不同麻醉方式對老年患者全膝關節置換術后MMSE評分、精神錯亂和深靜脈血栓發生的影響

李 行，張 敏，劉 競

(四川省內江市第二人民醫院麻醉科，四川 內江 641000)

術后深靜脈血栓形成和精神錯亂的發生是各類外科手術常見的術后并發癥，多發于老年患者[1]。術后精神錯亂指的是術前無精神錯亂的患者術后出現大腦中樞神經系統紊亂并發癥[2]，并且老年患者術后精神錯亂的發生可持續數日甚至數月，嚴重者可持續數年[3]，因而對患者術后日常生活和生活質量造成極大的影響。研究指出，麻醉和手術操作是引起或導致術后深靜脈血栓形成和精神錯亂的主要影響因素[4-5]。本研究通過比較全身麻醉、腰硬聯合麻醉對全膝關節置換(total knee arthroplasty，TKA)老年患者術后深靜脈血栓形成和精神狀態的影響，旨在為臨床應用一種更為安全、有效的麻醉方式提供參考依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月—2018年12月我院擇期行TKA治療的老年膝關節骨性關節炎患者84例為研究對象，分為對照組(全身麻醉)和觀察組(腰硬聯合麻醉)各42例。納入標準：符合膝關節骨性關節炎的診斷標準[6]；術前未出現深靜脈血栓形成；術前無精神性疾病史；年齡>60歲，獲得研究對象及其家屬知情同意。排除標準：術前伴有雙下肢靜脈曲張；伴有認知功能障礙、意識障礙、交流障礙；伴有自身免疫性疾病、傳染性疾病、造血系統疾病、心腦血管疾病、高脂血癥等嚴重原發性疾病；合并嚴重急性脊髓損傷、頭顱外傷、惡性腫瘤等。兩組性別、年齡、患側、美國麻醉師學會分級、高血壓及手術時間差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

本研究已通過本院醫學倫理會審核批準。

表1 兩組臨床基線資料比較Table 1 Comparison of baseline clinical data between two groups (n=42)

1.2麻醉方法

1.2.1對照組 行全身麻醉，術前禁水6 h、禁食12 h，靜脈推注咪達唑侖注射液0.05 mg/kg，依托咪酯注射液0.3 mg/kg，舒芬太尼注射液0.3～0.35 g/mg，苯磺順阿曲庫銨0.2 mg/kg，維持定量麻醉采用50%～60%氧化亞氮和氧氣及0.8%～1%異氟烷，輔助麻醉藥物采用維庫溴銨與芬太尼。

1.2.2觀察組 行腰硬聯合麻醉，術前禁水6 h、禁食12 h。于第2～3腰椎(L2～L3)間隙硬膜外穿刺置管3 cm，注射0.25%左丁哌卡因10 mL，若心率低于50次/min，則采用阿托品0.5 mg；若收縮壓低于90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，則采用麻黃堿10～15 mg靜脈給藥；若麻醉平面不足，則于硬膜外導管注射0.25%左布比卡因10 mL。手術過程中適當在硬膜外腔追加麻醉藥，麻醉過程中密切監測患者生命體征。

1.3觀察指標 分別于術前1 d和術后1、2、3 d，取患者清晨空腹靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗法檢測患者血清神經生長因子(nerve growth factor，NGF)和腦源性神經營養因子(brain derived neurotrophic factor，BDNF)水平，并統計患者手術前后簡易精神狀態檢查量表(mini mental state examination，MMSE)評分情況，該量表評分0～30分，以27～30分為正常，低于27分則認為有認知功能障礙[7]。記錄患者術后3 d內精神錯亂的發生情況，精神錯亂定義為：軀體煩躁不安(矛盾情緒、失語性錯誤、語無倫次、不停來回走動、口齒含糊等)、精神病征象(膽怯、激惹、行為不當等)、認知障礙(對人物、地點和時間等定向紊亂、注意力無法集中等)[8]。術后7 d采用彩色多普勒超聲判斷患者是否出現下肢深靜脈血栓。

1.4統計學方法 應用SPSS 23.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗和采用重復測量方差分析；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組手術前后不同時間點外周血NGF和BDNF水平比較 兩組外周血NGF和BDNF水平均呈現先下降后升高的趨勢，且均在術后1h達最低點，其組間、時點間和組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，見表2，3。

表2 兩組手術前后不同時間點外周血NGF水平比較Table 2 Comparison of peripheral blood NGF levels in two groups at different time points before and after operation

表3 兩組手術前后不同時間點外周血BDNF水平比較Table 3 Comparison of BDNF levels in peripheral blood of two groups at different time points before and after operation

2.2兩組手術前后不同時間點MMSE評分比較 兩組MMSE評分均呈現先下降后升高的趨勢，且均在術后1 h達最低點，其組間、時點間和組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組手術前后不同時間點MMSE評分比較Table 4 Comparison of MMSE scores of two groups at different time points before and after operation 分)

2.3兩組術后深靜脈血栓和精神錯亂發生率比較 觀察組術后3 d內精神錯亂和7 d內深靜脈血栓發生率均明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組術后深靜脈血栓和精神錯亂發生率比較Table 5 Comparison of incidence of postoperative deep vein thrombosis and mental disorder between two groups (n=42，例數，%)

3 討 論

全身麻醉是使全身麻醉藥物作用于大腦，優勢在于可使機體處于無痛、睡眠狀態，可消除患者對手術不良刺激和疼痛的恐懼心理，但劣勢在于此種麻醉操作在一定程度上影響大腦功能[9]。腰硬聯合麻醉是通過局部麻醉藥物進行麻醉，優點在于可結合腰麻和硬膜外麻醉的優勢，優勢互補，可迅速奏效，獲得良好的阻滯效果[10]。同時，腰硬聯合麻醉可通過硬膜外置管增加麻醉時間，有助于術后行硬膜外自控鎮痛泵鎮痛，為手術提供理想的麻醉效果，但此種麻醉方法對操作者技術要求較高[11]。麻醉是誘發術后精神錯亂的主要因素之一，且麻醉方式的不同也會在不同程度上影響機體功能。本研究結果顯示，兩組MMSE評分均呈現先下降后升高的趨勢，且均在術后1 h達最低點，其組間、時點間和組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P>0.05)，觀察組術后3 d內精神錯亂發生率均明顯低于對照組(P<0.05)，表明相比全身麻醉，腰硬聯合麻醉對老年膝關節骨性關節炎患者術后精神狀態的影響較小，可作為一種安全、可靠的麻醉方式。

BDNF與NGF均為神經營養因子的組成部分，均可誘導神經細胞存活、生長、增殖及分化，同時加快神經細胞損傷后的修復過程。BDNF與NGF含量減少可直接影響機體神經細胞的生長及其生理功能，嚴重時可導致腦部神經功能異常[12]。麻醉藥物的使用可一定程度影響BDNF與NGF在大腦中的含量，其機制可能與麻醉藥物阻滯海馬內源性的BDNF和NGF的產生密切相關[13]。本研究結果顯示，兩組外周血NGF和BDNF水平均呈現先下降后升高的趨勢，且均在術后1 h達最低點，其組間、時點間和組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)，表明相比全身麻醉，腰硬聯合麻醉對老年膝關節骨性關節炎患者神經營養因子的影響和海馬內源性BDNF、NGF的阻滯作用較小。

術后深靜脈血栓形成是臨床常見的一種術后并發癥，亦是患者術后猝死的主要原因之一，其原因可能在于手術過程中伴隨大量出血、補血等過程，使機體血管內部固有的血液平衡受影響，導致凝血機制障礙和血管內皮細胞損傷等情況發生，進而導致深靜脈血栓形成[14]。研究報道，麻醉藥物進入機體血液內，可影響血管內部平衡，引起血管內皮損傷，最終引起術后深靜脈血栓[15-16]。本研究中，觀察組術后深靜脈血栓發生率明顯低于對照組(P<0.05)，提示腰硬聯合麻醉對減少術后深靜脈血栓發生的作用明顯優于全身麻醉。

綜上所述，對于行TKA治療的老年膝關節骨性關節炎患者而言，相比全身麻醉，腰硬聯合麻醉可有效降低術后深靜脈血栓發生率，且對患者術后精神狀態的影響較輕。因此，腰硬聯合麻醉可為老年膝關節骨性關節炎患者TKA治療提供安全、可靠的麻醉方式。