自然妊娠中期合并卵巢過度刺激綜合征一例并文獻復習

代晨陽 王靜云 劉嘉 朱峰城 李瑞滿

臨床資料

患者，女，29歲，因“停經27+2周，下腹疼痛不適18 h余”于2019-05-29入院。LMP：2018-11-19，EDC：2019-08-26。早孕7周因“少許陰道流血”在外院就診后考慮“先兆流產”，建議服用“多力姆 5 mg TID”保胎治療至今，余產檢無特殊?，F停經27+2周，因2019-05-28凌晨3點左右無明顯誘因出現左側中下腹疼痛，范圍逐漸增大至左側腰部，疼痛程度逐漸加重，且為持續性疼痛，疼痛性質敘述不清，改變體位疼痛無明顯加重或緩解，伴惡心、嘔吐1次，便秘3 d，無發熱、頭暈、頭痛、胸悶、心悸、腹瀉等不適，于外院就診行B超提示宮內妊娠如26+周，子宮后方囊性包塊，性質待查，予硫酸鎂靜脈滴注、口服固腎安胎丸治療，疼痛癥狀未見明顯好轉，遂轉上級醫院診治?，F為“先兆流產，盆腔囊性性質待查”收入本科。反復追問病史，患者孕前未使用促排卵藥，既往月經規律，右側殘角子宮病史，無多囊卵巢病史、無內分泌疾病病史。

體格檢查：體溫37.1℃，脈搏79次/分，呼吸20次/分，血壓96/51 mmHg，身高145 cm，體重43 kg，BMI 20.4 kg/m2。神志清楚，對答切題，痛苦面容，心肺查體無特殊，腹部膨隆，全腹肌稍緊張，左側腹部壓痛(+-)，無明顯反跳痛，左腰部無叩擊痛，腸鳴音減弱，0～1次/3分鐘。直腸指檢示未觸及異常腫塊，退指無血染。

專科檢查：宮高 23 cm，腹圍86 cm。胎心率正常，未捫及明顯宮縮，陰檢提示宮口未開，宮頸管未消退，無陰道流液。

輔助檢查：血常規：血紅蛋白：107.30 g/L、嗜中性粒細胞百分比：82.89%、PLT：332×109/L、白細胞計數：16.78×109/L 、肝腎功能、血清淀粉酶、血漿D-二聚體未見明顯異常；急診床邊B超提示：宮頸內口閉合，宮頸管長約3.6 cm；宮內妊娠，胎兒大小相當于26±周，單活胎。子宮右后方見一多囊狀回聲，大小約6.5 cm×5.4 cm，內見大小不等10個以上囊泡狀結構，見分隔，可見少許血流信號；子宮左后方見一囊狀回聲，大小約7.6 cm×5.9 cm，內見大小不等10個以上囊泡狀結構，見分隔，可見少許血流信號，見圖1。心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超未見異常。

注：A為急診床邊B超右側卵巢圖像； B為急診床邊B超左側卵巢圖像。

入院初步診斷：(1)盆腔囊腫性質待查(盆腔囊腫蒂扭轉？盆腔囊腫感染？)(2)孕1產0，宮內孕27+2周，單活胎，先兆流產(3)右側殘角子宮。

進一步完善相關檢查，心臟彩超、肝膽胰脾彩超、泌尿系彩超未見異常。綜合各科急會診意見考慮妊娠合并卵巢過度刺激綜合征，予以補充白蛋白、硫酸鎂抑制宮縮、地塞米松促胎肺成熟、補能等對癥支持治療，患者腹痛漸緩解，2周后病情平穩出院。

討論

卵巢過度刺激綜合征是控制性卵巢過度刺激最重要的醫源性并發癥[1]，其發病機制尚未完全明確[2]，多發于輔助生育技術超排卵后卵巢受到過度刺激而產生的醫源性疾病，卵巢的多個卵泡及黃體過度發育，分泌大量雌激素、腎素原或腎素樣活性物質，使毛細血管通透性增加，從而引起一系列臨床表現[3]。該病例中患者有子宮畸形的病史，自然受孕，且否認孕前使用促排卵藥，入院后完善相關檢查，考慮妊娠合并自發性卵巢過度刺激綜合征的可能性大。

自發性卵巢過度刺激綜合征 (spontaneous ovarian hyperstimulation syndrome，sOHSS) 是一種極其罕見的情況,文獻報道其發生率為0.2%～1.2%[4]。目前發病機制尚不清楚，可能與糖蛋白激素分泌過多，例如人絨毛膜促性腺激素 (hCG) 、促甲狀腺素 (TSH) 、卵泡生成素 (FSH) 和黃體生成素 (LH) 和/或FSH受體的突變有關[5]。sOHSS的基本病理生理表現為，過度刺激的卵巢釋放出多種血管活性介質和一些促炎性細胞因子，引起毛細血管通透性增加和腎素-血管緊張素系統的激活[6]，導致體液滲出，腹、胸水形成，血液濃縮,少尿及水電解質平衡失調等[7]。據趙慶紅[8]等人報道身材瘦小屬sOHSS的高危因素之一,李肖肖[5]等人也曾報道sOHSS的危險因素包括:年輕、低體質量、多囊卵巢綜合征、血清E2水平迅速上升以及既往發生sOHSS的婦女。

該孕婦特殊的病史是自早孕7周開始一直口服保胎藥多力姆(5 mg TID)。多力姆通用名為烯丙雌醇，是一種常見的保胎藥，其為單純的孕激素，無雌激素、雄激素活性。烯丙雌醇的生物學活性比孕酮強，能夠促進胎盤滋養層細胞的內分泌活性，從而促進內源性孕酮和HCG的分泌。多力姆還可增加催產素酶的濃度及活性，降低孕婦體內催產素的水平，使子宮平滑肌松弛，并且拮抗前列腺素對子宮產生的刺激作用，從而抑制宮縮，因此臨床用于先兆流產、先兆早產的治療。由于多力姆可促進內源性孕酮及HCG 的分泌，如體內產生過高的內源性HCG,也可以刺激卵巢黃素化形成囊腫。長期使用多力姆是否會引起卵巢過度刺激綜合征目前還未被報道。該病例中患者身材偏瘦小且孕期持續口服多力姆，余產檢過程無特殊，孕中期發生sOHSS不排除與其身材瘦小及孕期長期口服藥物有關。

自發性卵巢過度刺激綜合征的診斷標準[9-10]：(1)病史中無藥物誘發排卵史。(2)孕前或受孕周期內彩超提示雙側卵巢大小正常，自然受孕后雙側卵巢呈多囊性外凸 性增大。(3)參考Golan標準分類系統分期將OHSS 分為3度和5級[11]。①輕度：I級為腹脹、腹部不適，卵巢直徑增大到5～12 cm ; II級在I級基礎上并發惡心、嘔吐和(或)腹瀉，卵巢直徑增大到5～ 12 cm。②中度：III級為輕度OHSS及超聲顯示腹水證據。③重度：IV級為中度OHSS加臨床腹水證據和(或)胸腔積液或呼吸困難；V級為出現血容量改變，血液濃縮致血黏度增加，凝血異常，腎灌注減少、功能減退。

自發性卵巢過度刺激征的處理原則：急腹癥患者如腹痛劇烈無法緩解不排除卵巢囊腫破裂出血或蒂扭轉時，往往需急診手術探查。輕度患者無需過多特殊治療，多飲水、高蛋白飲食，避免劇烈活動；中、重度患者注意補充血容量、防止血液濃縮、預防感染及血栓形成[12]。當不能明確sOHSS是否合并卵巢蒂扭轉、出血或卵巢惡性腫瘤時，可行腹腔鏡探查術，是確診診斷及治療的有效手段[13]。該患者入院后經評估癥狀較輕，在密切觀察下支持治療后疼痛逐漸緩解，保守治療病情穩定后出院，并囑其定期復查B超，定期隨訪患者孕期病情穩定，孕37+周因羊水過少在外院行剖宮產終止妊娠。

自發性卵巢過度刺激綜合征據文獻報道多發生于妊娠早中期，尤其多發于孕8～14周的孕婦，病情多屬于輕中度，病程常有自限性。自然受孕并發sOHSS雖很罕見，但同樣會影響胚胎發育和胎兒成活率，嚴重者可危及生命[14]。通過此病例復習，婦產科醫生應對妊娠合并急腹癥者時需提高警惕，應詳細詢問病史，及時完善相關影像學檢查，對本科室不確定的疾病學會多學科合作，對未使用促排卵藥但雙側卵巢增大，多囊狀改變的孕婦也應考慮sOHSS的可能，做到早診斷，盡早進行對癥支持治療，避免過度治療，以期獲得良好的診療效果。