右美托咪定對肺癌根治術老年患者的肺臟保護作用及對炎癥和應激反應的影響

薛 源 張立群 梁 超

肺癌是臨床上最常見的惡性腫瘤之一，其中80%屬于非小細胞肺癌，常采取手術方式治療[1-2]，但患者術后可出現不同程度的疼痛，嚴重情況下可引發肺部感染、肺不張等并發癥[3]。因此為確保手術麻醉質量對患者肺功能有保護作用，降低炎癥反應和應激反應，則要求術前制定麻醉方案時合理選擇麻醉方式和麻醉藥物。研究表明[4]，將右美托咪定用于老年患者肺癌根治術麻醉中，對其肺功能有保護作用，可緩解其炎癥、應激反應。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，其主要通過機體中樞及外周雙重機制對心血管系統進行作用，可發揮理想抗焦慮、鎮痛、鎮靜的效果[5]。右美托咪定可減輕因手術創傷引發的應激反應，不會對機體血流動力學指標造成較大影響，可提高血流動力學的穩定性，為臨床全麻或局麻的常用輔助藥物[6]。研究表明[7]，在麻醉誘導前給予患者右美托咪定，對穩定患者的血流動力學指標有明顯的促進作用。此外，后續進一步的研究表明，當右美托咪定劑量小于0.20 μg/kg時，其血壓促進作用不足以抑制氣管插管引起的應激反應，而超過1.0 μg/kg則會導致患者血壓短暫升高[8]。本研究旨在探討右美托咪定對肺癌根治術老年患者的肺臟保護作用及對炎癥和應激反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2016年4月至2018年12月期間收治的肺癌根治術老年患者60例的臨床資料，按其麻醉方式差異分為對照組與觀察組，每組30例。入選標準：①患者均接受影像學檢查，滿足《 中華醫學會肺癌臨床診療指南(2018版)》[2]中肺癌疾病判定標準；②均滿足肺癌根治術手術指征；③患者與其家屬均簽字同意此次治療方式。排除標準：①術前肺功能、腦功能異常者；②入院時間<72 h者；③肝腎、心功能異常者；④對本研究藥物禁忌者；⑤精神障礙者；⑥合并哮喘病史、肺部感染、呼吸道疾病者；⑦中途脫落研究者。對照組患者年齡40～68歲，平均年齡(56.3±1.1)歲，女性12例、男性18例，病程時間1.2～6個月，平均為(3.2±0.4)個月；觀察組患者年齡40～69歲，平均年齡(56.8±1.2)歲，女性13例、男性17例，病程時間1.3～6個月，平均為(3.5±0.3)個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

常規檢測患者體征指標，包含腦電意識、指動脈血氧飽和度、血壓、心電圖等，建立肘靜脈通路，輸注平衡鹽液，輸注速度為每小時8～10 ml，常規導尿。所有患者均接受靜脈全麻誘導，靜脈注射0.05 mg/kg咪達唑侖、0.4 μg/kg舒芬太尼、2 mg/kg丙泊酚、0.6 mg/kg羅庫溴銨。觀察組在誘導基礎上，再輸注1 μg/kg右美托咪定，持續10 min后，再以每小時0.5 μg/kg的速度輸注到術前30 min則可；對照組則在誘導基礎上以同等速度、同等量輸注生理鹽水。輸注中，液體注入速度可按照患者體征指標、尿量、出血量等進行調整。完成誘導后，做氣管插管機械通氣，每分鐘氧流量2 l、潮氣頻率12～15次、潮氣量為8 ml/kg，每小時持續泵入0.3 μg/kg瑞芬太尼、4 mg/kg丙泊酚、0.5 mg/kg苯磺酸阿曲庫銨。麻醉蘇醒方式：術前30 min時，靜脈注射10 mg阿扎司瓊、1.5 μg/kg芬太尼注射液。

1.3 觀察指標

炎癥反應：術前(t0)、麻醉后(t1)、術畢時(t2)抽取其靜脈血液5 ml，以3 000 r/min離心處理后，分離血清，放置在-20 ℃環境下保存，用酶聯免疫分析儀測定其炎癥反應指標，包含腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-10(IL-10)、白介素-1β(IL-1β)。

肺臟組織：術前(t0)、麻醉后(t1)、術畢時(t3)時取小塊健康肺組織，用酶聯免疫分析法測定其黃嘌呤氧化酶(XOD)、髓過氧化物酶(MPO)、勻漿上清液丙二醛(MDA)。

應激反應：術前(t0)、麻醉后(t1)、術畢時(t3)抽取其靜脈血液5 ml，離心處理后(3 000 r/min)，分離血清，放置在-20 ℃環境下保存，用酶聯免疫分析儀測定應激指標，包含腎上腺素、血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)、醛固酮(ALD)和皮質醇(CORT)。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 炎癥反應

t0時，2組炎癥反應指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；t1時、t2時，觀察組TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組炎癥反應比較

2.2 XOD、MPO、MDA指標

t0時，2組XOD、MPO、MDA指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t2時，觀察組XOD、MPO、MDA水平均低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組XOD、MPO、MDA指標比較

2.3 應激反應

t0時，2組應激反應指標比較，差異無統計學意義(P>0.05)；t1、t2時，觀察組腎上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組應激反應指標比較

3 討論

肺癌手術的原則是將腫瘤病癥最大限度地清除，并完成肺門縱隔淋巴結清掃[9]。采取新近開發的胸腔鏡下肺癌根治術相比傳統開胸手術能有效減少手術創傷，術中出血量相對較少，但肋間穿刺入路等胸腔操作同樣會給患者帶來嚴重的應激反應，嚴重的應激反應會導致神經內分泌途徑降低細胞因子分泌和降低細胞的免疫功能，對機體的平衡狀態帶來影響，不利于術后恢復[10]。術后急性疼痛機制可對機體代償能力進行限制，對預后造成影響，因此，改善手術疼痛程度對改善預后、減少肺部并發癥有重要意義[11]。研究表明，劇烈的疼痛會導致下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸功能亢進，更多地釋放出糖皮質激素與炎性細胞因子，對中樞神經系統與大腦海馬區產生作用，導致患者出現精神紊亂與認知障礙[12]。目前，肺癌根治術存在較大創傷性，且大部分患者均為老年人，多合并基礎疾病，各器官功能大多有衰竭現象，加之機體應激反應、術中麻醉用藥等影響，影響疾病預后。有研究表明[13]，肺癌根治術患者術后最易出現功能不全的位置則為肺臟部位，因此，合理選擇麻醉藥物，對緩解機體應激反應、炎癥反應，保護肺臟部位具有重要意義。研究表明[14]，右美托咪定可降低老年肺癌根治術患者的應激反應、炎癥反應，保護患者肺臟部位。另外，右美托咪定安全性較高，可在不增加不良反應的情況下增強局麻藥鎮痛效果，其高選擇性可促使在高劑量下發揮鎮靜、鎮痛效應，基本不會引發心血管等不良反應[15]。右美托咪定與阿片類鎮痛藥物相比，其優點主要在于右美托咪定對機體呼吸影響較小，基本不會產生呼吸抑制等現象。研究表明，右美托咪定會在給藥后迅速出現對外周血管平滑肌的刺激作用，引起血壓升高[16]。當一定劑量的右美托咪定輸注后，可緩和舒芬太尼等藥物引起的低血壓，從而利于手術的實施[17]。機制研究方面，右美托咪定藥物可降低毒素誘導休克大鼠機體中炎癥反應，對炎性細胞和介質釋放產生抑制作用，降低IL-6、TNF-α指標水平，此機制與抑制機體氧化應激反應和炎性因子釋放有關[18]。基于上述理論依據，本研究探討了患者TNF-α、IL-10、IL-1β等炎性指標的變化，觀察組t1、t2時TNF-α、IL-10、IL-1β水平均低于對照組，提示右美托咪定在發揮鎮靜作用的同時，具有較好的抗炎，肺功能保護作用。

研究表明，氧化應激反應為術中器官損傷的主要因素之一。本研究結果顯示，右美托咪定可減緩麻醉及手術過程肺組織內XOD、MPO、MDA水平的增高，發揮抗氧化應激的作用。MDA會交聯聚和生命大分子，如核酸、蛋白質等，具有細胞毒性作用。MPO屬于血紅素蛋白酶，可吞噬和殺滅細胞中微生物，MPO進入到細胞外后，破壞腫瘤細胞等靶物質，對炎性介質也有明顯抑制作用[19]。XOD對醛、黃嘌呤、次黃嘌呤有氧化作用，在催化底物的過程中，能夠產生大量的氧自由基，導致組織的氧化損傷[20]。因此，XOD、MPO、MDA水平的升高可能是在全麻過程中引發肺損傷的原因之一，而在老年肺癌根治術中使用右美托咪定藥物進行麻醉，會減緩XOD、MPO、MDA的濃度升高，發揮肺臟保護的作用。

本研究觀察組腎上腺素、AngⅡ、ALD、CORT水平均低于對照組，且與術前比較指標更為穩定，提示右美托咪定藥物可降低機體應激反應，適當應激反應可提升抵抗力，并對機體有保護作用。此外，右美托咪定藥物還具備腦保護功效，但各報道目前對此藥物發揮腦保護機制的作用的觀點存在差異。有研究表明[21]，右美托咪定藥物對星形膠質細胞代謝谷氨酸鹽有促進作用，進而降低神經毒性，發揮腦保護作用。本研究因樣本量較少等因素局限，未深入探討右美托咪定藥物對老年肺癌根治術患者腦保護機制。

綜上所述，右美托咪定用于老年肺癌根治術中，對患者肺功能有保護作用，可降低應激反應、炎癥反應，對術后恢復有利。