彎角椎體成形術對骨質疏松性椎體壓縮骨折老年患者治療效果及骨水泥填充率的影響

佟向陽 馬立武 楊效寧 趙雪超

徐州市第一人民醫院（江蘇徐州221000）

骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）傳統開放術式創傷大，術后康復時間長［1-2］。隨微創技術提升，經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）得到推廣應用，但需穿刺2 次，創傷相對較大；單側術式雖僅需穿刺1 次，但其無法越過椎體矢狀中線，易造成雙側水泥充盈及填充不充分［3-4］。隨著臨床研究持續進展，彎角椎體成形術（percutaneous corner vertebroplasty，PCVP）被引入OVCF 外科治療，回彈性能及彎角設計可越過椎體矢狀中線，確保骨水泥于責任椎體中均勻分布彌散［5］。基于此，本研究選取我院OVCF 老年患者86 例，探討PCVP應用效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院OVCF 老年患者86 例（2017 年11 月至2018 年12 月），隨機數字表法分為觀察組（n=43）與對照組（n=43），兩組性別、年齡、骨折至手術時間、致傷原因、骨折部位、骨密度T 值等基線資料差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between two groups例（%）

1.2 選取標準

1.2.1 納入標準（1）符合《骨質疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》中椎體壓縮性骨折診斷標準［6］；（2）經影像學檢查確診；（3）新鮮骨折；（4）年齡＞60 歲；（5）骨密度T 值≤-2.5 SD；（6）單側穿刺實施手術。

1.2.2 排除標準（1）存在脊髓、神經壓迫者；（2）存在椎體腫瘤、椎管狹窄者；（3）合并腎肝等臟器器質性病變者；（4）合并凝血功能異常者；（5）存在代謝系統、內分泌系統病變者；（6）合并其他骨折者；（7）過敏體質者。

1.3 方法

1.3.1 對照組采取PVP 術式，術前經MRI、CT 等檢查明確傷椎，俯臥位，經利多卡因（濃度為1%）實施局部浸潤麻醉，正位透視定位、標記傷椎椎弓根投影外上緣，根據患者病變情況，右側或左側取1 點或11 點位置，以此作進針點，實施椎弓根穿刺，術中同時進針、正側位透視，避免穿刺針進入椎管損傷神經，正位像針尖處于椎弓根影中線、側位像處于椎弓根約1/2 處，待側位像針尖至椎體后緣，保證正位像針尖處于椎弓根內側，若針尖超出椎弓根內側則提示穿刺針穿破椎弓根內壁，若側位像針尖至椎體前中1/3 交匯，正位像針尖處于椎體中線略偏對側，調節PMMA骨水泥，待其至拉絲期，經骨水泥推注器向椎體中注入骨水泥，邊注入邊退針，待骨水泥彌散至椎體邊緣終止注射，骨水泥略硬化后旋轉撤出穿刺針、套管，術畢。

1.3.2 觀察組采取PCVP（圖1A），穿刺前工作同對照組，待穿刺針尖超出椎體后緣5 mm 終止進針，撤出穿刺針芯，彎角骨水泥輸送裝置置入直向穿刺針套管，調節彎角裝置于椎體中位置，參照椎體骨折具體位置調節彎角套管方向，確保彎角套管尖端可靠近骨折，便于骨水泥精準注入骨折端與周邊；待正位像彎角裝置處于椎體矢狀中線對側，側位像至椎體前中約1/3（圖1B），經彎角裝置于椎體中注入拉絲期骨水泥（圖1C），待骨水泥彌散至椎體邊緣終止注射，術畢。術后2 h 左右參照患者具體情況指導其經腰圍輔助下床活動，術后第2 天適度采取腰背部肌肉訓練，并常規給予抗骨質疏松等干預。

圖1 PCVP 操作Fig.1 Operation of PCVP

1.4 觀察指標（1）統計兩組術前及術后6 個月腰椎功能及疼痛程度評分，其中腰椎功能依據ODI 指數評估旅游、社會生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理、疼痛強度，共50 分，計分方式=實際得分/50 分×100%，分值越低功能越好；疼痛程度依據VAS 量表評估，分值范圍0～10 分，分值越低越好［7］。（2）統計兩組術前及術后6 個月傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角，經CT 及X線等檢查測定。（3）統計兩組骨水泥填充優良率，實施X 線片檢查，若椎體骨水泥填充面積≥75%為優，填充面積為50%～74%為良，填充不足50%為差，骨水泥填充優良率=（優+良）/總例數×100%［8］。（4）統計兩組并發癥發生率，包括骨水泥滲漏、切口感染、脊髓損傷、神經根損傷。

1.5 統計學方法通過SPSS 25.0 對數據進行分析，計量資料以（）表示，組間比較采取獨立樣本t檢驗，組內比較配對t檢驗，以例（%）表示計數資料，χ2檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ODI 及VAS術前兩組ODI 及VAS 分值間差異無統計學意義（P＞0.05），術后6 個月兩組ODI及VAS 分值較術前降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組ODI 及VAS 分值比較Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

表2 兩組ODI 及VAS 分值比較Tab.2 Comparison of ODI and VAS scores between the two groups±s

組別觀察組對照組t 值P 值例數43 43 ODI（%）術前77.01±7.21 75.95±6.98 0.693 0.490術后6 個月23.64±6.67 31.39±7.06 5.233＜0.001 VAS（分）術前7.79±1.07 7.91±1.10 0.513 0.610術后6 個月1.89±0.79 2.68±0.83 4.521＜0.001

2.2 傷椎前緣高度及傷椎Cobb角術前兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角間差異無統計學意義（P＞0.05）；術后6 個月兩組傷椎前緣高度較術前增高、傷椎Cobb 角較術前縮小（均P＜0.05）；觀察組傷椎前緣高度高于對照組，傷椎Cobb 角小于對照組（均P＜0.05）。見表3。

2.3 骨水泥填充優良率觀察組骨水泥填充優良率（95.35%）高于對照組（81.40%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

2.4 并發癥發生率骨水泥滲漏等發生率組間比較差異無統計學意義，但觀察組并發癥總發生率（9.30%）低于對照組（25.58%），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表3 兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

表3 兩組傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角Tab.3 anterior height and Cobb angle of injured vertebrae in two groups±s

組別觀察組對照組t值P值例數43 43傷椎前緣高度（%）術前59.38±6.45 60.12±7.01 0.509 0.612術后6個月94.11±2.30 91.04±1.97 6.648＜0.001傷椎Cobb角術前（25.09±5.33）°（24.79±5.06）°0.268 0.790術后6個月（13.32±3.11）°（15.18±3.69）°2.527 0.013

表4 兩組骨水泥填充優良率比較Tab.4 Comparison of excellent and good rate of bone cement filling between the two groups例（%）

表5 兩組并發癥發生率比較Tab.5 Comparison of the incidence of complications between the two groups例（%）

3 討論

OVCF 為臨床多發骨折類型，近年來隨人口老齡化形勢加劇，其發病率持續增高［9］。既往臨床多采取保守措施對OVCF 患者實施干預，但需長期臥床，以致墜積性肺炎、壓瘡等發生風險較高，故仍建議采取手術治療［10］。

PVP 為OVCF 重要微創治療術式，包括單側穿刺及雙側穿刺兩種類型，但均各有優缺點。單側穿刺術式放射暴露少、穿刺簡單、手術時長短，本研究術中在側位像針尖至椎體前中1/3 交匯、正位像針尖處于椎體中線略偏對側，調節PMMA 骨水泥，待其至拉絲期，經骨水泥推注器向椎體中注入骨水泥，可保證骨水泥注入的有效性及安全性，減少注入時骨水泥滲漏及溢出。但PVP 難以超過椎體中線至穿刺對側，易造成骨水泥偏彌散分布于一側椎體，造成椎體軸向抗壓應力不均勻，而增大內傾角雖可改善骨水泥分布情況，但會增加椎弓根內壁神經損傷發生風險；雙側穿刺術式無需采取強斜位穿刺即可使骨水泥均勻、對稱分布于椎體矢狀中線兩側，但放射暴露較多、手術用時長、推注骨水泥時存在相互遮擋［11-12］。另有相關研究表明，PVP 術式雖可恢復OVCF 患者部分椎體高度、緩解疼痛程度、避免脊柱后凸畸形，并促使患者及早下床活動，但骨水泥充填情況不佳［13］。為進一步改善OVCF 患者整體治療效果及安全性，臨床研發PCVP 術式對患者實施干預。PCVP 所需工具由鎳鈦合金所制，具備一定回彈性能，可通過單側穿刺直向套管置入彎角骨水泥輸送裝置，把直向穿刺針針尖作變形支點于椎體中線穿刺對側予以回彈，確保彎角通道可越過椎體矢狀中線，并實施多點連續骨水泥注入，從而實現骨水泥于椎體兩側均勻強化［14］。周曉等［15］研究結果顯示，OVCF患者經PCVP 治療后，骨水泥得到良好分布，滲漏率僅為6.25%，且傷椎前緣與后緣相對高度顯著增大。LEE 等［16］研究表明，采取PCVP 治療OVCF 患者后，其骨水泥于椎體中心分布率高達93.18%。本研究結果顯示，術后6 個月觀察組ODI 及VAS 分值低于對照組，傷椎前緣高度及傷椎Cobb 角改善幅度較對照組更加顯著（P＜0.05），與上述研究結果具有一致性，表明通過PCVP 可更有效增加OVCF患者傷椎前緣高度、減小傷椎Cobb 角、減輕其疼痛程度，并改善腰椎功能障礙程度。其原因主要在于：PCVP 術中骨穿針外徑約3.7 mm，且采取單側椎弓根穿刺，操作期間逐級回撤分點填充骨水泥，可實現骨水泥雙側注入，增大穿刺側椎弓根強度，以此為傷椎有效提供生物力學支撐，緩解疼痛程度。此外，PCVP 將輸送套管頭端自平直狀改成彎角形，切口小，可使骨水泥通過椎體前柱彌散向中柱，且注射點能隨位移控制，具備較強機動性，保證骨水泥分布均勻性、對稱性，實現椎體雙側強度平衡［17］。

骨水泥注入量過多為造成骨水泥滲漏的重要原因之一，但若減少骨水泥注入量，雖能降低滲漏發生風險，但難以達到椎體力學重建效果，故如何在保證OVCF 治療效果的同時有效降低骨水泥滲漏發生率成為研究熱點。林玉江等［18］研究指出，OVCF患者經PCVP干預后，骨水泥滲漏率僅為9.3%。本研究結果也顯示，觀察組骨水泥填充優良率高于對照組，骨水泥滲漏等并發癥發生率低于對照組（P＜0.05）。且本研究過程中，觀察組填充量平均為4.1 mL，高于對照組的3.2 mL，表明通過PCVP治療OVCF 在提升骨水泥填充效果方面更具顯著優勢，利于降低骨水泥滲漏等發生率，對保證手術治療安全性、促使椎體功能及早康復具有積極意義。主要是因PVP 術式為直行通道，主要通過高壓注射確保骨水泥彌散至穿刺對側椎體，但高壓注射易引發骨水泥滲漏，且發生滲漏需終止灌注，可造成穿刺對側骨水泥分布情況不佳；而PCVP 采取彎角骨水泥輸送導管及椎體中多點低壓注射，不僅能提升骨水泥分布均勻性，且輸送導管腹側開口結構能降低骨水泥滲漏到椎體后方與椎管風險［19］。此外，PCVP 是于PVP 基礎上改良形成，仍存在一定滲漏風險，因此治療期間應密切進行觀察，發生滲漏后及時予以處理。除上述結果外，本研究干預期間還發現兩組手術時間、透視時間無顯著差異，但PCVP 仍存在較高滲漏風險，故臨床實際應給予高度注意，保證治療安全性。

綜上所述，采取PCVP 治療OVCF 老年患者，可有效減輕其疼痛程度，增大傷椎前緣高度、縮小傷椎Cobb 角，促使腰椎功能恢復，且骨水泥填充優良率較高、并發癥發生率低，具有安全性。