陰道鏡下宮頸活檢和宮頸LEEP術后病理檢查對宮頸上皮內瘤變的診斷價值

盧穎 羅喜平 李屹 劉婷艷 江雪芳

近年來，由于宮頸癌篩查和陰道鏡檢查的廣泛開展，宮頸上皮內瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)在門診的診斷率越來越高，CIN多發生于宮頸鱗柱交界區，高級別CIN歸屬宮頸癌前病變，要減少宮頸癌的發生率和死亡率，就要及早發現、診斷和治療CIN[1]。陰道鏡下宮頸活檢是臨床診斷CIN最常用的方法，但也有研究者認為一般陰道鏡診斷CIN的敏感性高而特異性低，容易“過度”診斷宮頸的低度病變[2]。目前有文獻報道，陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性尚不夠理想，對這一金標準提出質疑[3]。針對這一問題，本研究通過探索宮頸電環形切除術(loop electrosurgical excision procedure，LEEP)術后診斷結果相對陰道鏡下宮頸活檢的病理診斷升級的影響因素，旨在提高對宮頸疾病的診斷水平，避免宮頸高級別病變的漏診。

資料與方法

1.一般資料：回顧性選取2013年7月—2016年12月因宮頸液基細胞學和/或人乳頭瘤病毒(HPV)結果異常在本院宮頸疾病中心行陰道鏡下宮頸活檢病理提示CIN，并同時行宮頸LEEP術的1 588例患者，患者年齡18～75歲，平均(38.8±9.6)歲。所有患者術前均簽署手術知情同意書。

2. 檢查方法：研究對象在宮頸液基細胞學(TCT)檢測宮頸上皮細胞并進行TBS分類診斷結果為異常，或者HPV-DNA檢測結果為陽性時，將進行陰道鏡檢查并活檢，同時行宮頸LEEP術，并對切除組織進行病理診斷。

(1) TCT結果異常定義：采用2001年TBS分類系統[4]進行細胞學診斷，具體如下：未見上皮內病變或惡性病變(NILM)、意義不明確的非典型鱗狀細胞(ASC-US)、低度鱗狀上皮內病變(LSIL)、不除外高度鱗狀上皮內病變的非典型鱗狀細胞(ASC-H)、高度鱗狀上皮內病變(HSIL)、鱗狀細胞癌(SCC)、非典型腺上皮細胞(AGC)、非典型腺上皮細胞，傾向瘤變(AGC-FN)、頸管原位腺癌(AIS)、宮頸腺癌。TCT結果提示ASC-US及以上級別均為異常。

(2) HPV-DNA檢測：采用凱普生物化學公司提供的試劑，使用核酸分子快速導流雜交基因芯片技術對HPV-DNA進行檢測，可以檢測出21種HPV型別，其中高危型(HR-HPV)14種，包括HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68；低危型(LR-HPV)5種，包括6、11、42、43、44；2種中國人群常見亞型：53、CP8304。

(3) 陰道鏡檢查和活檢：使用光電一體陰道鏡系統，在冷光源照明、通過放大4～40倍，宮頸表面涂3%～5%的醋酸、盧戈氏液后直接觀察子宮頸等部位上皮和血管的變化，評價宮頸有無病變和病變程度，并在可疑部位定位活檢，進行病理學檢查。由經過培訓的陰道鏡醫生依據陰道鏡操作規范，參照2011年IFCPC陰道鏡術語[4]進行陰道鏡圖像的描述和診斷。如陰道鏡檢查異常，于異常部位取活檢，如未見異常，則于宮頸轉化區4個象限內多點活檢，3型轉化區同時行宮頸管搔刮術(ECC)，活檢組織需要一定深度。所有組織均用10%甲醛固定送病理檢查。

(4) 宮頸LEEP術：采用美國WALLACH高頻電刀行LEEP錐切，于月經干凈后3～7 d內進行，取膀胱截石位，常規消毒后，電切割功率為50 W，電凝功率為25 W，在宮頸表面涂盧戈氏液，在碘不著色區域外3～5 mm 處進行電極切割，將移行帶及病灶區域完全切除，必要時補切，視病變程度、范圍、轉化區類型和患者保留生育功能的要求而定，手術創面電凝止血。切除組織取出后定位標記，10%甲醛固定并送病理檢查。

(5) 病理檢查方法：對定點活組織檢查及LEEP術切除的宮頸組織進行連續切片，常規染色均由兩名高年資病理醫師聯合診斷。

(6)CIN診斷定義：根據上皮細胞的異型程度和累及病變細胞的層次不同，CIN分為CIN I、CIN II 和CIN III。此類病變仍限于宮頸上皮層內，未穿透基底膜，無間質浸潤。隨著對CIN的研究認識，一些學者把二級分類系統引用到宮頸組織病理診斷中，分為低級別鱗狀上皮內病變(LSIL)和高級別鱗狀上皮內病變(HSIL)，即LSIL包括CIN I，HSIL包括CIN II和CIN III。

3. 統計學方法：本研究數據采用SAS 9.4統計軟件包進行統計學處理，采用χ2檢驗和t檢驗進行單因素分析，將分析結果有統計學意義的變量納入Logistic回歸方程，采用逐步回歸法進行變量篩選，得到宮頸LEEP術后病理級別升高的影響因素，以P<0.05為差異有統計學意義。

結果

1. 陰道鏡下宮頸活檢病理與LEEP術后病理比較：陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CIN I級308例，CIN II級568例，CIN III級712例，CIN I、II、III級的陰道鏡下宮頸活檢與LEEP術后病理符合率分別為66.9%(206/308)、44.2%(251/568)、65.5%(466/712)，總符合率為58.1%(923 /1 588)，術后診斷降級431例(27.1 %)，術后診斷升級234例(14.7%)，診斷升級中發現宮頸癌59例，漏診率為3.7%(59/1 588)。見表1。

2. LEEP術后病理升級與陰道鏡下宮頸活檢病理結果的關系：在LEEP術后病理升級的234例病例中，去掉CIN II到CIN III病理升級的109例(因在病理上同屬于HSIL)，剩余125例病理升級者分為CIN組(包括CIN II和III)66例和宮頸浸潤癌組59例。分析可見：陰道鏡下宮頸活檢病理級別為CIN I的67例病例中，經LEEP術后病理升級為CIN II或CIN III 66例，占98.5%；升級為宮頸浸潤癌1例，占1.5%(1/67)。陰道鏡下宮頸活檢病理級別CIN II 3例升級為宮頸浸潤癌，以及CIN III 55例升級為宮頸浸潤癌。三者差異具有統計學意義(P<0.05)。見表2。

3. LEEP術后病理升級與術前TCT檢查的關系：分析LEEP術后病理升級的125例中，CIN組術前TCT結果為LSIL及以下病變47例，占71.2%(47/66)；宮頸浸潤癌組術前TCT結果為LSIL及以下病變23例，占39.0%(23/59)，兩組差異具有統計學意義(P<0.05)。

4. LEEP術后病理升級與HPV陽性的關系：經HPV-DNA的檢測結果發現，LEEP術后病理升級的125例中，CIN組HPV陽性61例，占92.42%(61/66)；宮頸浸潤癌組HPV陽性56例，占94.9%(56/59)，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表1 陰道鏡下宮頸活檢病理與LEEP術后病理的比較

表2 宮頸LEEP術后病理升級的相關因素的單因素分析

5. LEEP術后病理升級與患者年齡的關系:LEEP術后病理升級的125例患者平均年齡(44.4±9.7)歲，與未升級組1 463例患者平均年齡(38.3±9.4)歲比較，有統計學差異(P<0.05)。提示隨著年齡增加(特別是年齡≥45歲)，高級別宮頸上皮內瘤變及浸潤癌可能更高發。

6.LEEP術后病理升級的多因素Logistic回歸分析：采用Logistic回歸模型的逐步回歸法將上述有統計學意義的變量“TCT結果”(考慮到陰道鏡下宮頸活檢結果和TCT病理結果存在多重共線性，因此剔除陰道鏡下宮頸活檢結果)和年齡(連續變量)納入方程。最終結果顯示年齡具有統計學意義[OR=1.055，95%CI(1.026，1.085)]，說明年齡為病理升級的危險因素。

討論

為探索陰道鏡檢查在診斷宮頸疾病方面的意義，將陰道鏡下宮頸活檢病理結果與LEEP術后病理結果進行了關聯性分析。陰道鏡下宮頸活檢病理診斷為CINI、II、III級與LEEP術后病理符合率分別為66.9%、44.2%、65.5%，總的診斷符合率為58.1%，宮頸癌漏診率為3.7%，可以看出陰道鏡下活檢對宮頸病變診斷存在著一定的局限性。謝峰等學者[5]收集了1 258例陰道鏡下宮頸活檢和行宮頸LEEP術的患者資料，發現兩種方法病理組織學結果的符合率為42.5%，陰道鏡下活檢對宮頸浸潤癌的漏診率為2.2%。也有學者認為陰道鏡對宮頸疾病診斷比較準確可靠，季雯婷等[6]收集了587例患者資料，對比陰道鏡下活檢病理和LEEP術后病理結果，符合率為78.2%，病理級別上升率為8.5%(50例)，其中漏診浸潤癌29例，漏診率4.9%。王玉雙[7]收集了240例宮頸疾病的患者行陰道鏡檢查，發現電子陰道鏡在診斷宮頸病變中靈敏度為80.4%，特異度為87.8%，假陰性率(漏診率)為4.3%，陽性預測值為83.9%。造成診斷率具有差異的原因主要是陰道鏡指導下的病變組織取材有限，且與宮頸暴露情況、光線強弱、醫生對圖像的判斷經驗等方面的影響有關，因此陰道鏡下活檢對宮頸病變診斷具有一定的漏診率。

由于LEEP術取材全面，可以彌補陰道鏡下活檢的不足，且LEEP術具有操作簡單和并發癥較少等優點[8]，現已成為CIN診斷及治療的重要手段之一。彭汝嬌[9]通過回顧分析342例患者，結果顯示在綜合考慮了患者年齡、生育要求等因素的情況下，采用陰道鏡聯合LEEP術的檢查，可以提高宮頸疾病診斷的準確率，防止過度診治，減少患者就診次數，減輕患者負擔。但LEEP術亦有不足，對CIN I級行LEEP術，有可能過度治療，Duesing等[10]報道，隨訪未經治療的CINI級患者，發現57%的患者自行消退，僅有11%的患者進展為CIN II～III級。同時LEEP術還是一種創傷類操作，對于有生育要求、宮頸機能不全等患者，在使用上具有一定的局限性。從本研究收集的1 588例患者的統計結果可以看出，陰道鏡下活檢為CIN I而LEEP術后病理為CIN II、CIN III、宮頸癌的病例，加上陰道鏡下活檢為CIN II、CIN III而LEEP術后病理為宮頸癌的病例數總和為125例，僅占7.9%。因此，需要了解是否可以在保證診斷準確性的前提下，盡量減少行LEEP術的病例數。

本研究將LEEP術后病理升級與患者年齡、TCT結果、HPV感染情況進行相關性分析，發現病理升級與年齡、TCT結果有關(P<0.05)，與是否感染HPV無關(P>0.05)。隨著年齡增加、TCT的結果越嚴重(≥ASC-H)，LEEP術后病理升級的可能性就越大，但HPV的感染情況并不影響LEEP術后病理的升級。從這些結論可以看出，對于年齡>45歲、TCT結果為ASC-H及以上病變的女性，更應該行LEEP術，以防漏診；而對于HPV感染陽性但是年紀輕、TCT結果提示LSIL或ASC-US的患者，需要立刻行LEEP術還是觀察6～12月后復查根據具體情況再決定，尚需要更進一步的研究。Rossi等[11]也得到類似的結果，收集了1 136名25～64歲之間的女性，結果發現對于年紀大宮頸萎縮明顯的女性 CIN II以上級別的診斷率不高。針對此類現象，宮頸病變可以通過多種方法聯合篩查，目前TCT聯合HPV檢查是臨床上常用的宮頸防癌篩查方法。姚有娣學者[12]進行了類似的實驗，選取1 560例患者分三組分別采用HPV、TCT以及HPV聯合TCT檢查，最終得出TCT聯合HPV檢查的靈敏度、特異度和準確度都最高，分別為86.9%、90.7%和93.1%。代維[13]對進行宮頸癌篩查的5 000例病例資料進行分析，得出TCT 聯合HPV檢測結果與組織病理學診斷的符合率隨著TCT級別的升高而呈上升趨勢。Liu等[14]則提倡對于年齡在45歲以上的中老年女性同時伴有高危HPV病毒感染，或者30歲以上TCT檢查結果為ASC-H及以上的女性，或者TCT提示ASC-US或LSIL陰道鏡檢查不充分的女性，都應該常規進行宮頸管搔刮術，并將搔刮組織物送病理檢查。對于年紀大、卵巢早衰或是因疾病原因導致卵巢摘除的患者，即使陰道鏡下活檢結果為低級別病變甚至正常，如存在高危因素也應進一步隨訪。

總之，陰道鏡檢查是輔助診斷CIN的有效方法，但單獨的陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準確性尚不夠理想，LEEP術在一定程度上可以彌補陰道鏡下宮頸活檢的局限性。在接下來的實驗中可以進一步采用多中心研究，擴大樣本量，并運用前瞻性的縱向研究方法進行相關的驗證，讓陰道鏡下宮頸活檢及LEEP術結合應用于診斷，在提高診斷的前提下避免過度治療。