上海市普陀區2012—2016年戶籍人口糖尿病患者并發肺結核的情況及影響因素分析

王勝難 鄭亦慧 史琰琰 單靈鶯 劉 艷

（上海市普陀區疾病預防控制中心慢性傳染病預防控制科 上海 200333）

結核病是一種嚴重危害人類生命及健康的慢性呼吸道傳染病，糖尿病患者由于糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂，導致機體免疫功能低下，發生活動性結核的風險更高［1］，可達到非糖尿病患者的 3倍［2］。我國不僅是結核病高負擔國家之一，而且糖尿病患病率也在急劇升高，到2030年我國由糖尿病引起的結核病將占結核病患者總數的11.2%［3］。因此，糖尿病與結核病的共患問題將為我國公共衛生事業帶來嚴峻挑戰。WHO建議在結核高負擔國家，醫師應在糖尿病患者就診時進行結核病篩查，以早期發現結核病患者［4］。本研究對上海市普陀區2012—2016年管理的糖尿病患者肺結核發病情況進行分析，以期待探索糖尿病并發肺結核的防治策略。

資料和方法

數據來源收集2012—2016年上海市普陀區疾病控制信息管理平臺下的子系統——糖尿病信息管理系統（以下簡稱“管理系統”）中的糖尿病患者登記信息，以及2012年1月1日—2019年9月30日中國疾病預防控制信息系統中結核病管理信息系統模塊內結核病患者的病案登記信息。將糖尿病患者的基本信息、確診糖尿病后隨訪管理狀態與糖尿病相關危險因素情況，以及新登記結核病患者的病案登記信息分別導出。以糖尿病患者信息數據庫為基準，按照身份證號碼對糖尿病患者與肺結核數據庫內的肺結核發病情況進行匹配，并獲取后續診療及轉歸信息。采集糖尿病患者肺結核發病前的隨訪信息，分析結核病發病危險因素，對合并糖尿病的肺結核患者的病情轉歸進行分析。比較不同人群發病率時，以當年度全人群年齡構成為基準，對糖尿病患者年齡進行標化，計算糖尿病患者的肺結核發病率。由于1型糖尿病患者未納入管理系統，本研究中的數據均來源于2型糖尿病患者。

變量定義糖尿病信息管理系統中，糖尿病患者生活方式與服藥特征變量定義如下：（1）飲食控制。“完全按醫囑”指完全按照醫師指導進行飲食控制；“不控制飲食”指完全未按照醫師指導進行飲食控制；“不規律”指間斷性按照醫師指導進行飲食控制，但并不規律。（2）規律活動指一周中至少3次，每次至少10 min的鍛煉（休閑性身體活動）。（3）服用降糖藥物情況。“規律服藥”指完全按醫囑服藥；“不規律服藥”指未按醫囑服藥，頻次或數量不足；“不使用”指醫師開具處方后患者未服藥。

統計學處理使用SPSS 20.0軟件進行分析，連續性變量采用進行描述，組間差異的比較采用t檢驗；分類變量采用頻數、構成比進行描述，組間差異的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

戶籍人口與糖尿病人群的肺結核發病率比較糖尿病患者2012—2016年登記的年齡標化肺結核發病率（151.45/10萬～951.49/10萬）遠高于戶籍人口全人群的登記發病率（23.28/10萬～26.56/10萬），糖尿病患者較一般人群有更高的肺結核發病風險。

表1 2012-2016年戶籍人口與糖尿病人群的肺結核發病率Tab 1 Pulmonary TB incidence of registered population and diabetes patients during 2012 and 2016

不同特征糖尿病患者的結核病發病情況自2012年1月1日至2016年12月31日管理系統共納入管理30 983名2型糖尿病患者，剔除建卡時已確診肺結核的4人，隨訪對象共計30 979人，隨訪過程中共有101人確診肺結核。糖尿病患者從確診糖尿病到肺結核發病（結核病管理信息系統中結核病患者病案的“癥狀出現時間”），平均經過（88.17±80.12）個月，最長發病時間達到376個月，最短的僅為9天。肺結核發病組確診糖尿病時年齡為（56.93±12.77）歲，未發病組確診糖尿病時年齡為（60.64±11.25）歲，發病組確診糖尿病時年齡低于未發病組，差異有統計學意義。不同飲食狀況、不同運動習慣的患者肺結核發病率差異無統計學意義。而男性、BMI較低者、空腹血糖較高者以及不規律服用降血糖藥物的患者肺結核發病率相對較高，差異有統計學意義（表2）。

表2 不同特征糖尿病患者肺結核發病情況Tab 2 Incidence of pulmonary TB in type 2 diabetic patients with different characteristics［ or n（%）］

表2 不同特征糖尿病患者肺結核發病情況Tab 2 Incidence of pulmonary TB in type 2 diabetic patients with different characteristics［ or n（%）］

For continuous variables，the statistic is t value，and for classified variables，the statistic is χ2.

Without TB 60.64±11.25 24.39±3.16 7.31±1.57 With TB 56.93±12.77 22.89±3.25 7.67±1.94..000011＜00..000011 00..002277＜00..000011 t/χ2-3.30-4.76 2.20 29.33 14 311（99.5）16 567（99.8）74（0.5）27（0.2）P 00 0.310.856 1.730.188 25 309（99.7）2 216（99.7）3 353（99.6）83（0.3）6（0.3）12（0.4）13.22 12 066（99.7）18 812（99.6）33（0.3）68（0.4）00..000011 Characteristics Age（y）BMI（kg/m2）Fasting blood glucose Gender Male Female Diet control Well controled No control Irregular Regularexercise Yes No Diabetes medication Regular Irregular No medication 23 577（99.6）1 414（99.3）5 887（99.9）83（0.4）10（0.7）8（0.1）

糖尿病患者肺結核發病的危險因素采用Logistic回歸模型進行多因素分析，并獲得校正其他因素后的調整OR值。可知男性、確診糖尿病時年齡較低、BMI較低、不規律服用降糖藥物的糖尿病患者更容易患肺結核。確診糖尿病時年齡每增加1歲，肺結核發病風險降低2.7%（95%CI：0.955～0.991）；BMI每升高 1 kg/m2，肺結核發病風險降低14.8%（95%CI：0.791～0.919）；男性糖尿病患者結核病發病風險為女性糖尿病患者的2.89倍（95%CI：1.821～4.590），不規律服藥的糖尿病患者肺結核發病風險為完全遵醫囑服藥的糖尿病患者的2.283倍（95%CI：1.023～5.094）。空腹血糖、飲食及運動情況對糖尿病患者肺結核發病的影響無統計學意義（表3）。

表3 糖尿病患者肺結核發病的影響因素Tab 3 Risk factorsof pulmonary TB in type2 diabetic patients［ or n（%）］

表3 糖尿病患者肺結核發病的影響因素Tab 3 Risk factorsof pulmonary TB in type2 diabetic patients［ or n（%）］

Factor 95%CI Age（y）BMI（kg/m2）Fasting blood glucose Gender Male Female Diet control Well controled No control Irregular Regularexercise Yes No Diabetes medication Regular Irregular No medication Diabetic patients with TB 56.91±12.37 22.79±3.24 7.72±2.01 Adjust OR 0.973 0.852 1.085 0.955-0.991 0.791-0.919 0.979-1.203..000033＜00..000011 0.086＜00..000011 1 27（0.2）74（0.5）-2.8911.821-4.590＜00..000011 0.268-0.136-1.218 0.486-1.863 83（0.3）6（0.3）12（0.4）1 0.407 0.952 P 00 0.108 0.885 0.139 33（0.3）68（0.4）1-1.4030.896-2.1950.185 00..002244 83（0.4）10（0.7）8（0.1）1-2.283 0.542 1.023-5.094 0.259-1.134 00..004444 0.104

糖尿病合并肺結核患者的就診及轉歸情況101名糖尿病合并肺結核患者中，從出現結核病癥狀到就診平均需要（15.95±14.86）天，就診延誤時間最長的達到87天。與同期未合并糖尿病的肺結核患者相比，合并糖尿病的結核病患者涂片陽性率更高，差異有統計學意義。在胸片空洞情況、2個月后痰陰轉率以及患者轉歸方面，兩組差異無統計學意義（表4）。

討 論

本研究隨訪了上海市普陀區2012年1月1日—2016年12月31日納入管理的2型糖尿病患者共計30 979人，隨訪過程中共有101人確診肺結核。糖尿病患者的肺結核登記發病率遠高于一般人群，是肺結核發病的高危人群，需要重點關注。糖尿病患者的規范管理對于肺結核的防控至關重要。

分析糖尿病患者的肺結核發病風險可知，男性、BMI較低、確診糖尿病時年齡較低、不規律服用降血糖藥物的患者有更大風險，差異有統計學意義。因此，應加強對于綜合性醫院以及社區衛生服務中心糖尿病相關科室臨床醫務人員的培訓。文中糖尿病患者的肺結核發病日期采用結核病管理信息系統病案中“癥狀出現時間”，該信息由結核病定點醫院在患者初診時通過詢問現病史得到，與患者自感癥狀時間有關，可能出現患者對肺結核早期癥狀不了解而導致的回憶偏倚，使其從糖尿病確診到肺結核發病的時間被延長。在提高糖尿病患者服藥依從性的同時，應更加關注結核病的可疑癥狀，尤其是對于體重偏輕的男性患者，一旦在隨訪中發現咳嗽、咳痰等癥狀，應進行結核病檢查，做到強化初篩，早期診斷，及時治療。消瘦的患者更容易存在營養不良，體內更利于結核桿菌的生長繁殖，對此類糖尿病患者在管理方面應進一步強化膳食營養的健康宣教。確診糖尿病時的年齡每增加1歲，肺結核發病風險降低2.7%（95%CI：0.955～0.991），這提示我們可以將干預措施提前，通過低年齡段人群糖尿病健康知識宣教、危險因素識別、早期篩查等手段，及早對高危人群進行生活行為習慣干預，推遲甚至避免糖尿病發病，進而可降低肺結核的發病風險。

表4 肺結核患者合并及不合并糖尿病的病情及轉歸Tab 4 Prognosis of pulmonary TB patients complicated with and without type 2 diabetes ［n（%）］

由于高血糖有助于結核分枝桿菌生長、活性增強，阻止宿主對結核分枝桿菌的殺傷作用和修復能力，糖尿病患者的肺結核病情相對未患糖尿病的肺結核患者更重［5］。因此，合并糖尿病的肺結核患者血糖水平應作為結核病專科醫師重點關注的生化指標，糖尿病專科醫師也應將血糖控制作為重要的隨訪內容。本研究發現，合并糖尿病的肺結核患者痰涂片陽性率為50.5%，顯著高于未合并糖尿病的肺結核患者，表明合并糖尿病的肺結核患者有更高的傳播風險，在肺結核隨訪管理中應更加關注患者及其密切接觸者的個人防護與消毒。

綜上所述，建立并完善肺結核等慢性傳染病與糖尿病等慢性病的聯合管理與健康教育機制對于肺結核防制有重要意義。對于低年齡人群進行早期糖尿病風險排查，促進健康生活習慣的養成有助于降低肺結核的發病率。把肺結核篩查納入到糖尿病患者門診隨訪項目將有利于早期發現肺結核，對于具有特定危險因素的人群應加以關注。在糖尿病患者的規范管理中，有效的血糖控制不僅有利于合并肺結核患者達到良好的治療效果，而且對于降低患者肺結核發病率也有輔助作用。

作者貢獻聲明王勝難 論文構思，數據收集、整理和分析，論文撰寫和修訂。鄭亦慧 研究設計，數據解釋。史琰琰 數據統計和分析，論文修訂。單靈鶯 數據收集和保存，文獻調研。劉艷 研究設計，數據收集，論文修訂。

利益沖突聲明所有作者均聲明不存在利益沖突。