健膜湯預防子宮內膜息肉宮腔鏡術后復發的臨床研究

曾根 李兆萍 王韞琪

子宮內膜息肉(endometrial polyp，EP)是女性較為常見的子宮內膜病變，常因月經過多、陰道不規則出血及不孕癥而就診，也有部分患者僅在超聲檢查時被發現[1]。目前臨床上常采用宮腔鏡下子宮內膜息肉電切術(TCRP)治療EP，其治療效果已經得到普遍認可[2]，但術后具有較高的復發率[3]。有報道認為宮腔鏡術后未用藥組復發率可達到11.8%～36.7%[4]。EP術后的復發問題已經成為臨床關注的熱點，但其復發的機理尚未完全闡明。目前預防EP術后復發仍較為困難。中醫學根據子宮內膜息肉所致的臨床癥狀，將其歸為“崩漏、不孕”等范疇，其主要病機為瘀血，宜采用活血化瘀通絡、調和氣血之療法。現代醫學把“瘀血”的本質歸結為血液流變學異常、局部血液循環障礙和微循環障礙[5]。現將本院使用健膜湯預防EP復發的臨床療效及血液流變學指標的變化情況報道如下，以期為中西醫結合預防EP術后復發提供新的證據。

對象與方法

1.研究對象：2016年1月—2017年4月，選擇海南省中醫院婦產科收治的92例EP患者為研究對象。納入標準：均為本院首診，入院前3個月均未接受過本研究所使用的藥物，患者經陰道超聲、宮腔鏡及術后病理學診斷明確為子宮內膜息肉，無手術禁忌證，簽署知情同意書者。排除標準：嚴重心、肝、腎及造血系統疾病、對本研究藥物過敏、不愿參加或未能完成隨訪12個月的患者。依據患者住院號末尾的數字分為兩組，奇數分配至健膜湯組，偶數則分配至對照組，每組46例，對照組患者的年齡范圍21～44歲，平均(34.2±4.6)歲；孕次范圍1～3次，平均(2.0±1.0)次；產次范圍1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宮內膜息肉單發21例，多發25例；息肉直徑范圍0.2～5.1 cm，平均(1.6±0.8)cm。健膜湯組患者的年齡范圍22～43歲，平均(33.9±4.8)歲；孕次范圍1～3次，平均(2.1±1.0)次；產次范圍1～2次，平均(1.3±0.8)次；子宮內膜息肉單發22例，多發24例；息肉直徑范圍0.2～5.2 cm，平均(1.7±0.9)cm。兩組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。該研究方案獲本院倫理委員批準后實施。

2.治療方法：兩組患者均于月經干凈后第3～7天進行手術，取膀胱截石位，采用奧林巴斯等離子宮腔鏡，運用宮腔鏡電切環狀電極切除息肉基底部及其周圍部分內膜，送病理學檢查以確診。術后對照組給予口服屈螺酮炔雌醇片(生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批號：國藥準字J2013020)，每天1片，連續服用21 d，后停藥7 d，月經來潮5 d后繼續服用，連續治療3個月經周期。健膜湯組在對照組治療的基礎上給予口服中藥健膜湯治療，健膜湯方劑：川芎10 g，當歸10 g，赤芍15 g，茜草15 g，馬鞭草15 g，益母草15 g，半枝蓮15 g，川斷15 g，荷葉15 g，皂角刺15 g，雞內金15 g，海螵蛸15 g，將上述中藥加水煎至200 mL，以上中藥皆由本院中藥煎藥房統一制作包裝，分早晚2次溫服，經期停藥，連續治療3個月經周期。

3.觀察指標：(1)兩組患者于術前、術后6個月和12個月在本院行陰道彩超檢查子宮內膜厚度變化情況，判斷患者術后子宮內膜息肉復發情況。(2)檢測治療前及術后6個月和12個月的血液流變學的變化情況。(3)月經情況采用繪圖失血評估表(PBAC)評分[6]評估患者月經量，評分越低表示失血量越少。(4)觀察患者治療期間的不良反應發生情況。(5)參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]，結合本病，判定治療后6個月和12個月的中醫證候積分：①考察有無月經間期出血；②有無月經過多；③有無月經不規律；④有無倦怠乏力、五心煩熱等全身不適；以上每一項均從輕到重分為4級，分別計分為0～3分。

結果

1.兩組治療前后子宮內膜厚度比較：治療前，兩組子宮內膜厚度的差異無統計學意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的子宮內膜厚度均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組的子宮內膜厚度也均低于治療前(P<0.05)，見表1。

表1 兩組治療前后子宮內膜厚度比較

2.兩組治療前后月經量的比較：治療前兩組月經量的差異無統計學意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的月經量均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組的月經量也均低于治療前(P<0.05)，見表2。

表2 兩組治療前后月經量比較

3. 兩組治療后復發率的比較：治療后6個月，健膜湯組的復發率低于對照組，差異有統計學意義；治療后12個月，健膜湯組的復發率低于對照組，差異有統計學意義；與治療前比較，兩組的復發率也均低于治療前(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療后復發率的比較 [例(%)]

4.兩組治療前后中醫證候積分的比較：治療前，兩組中醫證候積分的差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月和12個月，健膜湯組的中醫證候積分均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組中醫證候積分也均低于治療前(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后中醫證候積分比較

5.兩組治療前后血漿粘度和纖維蛋白原的比較：治療前，兩組血漿粘度的差異無統計學意義(P>0.05)；治療后6個月和12個月，健膜湯組的血漿粘度均低于對照組(P<0.05)；治療前，兩組纖維蛋白原含量的差異無統計學意義；治療后6個月和12個月，健膜湯組的纖維蛋白原含量均低于對照組(P<0.05)；與治療前比較，兩組血漿粘度、纖維蛋白原含量也均低于治療前(P<0.05)，見表5。

6.兩組不良反應比較：術后12個月，對照組有2人出現輕度消化道不良癥狀，主要包括惡心、腹瀉和納差，約3 d后自行緩解；3人頭痛，約1周后自行緩解，用藥早期出現月經間期出血2例，情緒波動2例，其他輕微反應1例；健膜湯組出現上述不良反應的人數分別為4、1、0、3和2人，對照組與健膜湯組不良反應率的差異無統計學意義，見表6。

表5 兩組治療前后血漿粘度和纖維蛋白原的比較

表6 兩組治療后不良反應情況

討論

EP患者多因月經異常、不孕不育及陰道異常出血等癥狀求醫時發現，宮腔鏡是診斷和治療EP的首選方法，但宮腔鏡術后EP的高復發率是一個棘手的問題[8]。根據中醫對有關EP病因及治療的報道可以看出該病雖然病因多端，病機錯綜復雜，但歸納起來主要為沖任損傷，瘀血阻滯胞宮，宮室不寧，不能制約經血，瘀迫血流，經行量多[8]，故“瘀血”在本病的發生中起重要作用[9]。

本研究的結果表明，治療后6個月和12個月，健膜湯組的子宮內膜厚度、月經量、中醫證候積分、血漿粘度及纖維蛋白原含量均低于對照組；健膜湯組的復發率低于對照組； 兩組不良反應率差異無統計學意義。上述結果表明在西醫治療的基礎上，聯合健膜湯能有效抑制患者子宮內膜增長，促進患者子宮內膜修復，改善月經狀況，使子宮內膜良性脫落從而降低患者術后息肉復發率。其他學者的研究也指出，中西醫聯合治療EP，能降低子宮內膜厚度[10]、減少月經量[11]，具有良好的治療效果[12]，與本研究結果類似。健膜湯含有多味中藥，具有不同的藥理學作用，川芎的活血祛瘀作用廣泛，適宜瘀血阻滯各種病癥；當歸具有活血補血、調經化淤等功效；赤芍有清熱涼血，活血祛瘀的功效；茜草性寒入血，能化瘀通經，本品止血而不留瘀；馬鞭草有涼血、散瘀、通經、清熱、解毒之功效；益母草有效成分為益母草素，含益母草堿、水蘇堿、益母草寧等多種生物堿等，是歷代醫家用來治療婦科病的要藥；半枝蓮性寒味酸，具有活血祛瘀、涼血解毒，散瘀止痛之功效；川斷調血脈、治崩漏帶下，對癰瘍有排膿、止血、鎮痛、促進組織再生的作用；荷葉具有健脾升陽，散瘀止血的功效，主治崩漏、損傷瘀血；皂角刺性味辛、溫，用于癰疽腫毒均有較好的治療效果；雞內金消積滯，健脾胃；海螵蛸具有收斂止血，制酸止痛，崩漏便血等作用。健膜湯所用上述方藥以活血化瘀為主，藥性配伍適宜，共奏活血散結之功。中醫學理論認為，子宮內膜息肉的發生主要在于血瘀，正常的經期與氣血盈虧和陰陽消長密切相關[13]，活血散瘀是治療本病的基本原則[14]。

本研究結果表明，治療后與治療前相比，對照組和健膜湯組的血液流變學指標均降低，并且健膜湯組優于對照組。西醫對EP病因及發病機制尚不完全明確，現代醫學認為中醫的“瘀血”與局部血液循環障礙和微循環障礙有關[15]，從發病機理的探討中可見，血液流變學指標異常與微循環障礙是造成的子宮內膜息肉瘀血證關系密切。血漿粘度和纖維蛋白原增加可出現血液容易凝固和易形成血栓的特點[16]。有報道指出，活血化瘀藥能改善微循環的病理狀態，降低血液粘滯度和纖維蛋白原，糾正血液的濃、粘、聚傾向[17]。這與本結果相互印證，推測健膜湯治療EP可能是通過改善EP患者血液流變性，從而改善“血瘀”的病理狀態，使子宮局部的微循環不良狀況得到改善，促進子宮內膜的剝脫與修復，從而達到防治EP復發的目的。兩組不良反應率差異無統計學意義，提示聯合用藥未增加藥物不良反應的發生。

綜上所述，健膜湯聯合屈螺酮炔雌醇可有效預防子宮內膜息肉術后復發，提高臨床療效，且未增加不良反應的發生，對機體血液流變學指標的調節可能是其起效途徑之一。但由于本研究為單中心調查，樣本量有限，并且未進行更長期的觀察，因此未來的研究還需要擴大樣本含量，增加評價指標，進一步驗證其臨床療效并探索其作用機理。