計加上充分分離，再把皮瓣與創基錨定幾針，不失為一良策。(4)修復圓形缺損時，需修去皮瓣的尖端以適應缺損的弧形緣。(5)改良菱形皮瓣的角DEF一般為60度，必要時可視缺損周圍皮膚松動性而予以適當調整。