2種麻醉策略對下肢骨折患者術后鎮痛作用、炎性反應及血管內皮功能的影響

彭 明，劉 榮，肖金輝，吳 敏

(中國人民解放軍聯勤保障部第九〇八醫院鷹譚醫療區麻醉科，江西 鷹潭 335000)

下肢骨折多為外界創傷或暴力、骨質疏松等多種因素引起的臨床常見骨科疾病，骨折一般創傷嚴重并同時伴有明顯的疼痛，目前，切開內固定復位術是臨床治療該病的主要手段，術后患者骨折可得到有效治愈，但手術創傷會加劇患者術后機體應激反應和疼痛程度，對患者康復進程造成影響[1-2]。據臨床數據報道顯示，骨科手術患者術后疼痛嚴重者約高達70%以上，其中由大約一半的患者會由急性疼痛轉為慢性疼痛，進而降低機體免疫功能，加重炎癥反應，進一步影響骨折愈合效果[3-4]。因此，對骨折手術患者采取有效的鎮痛措施具有重要的臨床意義。靜脈全身麻醉和腰硬聯合麻醉是臨床重要的2種麻醉策略，而目前臨床上對于兩種麻醉法孰優孰劣仍存在諸多爭議[5]。本研究將兩種麻醉策略應用于下肢骨折的手術中，探討了兩種不同麻醉策略對下肢骨折患者的手術麻醉效果及對術后鎮痛效果、炎性反應和血管內皮功能的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年6月—2019年5月間收治的行切開內固定手術治療的下肢骨折患者86例為研究對象，所有患者采用美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為Ⅰ或Ⅱ級，無相關藥物過敏史或禁忌證。排除標準：合并心肝腎等嚴重器質性障礙，合并免疫及內分泌疾病，心電圖異常及長期使用鎮靜藥物患者。根據不同麻醉策略將患者分為靜脈全身麻醉組(全麻組)和腰硬聯合麻醉組(聯合麻醉組)，每組43例。全麻組中男性27例，女性16例，年齡22～67歲，平均(43.67±9.45)歲；體重指數21～25，平均 (23.13±2.03)；麻醉時間76～95 min,平均(84.46±13.44)min；手術時間65～84 min,平均(70.22±10.47)min；手術類型為脛骨內固定術28例，股骨內固定術15例。腰硬聯合麻醉組中男性26例，女性17例，年齡22～65歲，平均(45.67±9.78)歲；體重指數21～25 ，平均(23.54±2.12)；麻醉時間74～95 min，平均(84.29±13.34)min；手術時間66～84 min，平均(71.27±9.88)min；手術類型為脛骨內固定術26例，股骨內固定術 17 例。2組臨床一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬均知情并簽署知情同意書。

1.2麻醉策略 所有患者術前消腫脫水、患位行CT、X線片等檢查，待出現皮紋征后方可進行手術，入手術室后即刻監測患者心率、血壓、心電圖、血氧飽和度等，并開放外周靜脈通道，所有患者均行誘導插管，給予咪唑安定0.05 mg/kg，丙泊酚2.5 mg/kg，瑞芬太尼3 μg/kg和阿曲庫銨0.1 mg/kg，待患者肌肉松弛后進行經鼻插管機械通氣。麻醉方案：全麻組麻醉方案為丙泊酚2.0～3.5 mg/L+ 舒芬太尼2.5 μg/L；腰硬聯合麻醉組麻醉方案：取側臥位，于L2～3椎間隙行硬膜外腔置管輸入2% 利多卡因2 mL，5 min后觀察誘導情況，若無異常，控制麻醉平面在T10以下，給予0.75%羅哌卡因0.15 mL/kg+舒芬太尼2.0 μg/L。2組患者術后均采用靜脈自控鎮痛及常規抗感染治療，鎮痛方案：舒芬太尼0.2 μg/kg+氟比洛芬酯100 mg+托烷司瓊10 mg稀釋于0.9%氯化鈉注射液100 mL中，輸注速率2 mL/h，負荷量1.5 mL，泵入時間15 min，同時給予口服止痛藥。

1.3觀察指標

1.3.1麻醉效果 采用 Bromage 評分法[6]對2組患者麻醉效果進行評價，分為0級～Ⅲ級，其中，0級為1分，患者安靜、無肌松、無痛；Ⅰ級為2分，有輕度疼痛表現，肌肉松弛效果不夠理想；Ⅱ級為3分，表示有中度可忍受的疼痛、肌肉松弛較差；Ⅲ級為4分，有明顯疼痛、肌肉松弛較差，輔助用藥后可完成手術，評分越高表示麻醉效果越差。

1.3.2疼痛指標 記錄2組麻醉前(T0)、術后即刻(T1)、術后6 h(T2)、術后24 h(T3)及術后72(T4)疼痛情況，采用視覺模擬評分法(visual analogy scoring，VAS)[7]進行評價，分值范圍0～10分，0分為無疼痛，10分為難以忍受的劇烈疼痛，評分越高表示患者疼痛程度越嚴重。

1.3.3血清炎癥指標及血管內皮功能指標 分別于T0～T4各時段采集患者外周靜脈血5 mL，置于放有抗凝劑的離心管中，3 000 r/min離心10 min后提取血漿，采用酶聯免疫吸附法檢測血漿中腫瘤壞死因子α (tumor necrosis factor α，TNF-α)、白細胞介素6(interleukin-6，IL-6)、超敏 C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血皮質醇(compound F，FC)及血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ，AngⅡ)水平，儀器為Thermo FC多功能酶標儀，相關試劑盒由武漢明德生物科技公司提供，檢測操作嚴格按照使用說明書進行。

1.4統計學方法 應用SPSS 22.0統計軟件處理數據。計量資料比較采用重復測量的方差分析、等級資料比較采用Mann-Whitney秩和檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組患者麻醉效果分級情況比較 聯合麻醉組麻醉效果優于高全麻組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組麻醉效果比較Table 1 Comparison of anesthetic effect between two groups (n=43，例數，%)

2.22組患者術后不同時間點VAS評分情況 T1～T4時刻，2組VAS評分均逐漸下降并低于T0時刻(P<0.05)，聯合麻醉組VAS評分在T1～T4時刻均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時點間，組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后不同時點間VAS評分比較Table 2 Comparison of VAS scores of two groups at different time points

2.32組患者術后不同時間點炎性因子變化情況 T1～T3TNF-α、IL-6、hs-CRP均升高，均在T2時刻達到最高峰值后開始下降，在T4時均低于T0時時水平(P<0.05)，聯合麻醉組TNF-α、IL-6、hs-CRP水平在T1～T4均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時點間，組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

2.42組患者術后不同時間點血管內皮功能指標變化情況 T1～T42組VEGF逐漸上升，但聯合麻醉組T1～T4VEGF均高于全麻組(P<0.05)；T1～T3FC、AngⅡ均升高，在T2達到最高峰值后開始下降，在T4時低于T0時水平(P<0.05)，聯合麻醉組FC、AngⅡ水平在T1～T4時刻均低于全麻組(P<0.05)；2組組間，時點間，組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表3 2組術后不同時點間炎性因子變化比較Table 3 Comparison of the changes of inflammatory factors between two groups at different time points after operation

表4 2組術后不同時點間血管內皮功能指標變化比較Table 4 Comparison of vascular endothelial function indexes between two groups at different time points after operation

3 討 論

不同的麻醉策略具有不同的麻醉效果，選擇合適的、合理的麻醉策略來提高骨科手術的麻醉效果，從而能夠有效降低手術對患者骨折愈合和康復的影響[8]。雖然下肢骨折手術對呼吸功能和麻醉平面的影響較小，但手術創傷對骨折部位術后循環功能影響較大，而采取合理的麻醉策略對于術后鎮痛效果、降低炎癥反應、改善血管內皮功能，促進骨折愈合以及改善患者生活質量具有重要意義。現代醫學研究證實，人體脊髓中含有大量阿片受體，通過在椎管內注射阿片藥物進行激活后可有效抑制脊髓傷害性興奮性，抑制疼痛信號傳遞，起到明顯的鎮痛效果[9]。此外，Uzman等[10]報道顯示，椎管內注射聯合局部協同麻醉可進一步提高鎮痛效果。本研究結果顯示，腰硬聯合麻醉組的麻醉效果明顯優于全身麻醉組，術后T1～T4時刻VAS評分均明顯低于全麻組。結果提示，相較于靜脈全身麻醉，腰硬聯合麻醉結合術后自控鎮痛泵對患者的麻醉及鎮痛效果更為顯著，其原因主要與椎管內注射麻醉阻斷了疼痛信號傳遞有關。

骨科手術后，由于受到手術創傷及疼痛等因素的影響，機體應激反應系統被激活并釋放大量炎癥因子加重疼痛程度，進而延緩骨折愈合進程[11]。TNF-α為存在于神經元中的一種細胞毒性蛋白因子，在在創傷、慢性炎癥疾病等多種病理狀態下會分泌增多，故，TNF-α也是一種重要的炎癥因子，具有免疫調節和抗感染的作用[12]。IL-6能使B細胞前體產生抗體從而誘導機體細胞發生炎癥反應，IL-6可促進前列腺 E2分泌介導炎癥反應，增加疼痛程度。同時，疼痛也會加劇IL-6的分泌，兩者之間存在一定的協同效應[13]。hs-CRP是機體遭受創傷時產生的一種急性應激相蛋白，是重要的炎癥指標因子之一。當TNF-α水平升高時，可刺激體內淋巴細胞分泌IL-6、hs-CRP等炎癥因子，從而加劇炎癥反應程度[14]。本研究結果顯示，2組患者術后T1～T3時刻TNF-α、IL-6、hs-CRP均明顯升高，T2時刻達到峰值后開始下降，T4時刻時低于T0時刻(P<0.05)。這與Jr等[15]相關報道一致。但聯合麻醉組T1～T4時刻TNF-α、IL-6、hs-CRP水平均低于全麻組。結果提示，應用腰硬聯合麻醉后患者術后炎癥水平上升慢，下降快，腰硬聯合麻醉對術后炎癥反應的抑制效果優于靜脈全麻策略，其原因與硬膜內麻醉有效抑制了前列腺素合成和神經末梢痛覺傳導，進而減輕了炎癥反應。

FC是腎上腺皮質中提取而來的一種腎上腺皮質激素，是一種基本的應激激素，與多種器官功能有關，是維持機體正常血管、血壓、免疫功能和炎癥狀態的重要因子[16]。AngⅡ是一類具有極強的縮血管和刺激腎上腺皮質分泌醛固酮等作用的肽類物質，正常情況下，血液中FC、AngⅡ水平均較低。由于術后持續疼痛會激活下丘腦-垂體神經系統異常過程，誘發應激反應，而機體為維持自身功能平衡，會激活一部分中樞神經誘導FC、AngⅡ大量合成并釋放到循環血液中，從而造成血液中FC、AngⅡ濃度升高，進而影響術后康復效果[17]。VEGF具有提高血管通透性，增強血管內皮細胞分裂、轉移和再生的作用，VEGF對于促進術后骨折部位動脈側支及微小血管再生和骨痂組織生成具有重要作用[18]。本研究結果顯示，聯合麻醉組T1～T4時刻VEGF水平均逐漸升高且均高于于全麻組，而FC、AngⅡ則在T2時刻到達峰值后開始下降，在T4時刻低于術前水平及全麻組。結果提示，腰硬聯合麻醉對改善患者術后血管內皮功能的效果更為明顯，這可能是由于椎管內麻醉后機體應激反應相對較低有關，其具體作用機制還有待臨床進一步深入研究。

綜上所述，靜脈全身麻醉和腰硬聯合麻醉均具有良好的麻醉效果，相較于靜脈全身麻醉，腰硬聯合麻醉在提高下肢骨折患者術后鎮痛效果、減輕術后炎性反應和改善血管內皮功能方面的作用效果更為顯著。臨床上可根據患者具體病情進行合理選擇，以起到最佳應用效果的目的。