關節鏡下自體腘繩肌腱重建治療新鮮與陳舊性前交叉韌帶斷裂的效果比較

王 強，謝水華，王星宇

(1.江西中醫藥大學研究生學院，江西 南昌 330004；2.江西省中西醫結合醫院骨一科，江西 南昌 330006)

前交叉韌帶(anterior cruciate ligament，ACL)損傷在膝關節運動損傷中十分常見，尤其高發于運動員或是運動水平較高的人群[1]。由于其對膝關節有重要的穩定作用，損傷后如果治療不當可能引起半月板撕裂、軟骨損傷從而繼發骨性關節炎[2]。為了恢復膝關節的穩定，關節鏡下自體肌腱移植重建是治療ACL損傷的主要方法之一，其療效也得到了肯定[3]。但隨著對膝關節解剖結構認識地深入及關節鏡技術的廣泛應用，關節鏡下ACL重建術也逐漸暴露出諸多問題，如感染、重建失敗、移植物松弛、再斷等。而手術時機的選擇仍然具有爭議，是傷后早期重建還是先保守治療，無效后再重建，仍然缺乏相關文獻報道[4]。針對此問題，筆者比較了相同術式下重建新鮮與陳舊性ACL斷裂的臨床療效，以期明確手術時機對關節鏡下ACL重建的臨床療效及術后并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年9月—2018年3月在江西省中西醫結合醫院骨科行自體腘繩肌肌腱重建治療ACL斷裂術的患者53例為研究對象，按照傷后到重建的時間，分為新鮮組(傷后10周內)和陳舊組(傷后超過10周)，其中新鮮組28例，陳舊組25例。兩組性別、年齡、合并傷及患膝側別等一般情況比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2診斷標準、納入標準及排除標準 診斷標準：患者有明確外傷史，膝關節腫脹疼痛、活動受限，lachman試驗、前抽屜試驗陽性，磁共振成像見明確的ACL連續性中斷。納入標準：①單側膝關節ACL斷裂行自體腘繩肌腱重建術患者，對側膝關節正常；②單純ACL斷裂或合并Ⅰ、Ⅱ度側副韌帶損傷或Ⅲ度以下的半月板損，新鮮性斷裂定義為傷后10周內(包括10周)，陳舊型斷裂定義為傷后超過10周[4]；③年齡20～55歲，性別不限。排除標準：①ACL斷裂合并同側側副韌帶Ⅲ度完全撕裂及Ⅲ度半月板撕裂、合并同側膝關節周圍骨折；②患側膝關節感染；③既往患側膝關節有手術史；④患肢下肢立線不佳者；⑤合并脊髓顱腦損傷、精神類疾患不能配合、嚴重心腦血管疾病、風濕類疾病及其他嚴重內科疾患者；⑥無法配合隨訪研究者。

1.3手術方法 患者腰硬聯合麻醉后，取仰臥位，大腿根部扎止血帶，下肢常規消毒鋪巾，在膝關節內外側入路插入關節鏡及探針順次檢查關節，明確ACL損傷的程度、位置以及是否有關節內其他損傷，刨刀清理掉增生的滑膜及斷裂的ACL，保留其殘端，以便于術中定位。于小腿內側脛骨髁下3 cm處做一長約5 cm縱行切口，鈍性分離暴露鵝足，用取腱器取出股薄肌及半腱肌肌腱，反折成4股，編織好后測量其直徑。在導向器引導下于股骨內側髁前交叉韌帶附著處鉆入定位導針，使用合適的鉆頭鉆孔，在脛骨前交叉韌帶導向器引導下鉆入定位針，使用合適的空心鉆頭鉆孔，引入牽引縫線，經過股骨及脛骨側隧道，在牽引縫線引導下將編織的自體肌腱連同紐扣鋼板一起經股骨隧道穿過脛骨隧道，紐扣鋼板懸吊固定股骨側，脛骨側使用可吸收擠壓螺釘固定，剩余部分用門型釘固定。關節鏡下牽拉重建肌腱，探鉤探及韌帶張力強度可，屈伸活動關節見關節前后內外側穩定，生理鹽水沖洗切口，逐層縫合切口，固定負壓引流管，連接吸引球，負壓吸引，松止血帶，棉墊包扎。

1.4術后處理 術后常規抗生素預防感染3 d，術后第1天佩戴膝關節支具在0 °位做下肢等張訓練，第2天開始即可支具保護下拄拐負重，2周后調節支具活動度開始作膝關節屈伸訓練，6～8周后逐漸棄拐負重，12周后恢復正常活動，1年內禁止劇烈下肢活動，定期隨訪。

1.5評價指標 通過lachman實驗及軸移實驗評估膝關節穩定性，通過國際膝關節評分委員會(International Knee Documentation Committee，IKDC)制定的膝關節主觀評分表及Chisholm評分表評估患者膝關節功能恢復情況，統計兩組患者術后繼發性軟骨損傷、半月板損傷、骨性關節炎及移植物松動等并發癥發生的情況。

1.6統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1術后末次隨訪lachman試驗、軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分的比較 兩組術后lachman試驗及軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分差異比較無統計學意義(P>0.05)，見表2。

2.2兩組術后相關并發癥比較 陳舊組術后并發癥發生率高于新鮮組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表2 兩組患者術后末次隨訪關節穩定性及功能比較Table 2 Comparison of joint stability and function between two groups at the last follow-up

表3 兩組術后相關并發癥比較Table 3 Comparison of postoperative complications between two groups (例數)

3 討 論

隨著交通及體育事業的發展，車禍及運動導致的ACL斷裂發生率也逐漸提高，極大地降低了患者的生活質量[5-6]。然而ACL斷裂后自愈能力極差，需經手術重建，以降低半月板和軟骨的繼發性損傷，以及因損傷因素導致的骨性關節炎發生的概率[7-8]。本研究采用關節鏡下自體腘繩肌肌腱重建，相對于異體肌腱重建而言，在物理彈性和血管再生方面更有優勢，是治療ACL斷裂有效的方法之一，其療效也得到大家的認可[9-11]。然而對于重建手術時機的選擇，目前尚無統一的標準。

研究表明，ACL斷裂后導致的膝關節不穩時間的長短與半月板、軟骨等繼發性損傷的程度等有密切相關性，新鮮性與陳舊性ACL斷裂均可并發關節軟骨和半月板的損傷，陳舊性ACL斷裂合并關節軟骨及半月板損傷的可能性更大[12-13]。但本研究兩組關節軟骨及半月板損傷情況無明顯差異，這可能與納入本研究的對象有關，基本上為普通人群，非專業運動員，受傷后患者下肢運動減少，并且有自我保護意識，所以并未明顯增加半月板及軟骨的損傷。

有大量的臨床研究報道了新鮮性ACL斷裂重建與陳舊性ACL斷裂重建均可獲得比較好的功能和關節穩定性。舒莉等[14]研究顯示無論是受傷3周內重建，還是受傷6周后重建，均可有效地改善患膝關節的活動度和穩定性。李書振等[15]研究結果顯示，無論是傷后6周內，還是超過6周行ACL重建術，術后患膝關節功能以及穩定性均無明顯的臨床差異。本研究結果與以上學者的研究結果情況基本相似，兩組在術后末次隨訪lachman試驗及軸移試驗陽性率、Chisholm評分及IKDC評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，即兩組關節功能及穩定性差異無統計學意義。

范立北等[16]研究顯示，對ACL斷裂入院后3周內行重建的患者術后并發癥發生率為2.86%，超過3周后行重建的患者術后并發癥發生率為12.20%。馬濟民等[17]認為,及時地重建斷裂的ACL，可降低半月板損傷、軟骨損傷以及骨性關節炎發生的概率。新鮮斷裂的ACL殘端局部解剖結構清晰容易辨認，利于術中骨髓道的精準定位，從而降低術后骨髓道擴大化和移植物松動，以及因移植物松動導致的半月板、關節軟骨的繼發性損傷和骨性關節炎發生的概率；而陳舊性ACL斷裂會由于局部解剖結構模糊，不利于術中骨髓道定位，進而導致前述并發癥發生率升高[18-21]。同時，新鮮性斷裂可保留更多的ACL殘端及滑膜組織，有利于血管神經纖維伸入移植后的肌腱和新血管的形成，從而促進韌帶的愈合；還可保留ACL殘端上較多的本體感受器，有利于關節內本體感覺的建立[22-23]。ACL重建術后出現的移植物松動可能與陳舊性ACL斷裂解剖結構不清晰，術中骨髓道定位不佳，可吸收螺釘及Buttonwood鋼板等內固定不牢靠引起的“雨刷”效應有關[24-25]。

綜上所述，ACL斷裂后手術時機對重建的效果無明顯影響，但新鮮期內(≤10周)行重建，術后相關繼發性并發癥發生率較低。研究的不足之處在于回顧性病例對照研究樣本含量小，隨訪時間不長，證據級別較低，相對于前瞻性隨機對照研究而言偏倚較高。