老年髖部骨折術后對側髖部再骨折的發生率及危險因素分析

楊朝旭，邢 棟，張 隆，鄭淑慧，李文毅，朱仕文

(1.河北省人民醫院骨科，河北石 家莊 050051；2.北京積水潭醫院創傷骨科，北京 100035)

髖部骨折好發于老年人群，國內大型流行病學調查結果顯示，我國2014年50歲以上人口中髖部骨折發病率為92.2/100 000人/年，其中男性為49.6/100 000人/年，女性為42.6/100 000人/年[1]，據此推算2014年全國共計約有超過126萬中老年人發生髖部骨折。研究指出，初次髖部骨折1年內病死率為9%～27%，同時初次髖部骨折發生對側再骨折后病死率亦較高，1年內病死率為8%～23%，而5年時病死率則高達67%[2-6]。老年髖部骨折術后對側髖部再次骨折發病率高、病死率高，嚴重影響患者生活質量的同時增加了我國醫療衛生的財政負擔；此類型骨折發生率、患者人口學特點及危險因素的流行病學分析在對側髖再骨折的預防中發揮著極其重要的作用。本研究旨在探究老年髖部骨折術后對側髖部再骨折的發生率及危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究調查人員為2名骨科主治醫師及1名放射科醫師。利用電子病案查詢系統及醫學影像計算機存檔與傳輸系統回顧性收集北京積水潭醫院創傷骨科2015年1月—2016年1月收治的老年髖部骨折患者356例的臨床及影像學資料。依據術后1年內有無發生對側髖部骨折分為再骨折組32例及未骨折組(未發生二次骨折)324例，再骨折組男性11例，女性21例，未骨折組男性67例，女性257例，兩組性別比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

患者對研究完全知情同意，且研究方案通過北京積水潭醫院倫理委員會的批準。

1.2納入標準及排除標準 納入標準：①年齡65歲及以上者；②股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折、股骨粗隆下骨折等診斷明確的髖骨折；③初次髖部骨折行手術治療者。排除標準：①關節結核、腫瘤等疾病引起的病理性骨折；②髖部骨折術后由于各種原因行髖關節翻修術者；③髖部骨折由于身體基礎條件差等原因行牽引等保守治療者；④初次髖部骨折于其他醫療機構行手術治療，對側髖部骨折于我院治療者；⑤多發創傷，影響術后功能鍛煉甚至截肢患者；⑥不同意入組并拒絕接受隨訪者。

1.3觀察指標與測量方法 體重指數(body mass index,BMI)具體劃分情況為：體重過輕,BMI<18.5;正常,BMI 18.5～23.9;超重,BMI 24.0～27.9;肥胖,BMI 28.0～31.9;病態肥胖,BMI≥32。接受陽光照射時間以每日日照時間≥30 min作為截斷值?；A疾病情況包括糖尿病、高血壓、帕金森綜合征、冠心病、白內障、慢性阻塞性肺疾病等。骨密度情況根據世界衛生組織骨質疏松診斷標準判定：T<-2.5 SD為骨質疏松；-2.5 SD

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。確定初次髖部骨折術后對側髖部骨折的危險因素采用多因素Logistic回歸分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一般情況比較 所有患者術后1年均獲得隨訪，發生對側髖部骨折32例，發生率為9%；其中股骨頸骨折7例，股骨粗隆間骨折24例，粗隆下骨折1例。骨折組與未骨折組比較，骨密度、BMI、合并內科疾病、日照時間、術后規律服用抗骨質疏松藥物情況及日常鍛煉情況等指標差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2對側髖部再骨折的多因素Logistic回歸分析 以對側髖部發生骨折(未骨折=0，再骨折=1)為自變量，年齡(<80歲=0；≥80歲=1)；骨質疏松(T>-2.5 SD=0；T<-2.5 SD=1)；日照時間(30 min/d=0；<30 min/d=1)；合并內科疾病(無=0；有=1)；抗骨質疏松治療依從性(好=0；差=1)；鍛煉次數(2次/周=0；<2次/周=1)進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，高齡、重度骨質疏松、缺乏規律日照、合并多種內科疾病、發生第一次髖部骨折后對抗骨質疏松藥物依從性差、缺乏適當運動鍛煉是老年髖部骨折術后對側髖部再發骨折的危險因素(P<0.05)。見表2。

表1 兩組一般情況比較Table 1 Comparison of general information between two groups (例數，%)

表2 對側髖部再骨折的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariable Logistic regression analysis for patients with re-fracture

3 討 論

髖部骨折好發于患有骨質疏松癥的中老年人群，多由低能量損傷中的跌倒導致。老年髖部骨折術后對側髖部骨折發生率較無骨折史者增高，同時致死及致殘率亦顯著升高。國內外學者針對此問題進行了大量的臨床及流行病學研究，為預防髖部二次骨折提供了循證證據。

本研究證實高齡患者發生對側髖部骨折的風險是其他患者的3.08倍，既往研究也證實了年齡為髖部骨折手術治療后發生對側骨折的危險因素[7-11]。年齡作為一個綜合性的變量是多種因素的整體反應，高齡患者運動系統機能下降、肌力減小、保持身體平衡能力同樣下降，在同樣環境下面臨著更高的骨折風險。研究指出，65歲以上老年人，每年約有1/3的人跌倒一次及以上，并且跌倒次數隨年齡增加而增加。同時隨著年齡的增長，老年人胃腸道吸收鈣離子及維生素D的能力逐漸減弱，導致骨量流失增加，骨密度也相應的降低，搬重物、扭傷甚至打噴嚏均可引起脊柱椎體、髖等部位的脆性骨折。BMI越低髖部骨折的二次風險越高，首先體重指數是對人體營養狀態的一種反應，BMI低表明機體肌、脂肪等組織體積較小，對骨骼的保護作用較弱。

基礎疾病對老年髖部再骨折的影響已被廣泛證實，其中高血壓、心臟疾病、呼吸系統疾病、腦血管病等尤為受到重視。冠心病等心臟疾病對髖部骨折術后發生對側骨折的風險的影響較復雜：病理生理學研究表明，心臟疾病和髖部骨折有著鈣化調控激素、性激素、慢性炎癥和氧化應激等共同的機制[12-13]；藥理學研究指出，常見心臟疾病處方藥，如利尿劑、受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統類等均可導致骨密度降低，進而增加骨折疏松相關骨折的發生率，同時此類藥物的不良反應又可引起機體平衡失調，亦增加了骨折風險[14-15]。慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病導致老年人活動量下降，肌力降低且活動能力差，氧供能力的下降又可能導致暈厥，均增加了骨折可能性。高血壓、糖尿病等疾病會引起微血管病變，影響肢體尤其是末端肢體的氧攝取，導致骨骼肌萎縮，高血壓急性發作引起的眩暈或者暈厥更易導致受傷[16]。因此，內科疾病的治療，身體基礎條件的提升對降低老年髖部骨折術后發生對側髖部骨折具有重要的積極作用。

重度骨質疏松可使初次髖部骨折的65歲及以上老年人發生對側髖骨折的風險上升2.96倍。股骨近端骨強度的降低除了與骨密度相關外，還與其解剖形態、應力分布等生物力學原因有關。有學者專門針對股骨小粗隆及小粗隆以下2 cm處骨皮質指數進行了研究，結果證實此兩處骨皮質指數均有所下降。骨質疏松增加髖部骨折的風險，骨折術后由于傷口疼痛等原因又可導致骨質疏松加重，因此老年患者抗骨質疏松治療應規律且長期堅持。本研究顯示，每日日照時間少于30 min、較差的服用抗骨質疏松藥物的依從性、每周鍛煉次數少于2次分別可增加對側髖部骨折的風險至1.82、3.42及2.18倍。日光照射對人體骨密度的影響不僅與光照時間，也與光照強度有關；科學合理的運動及鍛煉，可提高老年患者的心肺功能，改善肌力量及機體平衡能力，對降低骨折風險具有積極影響，但摔倒、絆倒等運動損傷同樣值得注意[17]。

本研究多因素Logistic回歸分析結果并未顯示性別為髖部再骨折的相關因素，與既往研究結果一致[18]。同樣，本研究中初次骨折類型、內固定方式等也未被證實與對策髖部再骨折具有顯著的相關性。作為一項回顧性研究，本研究具有以下缺陷：①不可避免的具有選擇性偏倚；②樣本量較小，與再骨折相關因素納入較少；③隨訪周期較短。

綜上所述，65歲及以上老年人髖骨骨折術后發生對側髖骨折的發生率為9%，高齡、體重過低、合并內科疾病、骨質疏松及引起骨質疏松的其他因素均可導致老年人二次髖部骨折的風險增高。為預防髖部二次骨折的發生老年人群應規律日照、防治基礎疾病、積極行抗骨質疏松治療并適當運動鍛煉。