胎兒小腸狹窄或閉鎖的診斷及新生兒預后進展

袁艷 王宇光

先天性腸閉鎖(congenital intestinal atresia，CIA)或腸狹窄(congenital intestinal stenosis，CIS)是胚胎期腸管發育在再管化過程中部分腸道終止發育造成的腸腔完全或部分阻塞，完全阻塞為閉鎖，部分阻塞為狹窄。目前對于引起腸管閉鎖的發病原因研究主要有兩種理論：一是認為由于基因突變引起腸管分化時期信號傳導通路發生異常導致腸管管化障礙，二是認為由于腸管相應部位血供缺失導致腸管閉鎖如腸系膜動脈內血栓形成等。小腸狹窄或閉鎖是常見的胎兒消化道畸形，對于其診斷與治療水平目前已較成熟，但有時其并非單獨存在，不同閉鎖類型的新生兒預后不同，因此新生兒出生后臨床治療與預后相關信息對妊娠期發現胎兒小腸狹窄或閉鎖后決定繼續妊娠或引產起到至關重要的指導作用。本文綜述了近年來胎兒消化道畸形超聲診斷及新生兒預后相關進展，總結了胎兒小腸狹窄或閉鎖的超聲下表現、合并其他器官畸形或超聲軟指標異常、孕期臨床表現以及新生兒預后，以期為超聲診斷胎兒小腸狹窄或閉鎖后的臨床診治提供參考。

一、B型超聲診斷

目前B型超聲仍是孕期篩查消化道畸形的首選檢查方法，但有誤診、漏診可能，需追蹤觀察以提高診斷準確率，必要時行MRI檢查。研究發現孕期超聲診斷胎兒消化道畸形準確率達90%以上，但并未發現單一分析超聲對小腸閉鎖或狹窄的診斷準確率的文獻，在此以相關文獻提供的數據對超聲診斷小腸狹窄或閉鎖的價值作進一步分析[1-8]，詳見表1。

復習國內相關文獻共8篇，收集孕期超聲診斷小腸狹窄或閉鎖病例數54例，確診數51例為引產后尸檢或產后手術確診為小腸狹窄或閉鎖病例數，除去2例漏診后超聲共確診49例，因此可計算出超聲診斷小腸狹窄或閉鎖的準確率約90.7%(49/54)，與文獻提供的超聲診斷胎兒消化道畸形診斷率相近。誤診5例，誤診率約0.93%(5/54)，漏診2例，漏診率約0.39%(2/51)。由此可以看出超聲診斷小腸狹窄或閉鎖準確率較高。出現誤診或漏診可能原因為超聲醫師的檢查技術水平、認真程度、經驗以及受羊水或胎兒體位變化等干擾。表1中可以看出超聲發現孕周為妊娠中晚期，實踐證明孕20-27周間診斷消化道閉鎖準確率較高，妊娠中晚期可清楚觀察到胎兒消化道。但研究發現空腸回腸閉鎖多在晚孕期才能被診斷。而國外超聲診斷準確率與我國研究者提供的數據不同，一項來自Virgone C等的回顧性分析發現空腸閉鎖的診斷率為66.3%，回腸閉鎖診斷率為25.9%，總體診斷率較低，認為需要制定聯合診斷標準來提高診斷率[9]。

表1 文獻回顧小腸狹窄或閉鎖病例數統計

胎兒小腸閉鎖或狹窄的超聲下典型特征性表現為多處腸管擴張的腹部數個無回聲區域，如圖所示[6]：

圖1 小腸閉鎖或狹窄超聲下典型表現 注：圖片來源于朱峰等[6]

各文獻對此影像描述不同如“蜂窩樣”“車輪樣”“多個囊泡”，此圖像為小腸閉鎖或狹窄超聲下典型表現，為了避免誤診或漏診，不應僅依據一次超聲圖像進行診斷，應追蹤觀察并對其他器官進行仔細排查以盡早發現其他合并畸形。研究發現正常胎兒可出現一過性小腸液性擴張，但多數在孕22周前消失，提示超聲追蹤隨訪的重要性[10]。謝紅寧等認為可疑小腸閉鎖(small bowel atresia，SBA)最早的證據是中孕期回腸(病變腸管位于腹腔中央)擴張腸管直徑大于7 mm[11]。

二、 磁共振診斷

磁共振檢查目前并非首選診斷方法，但不少研究發現它對診斷復雜性小腸狹窄或閉鎖存在優勢。當超聲下懷疑為復雜性小腸梗阻或多次追蹤觀察不能確診時可借助核磁共振進一步檢查，國外研究者認為核磁共振可根據直腸直徑及直腸內的胎糞含量來判斷小腸梗阻程度。單純小腸閉鎖胎兒直腸直徑和直腸內胎糞充盈正常，而多發性小腸閉鎖(囊性纖維病變或小腸多處閉鎖或小腸閉鎖合并其他器官畸形等)往往表現為直腸內胎糞極少甚至缺如，認為核磁共振提供的胎糞信息可輔助診斷多發性小腸閉鎖[12]。國內一篇報道發現一例多發性小腸閉鎖及狹窄的不同腸袢在MRIT1、T2上分別呈現不同的信號征象，因此認為這一征象可作為產前MRI診斷多發性小腸閉鎖的一個依據[13]。

三、合并其他超聲軟指標異?；蚱鞴倩?、染色體畸形

羊水過多是小腸閉鎖或狹窄最常見的合并超聲異常征象，解左平分析的8例小腸閉鎖或狹窄病例中全部合并羊水過多，李姣玲等研究的17例小腸閉鎖或狹窄病例中亦17例均合并羊水過多，但并非所有病例均合并羊水過多。研究發現是否合并羊水過多與閉鎖或狹窄部位有關，高位小腸梗阻多數合并羊水過多，而低位小腸梗阻者羊水可正常。其他合并異常指標有腸管強回聲、空場臘腸樣改變等均非特征性表現[14-15]。

目前研究發現上消化道畸形(食管閉鎖、十二指腸閉鎖)合并其他器官畸形更常見，有心臟畸形，神經管畸形，多指畸形，泌尿系統畸形，淋巴管囊腫，雙膽囊，環狀胰腺等。單發小腸狹窄或閉鎖合并其他器官畸形少見，合并其他部位消化道畸形或多發性小腸閉鎖可合并其他器官畸形[16]。

小腸閉鎖或狹窄的胎兒染色體異常發生率遠低于其他部位消化道畸形，單純小腸狹窄或閉鎖并不建議行染色體核型分析，合并其他器官異常或多發性小腸閉鎖或狹窄建議行染色體核型檢查[11]。

四、臨床表現

國內未見消化道閉鎖孕期表現相關研究，根據國外文獻報道，多例小腸閉鎖伴羊水過多的孕婦發生早產，臨床表現為下腹痛伴少量陰道流血或胎膜早破，胎心監測示持續胎心過緩，緊急剖宮產后多能發現胎兒臍帶潰瘍，尸檢發現臍帶動脈肌層斷裂形成動脈瘤[17-18]。

大多數學者認為小腸閉鎖的胎兒胃腸內容物經胎兒嘔吐至羊水中，其中的膽汁酸等作為化學物質刺激并損傷臍帶造成臍帶潰瘍，臍動脈肌層受損形成動脈瘤破裂出血引起胎兒急性失血而突然出現持續胎心過緩，但是由于并非所有病例均接受尸檢，也并非均能肉眼發現臍帶潰瘍或出血，所以此種臍帶潰瘍與小腸閉鎖之間的關系只是專家猜測[17-18]。

小腸閉鎖伴羊水過多的病例早產多發生在30周之后，因此30周可作為臨床加強產檢的一個警戒線，對小腸閉鎖或狹窄合并羊水過多發生早產或胎膜早破的病例進行持續胎心監測，以便能夠盡早發現胎心變化，采取干預措施而改善胎兒預后。此外，有條件時可對胎膜早破患者進行羊水膽汁酸分析，可幫助判斷胎兒病情程度以及預后[17-18]。

五、新生兒預后

小腸狹窄或閉鎖新生兒出生后多表現為腹脹、膽汁性嘔吐、無便，多數學者認為出生后24小時之內為最佳手術時期，除了罕見的短腸綜合征預后較差外，大多數病例預后較好。新生兒預后主要與分類及病理分型有關。

小腸閉鎖分為單發和多發兩類，單發型小腸閉鎖較多發型預后好，其中遺傳性多發性小腸閉鎖(hereditary multiple intestinal atresia，HMIA)與TTC7A蛋白基因突變有關，多伴有肺、脾、肝等多器官形態學變化及功能異常，死亡率幾乎100%[19]。

小腸閉鎖或狹窄的病理分型目前臨床多采用 Grosfeld改良法：I 型：隔膜閉鎖，腸腔為一隔膜阻塞，腸管及系膜保持連續性；隔膜中央可有針眼大小的孔隙，極少數小孔位于隔膜邊緣。 II 型：盲端閉鎖，閉鎖兩端的腸管均呈盲袋，兩端間有索帶相連，腸系膜保持連續性。 IIIa 型：盲端閉鎖，腸系膜分離；閉鎖兩端呈盲袋，兩盲端間腸系膜呈 V 形缺損。 IIIb 型：蘋果皮樣閉鎖(ApplePeel 閉鎖)，閉鎖部位于空腸近端，閉鎖兩盲端分離；腸系膜上動脈發育異常，僅存留第一空腸支及右結腸動脈，或回結腸動脈成為閉鎖遠端小腸唯一的營養血管。 IV 型：多發性閉鎖，小腸多處閉鎖，可呈 I、 II、 IIIa 型同時并存，閉鎖部位及數目不等[20]。其中Ⅲ型及Ⅳ型腸閉鎖患兒治愈率低于Ⅰ型和Ⅱ型[21]。

小腸閉鎖或狹窄相關并發癥如腸壞死、腸穿孔、腸神經發育不良、中腸旋轉不良、腸扭轉等亦影響新生兒預后[20]。小腸狹窄或閉鎖手術后并發癥主要有手術切口感染，吻合口漏，近端腸管穿孔，功能性腸梗阻，吸入性肺炎。其中吻合口漏與功能性腸梗阻最常見且與預后密切相關，發現后應積極處理，否則亦引起敗血癥而造成新生兒死亡[16]。

其他相關因素包括其他系統畸形、孕周以及出生體重等[7]。近年來，隨著新生兒疾病治療水平的提高，腸道閉鎖術后病死率明顯下降。吳雪麗等調查的189例新生兒消化道畸形中113例新生兒接受手術治療，其中僅1例因術后腹膜炎、感染性休克死亡；鄒嬋娟等統計的11例小腸閉鎖新生兒中9例行手術治療均存活[22-23]。提示積極治療可獲得較高的存活率。此外，早診斷、早治療是提高治療后新生兒存活率的必備條件，多數學者認為出生后24小時內為手術治療最佳時機。綜上所述，小腸閉鎖患兒預后與閉鎖部位數量、病理分型、合并癥及術后并發癥、出生孕周、體重、治療時機、治療水平等均有關。目前臨床中未能完全解釋消化道閉鎖的發生原因，研究發現男胎發生率高于女胎，原因不明。不同孕周超聲下小腸的影像是多種多樣的，最早在孕12周就可以通過超聲分辨出小腸，在妊娠中期的早期，超聲圖像上表現為在胎兒下腹部出現均質中等強度回聲的團塊。胎糞從妊娠中期的早期開始變得不均質，表現為有強回聲的腸腔和低回聲的腸壁組成。最早在妊娠18周開始就可以看見胎兒小腸的蠕動。Wax等研究發現空回腸閉鎖的超聲表現具有一定的順序，最早的表現是孕中期發現腸管強回聲，然后中晚期發現典型的腸管擴張或胃擴張，最后在孕晚期出現羊水過多，根據這個結果他們認為孕28-32周是對那些懷疑小腸閉鎖的病例進行確診的最佳時機。但在他們研究的4例回腸閉鎖以及1例空回腸閉鎖中均無胃擴張和羊水過多的表現，而10例空腸閉鎖胎兒中有6例在孕中期表現出胃擴張及5例孕晚期表現出羊水過多，這種因閉鎖部位不同而具有不同的超聲下表現與我國學者研究結論一致[24]。當超聲多次發現小腸異常征象卻又不能診斷時可借助核磁共振檢查進一步診斷。

單純小腸狹窄或閉鎖合并其他器官畸形或染色體異常發生率極低，雖然目前對于小腸閉鎖或狹窄的新生兒經手術治療出院后的遠期預后并沒有相關統計資料，但單純小腸狹窄或閉鎖目前治療方案已較成熟，治愈率較高，應積極鼓勵患兒父母給予患兒手術治療。