產科預存式自體輸血回輸率的影響因素分析

汲廣錕 馬惠靜 楊海瀾

孕產婦作為醫療群體中的特殊人群，針對其采取的所有醫療措施均受到高度關注。隨著異體輸血的安全問題及我國血源供需矛盾日益突出，預存式自體輸血(preoperative autologous blood donation，PABD)在產科逐步應用。已有諸多研究[1-4]證實了妊娠晚期施行PABD的安全性及可行性，稀有血型、前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為施行PABD的適應癥，但具有這些合并癥孕產婦預存自體血回輸利用情況的研究缺乏。針對施行PABD的適應癥，對預存自體血回輸率的影響因素進行回顧性分析，旨在為提高施行PABD適用人群的針對性和減少血液浪費提供臨床參考。

對象與方法

一、研究對象

收集2015年5月—2018年12月于本院施行PABD并于我院分娩的孕產婦病例161例，根據血源緊張問題及輸血需求，我院施行PABD的主要適應癥人群為稀有血型、前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入孕產婦。為減少施行PABD對孕婦的影響，結合孕婦妊娠晚期血液循環生理變化及預計分娩時間，自妊娠滿32周后啟動采血計劃，每次采血量僅為200 ml，最高采血次數為3次，根據孕婦及胎兒采血過程中獻血反應及每次采血后復查血紅蛋白結果決定是否繼續下次采血計劃。因每次采血量為200 ml，因此本研究以200 ml為單位進行預存自體血回輸率的相關討論。施行PABD前孕產婦應滿足以下條件：①實施PABD前血紅蛋白>110 g/L；②無心腦血管疾病、肝腎功能障礙、血液系統疾病等嚴重并發癥；③已被告知施行預存自體血相關風險的孕婦，且自愿進行PABD，并由本人及家屬簽署《自體輸血知情同意書》。

2.自體血回輸指征：陰道分娩出血量<500 ml、剖宮產術分娩出血量<1000 ml或HGB≥70 g/L的產婦，不建議回輸自體血，但部分產婦及家屬考慮為自體血要求回輸，向產婦及家屬告知回輸自體血相關風險并簽署輸血同意書后回輸自體血；陰道分娩出血量≥500 ml、剖宮產術分娩出血量≥1 000 ml或HGB<70 g/L的產婦，推薦回輸自體血，征得產婦及家屬意愿并簽署輸血同意書后回輸自體血；大量產后出血產婦根據具體出血量決定是否補充異體血液成分。

3.方法：將161例預存式自體輸血孕產婦依據是否回輸自體血分為回輸組和未回輸組。經查閱文獻，并結合施行PABD的適應癥，確定研究預存自體血回輸率的影響因素，包括稀有血型、中央性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣性前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著、可疑胎盤植入等6項，對以上相關因素進行單因素及多因素分析，了解161例施行PABD孕產婦預存自體血回輸率的顯著影響因素。

結 果

1.一般資料：回輸組與未回輸組孕次、產次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重比較，差異有統計學意義(P<0.05)(見表1、2)。

表1 回輸組與未回輸組孕產次、分娩孕周 及新生兒體重的比較Table 1 Comparison of gravidity，parity，gestational weeks and neonatal birth weight between PABD and

表2 回輸組與未回輸組分娩方式的比較Table 2 Comparison of delivery way between PABD and Non-PABD

2.預存自體血回輸率的顯著影響因素分析：單因素分析結果顯示，稀有血型、中央性前置胎、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為預存自體血回輸概率的相關影響因素(P<0.01)(見表3)。

表3 預存自體血回輸率的相關影響因素Table 3 Factors influencing the rate of autologous blood transfusion,n(%)

多因素Logistic回歸分析結果顯示，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入是預存自體血回輸率的獨立影響因素(P<0.05)(見表4)。

表4 預存自體血回輸率影響因素的Logistic回歸分析Table 4 Logistic regression analysis of influencing factors of autologous blood transfusion

3.預存自體血的回輸率分析：161例施行PABD的孕產婦，輸血總人數99人，回輸預存自體血98人(總回輸率為60.9%)，其中僅1人因分娩時間超出預計分娩時間而致預存自體血過期而輸注異體紅細胞懸液。單純稀有血型孕產婦20人，輸血量≥400 mL的占5.0%(1/20)，非稀有血型、胎盤異常(本研究中特指前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著或可疑胎盤植入)孕產婦輸血量≥400 mL的占63.2%(48/76)，其中中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL孕產婦占61.9%(13/21)，胎盤異常孕產婦輸血量明顯高于單純稀有血型孕產婦(表5)。

表5 不同合并癥孕產婦輸血量人數占比Table 5 The proportion of pregnant women who had received blood transfusion with different complication

討 論

因研究的預存式自體輸血適應癥種類不同，國內外關于預存自體血回輸率的研究結果為28.9%～100%[2-4]不等，國內外研究主要分為單純稀有血型和胎盤異常兩大類。

1.單純稀有血型人群的預存自體血的回輸率：單純稀有血型產后預存自體血回輸率30.8%(20/65)，高于Noriyoshi等[5]報道的5.4%，低于張穎等[6]報道的88.9%。可能存在的原因是目前在產婦出血期間，國內外并沒有啟動輸血的固定標準。第9版《婦產科學》將產后出血定義為陰道分娩者出血量≥500 mL，剖宮產者≥1 000 mL[7]。國內指南指出產后2小時內出血量大于400 mL為預警線，伴持續性出血時，需病因治療兼顧抗休克治療[8]。英國指南指出在產婦大出血期間，緊急情況下醫師主要根據患者出血量、持續性出血情況決定輸血，之后可結合血紅蛋白、紅細胞壓積、凝血功能等化驗結果和生命體征指導輸血[9-10]。因此，患者是否輸血受不同程度醫師主觀經驗判斷的影響。此外，諸多患者未達到輸血指征，醫生不建議回輸自體血，但患者因考慮為自體血，仍堅持要求回輸預存自體血。

Zhou等[11]研究認為PABD適用于預計輸血可能超過50%的患者，本研究結果顯示單純稀有血型人群的自體血回輸率僅為30.8%。但結合我國國情：中國漢族人群Rh陰性為0.33%，明顯低于白人(15%)及黑人(5%)[12]。產婦一旦發生產后出血，血資源短缺問題將直接威脅患者生命安全。針對這一國情，稀有血型人群實施PABD是有充分必要的。

目前國內外對于預存自體血量尚無統一的標準，但普遍認為以滿足患者75%的輸血需求為宜。本研究中稀有血型人群預存自體血回輸率低，輸血量為200 mL的產婦占95.0%，僅有5%的產婦輸血量高于200 mL，因此臨床上可適當減少這一人群的預存自體血量。一方面，可滿足大部分產婦的輸血需求，避免不必要的血液浪費，另一方面，一旦發生產后大量出血，可為患者爭取尋找血源的時間。

2.胎盤異常孕產婦預存自體血的回輸率：本研究的單因素分析中，中央性前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及可疑胎盤植入均為預存自體血回輸率的相關影響因素。多因素分析中，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入更是獨立影響因素。本研究中施行PABD的孕產婦中，非稀有血型、胎盤異常孕產婦總回輸率為80.6%(75/93)，其中中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入孕產婦，回輸率更是高達100%，均高于Yamada等[4]研究的71.9%。本研究中給予輸血治療的各類胎盤異常的產婦中輸血量為200 mL的占35.4%，輸血量≥400 mL的占62%，其中中央性前置胎盤合并或不合并可疑胎盤植入的輸血人數中輸血量≥400 mL占57.9%，中央性前置胎盤合并胎盤瘢痕部位附著合并可疑胎盤植入輸血量≥400 mL占85.7%(18/21)，輸血量≥600 mL的高達61.9%，與上述單純稀有血型產婦相比，胎盤異常產婦的用血量明顯增加，間接證明前置胎盤、胎盤瘢痕部位附著及胎盤植入是預存式自體輸血的良好適應癥。

因本研究著重研究與施行PABD適應癥相關的因素，因此并未將孕產次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重納入單因素及多因素統計學分析。但通過卡方檢驗及t檢驗比較發現，回輸組與未回輸組孕次、產次、分娩孕周、分娩方式及新生兒出生體重存在顯著統計學差異，這與兩組合并前置胎盤孕產婦所占比例有關。研究發現孕產次是前置胎盤病因中的高危因素[7]，高剖宮產率、低出生孕周和新生兒低出生體重則是前置胎盤這一病因的結果[15-16]。

異體輸血是血清不規則抗體產生的主要原因，而血清不規則抗體又是輸血不良反應、新生兒黃疸及新生兒溶血病等的重要誘發因素。郭芳等[17]針對孕產婦不規則抗體的研究顯示每輸1個單位異體血，使被輸血者產生不規則抗體的風險為1%～1.6%，多次輸血產生同種抗體的概率為15%～20%。在開放生育的國家政策下，減少異體血輸注帶來的血清不規則抗體的產生，對準備再次妊娠的婦女具有良好的長遠意義。還有研究發現，與異體輸血相比較，自體輸血發生輸血不良反應的概率降低[14]，可減少炎癥反應[17]，增加免疫細胞及免疫因子[18]，促進患者恢復。因此，自體輸血不但安全有效，也是一種更加健康的輸血方式。

本研究99例輸血孕產婦中，單純稀有血型20人，預存自體血200 mL和400 mL的孕產婦分別為19人和1人，均可滿足分娩時輸血需求，無需補充異體血液；合并有胎盤異常孕產婦76人，預存自體血200 mL、400 mL和600 mL的孕產婦人群中，需補充輸注異體血液的占比分別為42.2%(19/45)、33.3%(9/27)和33.3%(2/6)。有研究證實預存式自體輸血可明顯減少產后出血產婦對異體血的需求量[19]。Silver研究顯示，從妊娠32周起，每周預存350 mL自體血，至分娩前可預存血約1000 mL[20]。因此結合患者前置胎盤的類型和胎盤植入的程度，對于存在多項出血高危因素的孕婦，在孕婦生理條件允許的情況下可適當增加預存自體血量，可滿足更多胎盤異常孕產婦用血需求。

綜上所述，中央性前置胎盤和可疑胎盤植入是影響預存自體血回輸率的獨立影響因素，胎盤異常孕產婦的輸血需求量明顯多于稀有血型孕產婦。本研究中所納入的影響因素局限于PABD適應癥相關因素，部分預存自體血因無輸血指征而浪費，故需進一步增加臨床數據研究，完善施行PABD輸血方式系統的評估方法，提高施行PABD適應人群的針對性及預存血量的準確性，合理安排預存自體血量，既滿足患者的輸血需求，也提高預存自體血的利用率，避免不必要的血液浪費。